Gli studi per la nostra revisione qualitativa sono stati selezionati dai database PubMed e PsychInfo utilizzando le parole chiave “Migraine”, “Headache”, “Cognition”, “Cognitive Functions” e “Cognitive Impairment” e le sezioni di riferimento di questi studi hanno fornito ulteriori studi che hanno valutato le funzioni cognitive sui pazienti emicranici. Questa ricerca è stata effettuata per stabilire i risultati della valutazione neuropsicologica per il monitoraggio delle funzioni cognitive nei pazienti emicranici. Gli studi sono stati inclusi 1) se hanno utilizzato valutazioni neuropsicologiche e cognitive convalidate. Gli studi sono stati esclusi 1) se includevano pazienti con altri disturbi neurologici oltre all’emicrania, 2) se l’emicrania non era differenziata da altre cefalee primarie, 3) se non avevano un gruppo di controllo e 3) se non erano pubblicati in inglese. Inoltre, gli studi di neuroimaging, neurofisiologici e farmacologici sono stati rivisti.
Nessuno studio controllato randomizzato è stato trovato in letteratura per quanto riguarda le funzioni cognitive nell’emicrania. Nella letteratura sono stati trovati studi di controllo dei casi, studi di coorte prospettici basati sulla popolazione e serie di casi e gli studi di controllo dei casi e gli studi di coorte prospettici basati sulla popolazione sono stati inclusi nella revisione.
Panoramica degli studi clinici sulla disfunzione cognitiva nell’emicrania
Concordando con i reclami soggettivi, tutti gli studi oggettivi delle prestazioni cognitive negli emicranici mostrano costantemente vari gradi di compromissione durante un attacco. Anche se gli studi interictali mostrano risultati contrastanti, la maggior parte degli studi clinici hanno riportato peggiori prestazioni cognitive interictali negli emicranici rispetto ai controlli sani. Gli studi basati sulla clinica, hanno valutato le funzioni cognitive nell’emicrania avevano piccole dimensioni del campione e arruolato pazienti con una maggiore frequenza di attacchi e una maggiore intensità di mal di testa rispetto ai pazienti emicranici nella popolazione generale. Inoltre i pazienti dalle cliniche di solito hanno condizioni di accompagnamento più gravi come l’ansia e la depressione. Le misure di gravità della malattia come la durata della malattia, la frequenza e la durata degli attacchi di mal di testa e l’intensità del dolore possono essere un fattore di deterioramento cognitivo nei pazienti emicranici. Infatti, Huang et al. hanno dimostrato che l’aumento della frequenza e la maggiore durata degli attacchi di emicrania sono correlati a una peggiore funzione cognitiva. Ci sono limitati studi clinici che non hanno trovato alcuna differenza tra i pazienti con emicrania durante il periodo interictale e controlli sani per quanto riguarda le funzioni cognitive. In uno studio clinico basato sulla risonanza magnetica funzionale (fMRI), 14 pazienti con emicrania senza aura e 14 con emicrania con aura e 14 controlli sani sono stati sottoposti a uno stato di riposo con esame fMRI ad alto campo e valutazione cognitiva con una batteria di test neuropsicologici standardizzati. Anche se non sono state trovate anomalie nella valutazione neuropsicologica dei pazienti con emicrania, un’alterazione della connettività funzionale sono stati mostrati in pazienti con emicrania con aura rispetto ai pazienti con emicrania senza aura e controlli sani. In un altro studio basato sulla clinica, il tempo di risposta in priming parola, ricerca di orientamento e compiti di discriminazione temporale erano comparabili tra 12 emicrania con aura, 12 emicrania senza aura e 12 controlli. In quest’ultimo studio, alcuni pazienti erano sotto profilassi dell’emicrania e la frequenza del mal di testa dei pazienti con emicrania era più bassa rispetto ad altri studi clinici.
Gli studi basati sulla popolazione hanno il vantaggio di grandi dimensioni e generalizzabilità. La maggior parte degli studi basati sulla popolazione non ha riportato alcuna differenza tra i pazienti con emicrania e i soggetti senza mal di testa. In un cross-sectional, studio basato sulla popolazione eseguita in 99 emicranici e 1768 persone senza emicrania, i pazienti con emicrania non hanno mostrato prestazioni cognitive significativamente inferiori . Tuttavia, in questo studio la diagnosi di emicrania era basata sull’autodichiarazione. In un altro cross-sectional, studio basato sulla popolazione eseguita in 1393 gemelli, 536 con emicrania diagnosticata nei reparti di neurologia (347 emicrania senza aura e 157 emicrania con aura), i punteggi cognitivi medi sulla fluidità, digit span, richiamo ritardato di parole, e test di sostituzione cifra simbolo erano comparabili tra i pazienti con emicrania o uno dei sottotipi di emicrania e non-migraineurs . Infatti, uno studio basato sulla popolazione di emicranici di mezza età e anziani ha mostrato una cognizione ancora migliore rispetto ai non emicranici secondo il Mini Mental State Examination e la cognizione globale valutata da un fattore cognitivo generale. In questo studio, le capacità cognitive dei pazienti con emicrania con aura e quelli con una storia passata di emicrania erano nettamente migliori rispetto ai pazienti con emicrania senza aura e quelli con attacchi in corso. Anche se lo studio aveva dei punti di forza come l’essere basato sulla popolazione, un gran numero di partecipanti e una valutazione cognitiva dettagliata, aveva anche dei limiti come l’età più avanzata e la natura retrospettiva della diagnosi di emicrania. Lo stato cognitivo relativamente migliore potrebbe essere legato non all’emicrania in sé, ma ad altri fattori confondenti come i cambiamenti dello stile di vita (ad esempio, meno assunzione di alcol, evitando fattori scatenanti come la disidratazione, il digiuno, la mancanza di sonno e il fumo) e i farmaci utilizzati. Infatti, l’età, l’assunzione di alcol, il fumo, la presenza di diabete di tipo 2 e la pressione diastolica erano più bassi, mentre l’uso di antipertensivi e il rapporto femmine/maschi erano più alti nei gruppi di emicrania certa e probabile in questo studio. In contrasto con gli studi di cui sopra, ci sono due studi basati sulla popolazione che hanno trovato compromissione delle funzioni cognitive nei pazienti con emicrania. Nel primo con 61 pazienti con emicrania, 50 pazienti non emicranici e 367 controlli senza mal di testa, i malati di emicrania hanno eseguito peggio in un compito di attenzione sostenuta e velocità di elaborazione, che sono legati all’attivazione e l’integrità della corteccia prefrontale, ma non nei compiti di fluidità verbale, memoria di lavoro (digit span indietro), il controllo inibitorio (test di Stroop), o misure di apprendimento verbale e visivo e ricordare. L’altro ha rivelato prestazioni significativamente più poveri in Trail Making Test versione B in pazienti con emicrania, suggerendo una compromissione delle funzioni esecutive, la velocità di elaborazione e di attenzione.
Il disegno dello studio longitudinale ha il vantaggio di mostrare l’associazione tra emicrania e declino cognitivo nel tempo. Studi longitudinali che valutano la funzione cognitiva nell’emicrania hanno usato campioni basati sulla popolazione. Studi longitudinali non hanno fornito alcuna prova per il declino cognitivo nel tempo in pazienti con emicrania. Nella maggior parte degli studi, l’emicrania è stata diagnosticata utilizzando un questionario basato sulla Classificazione internazionale dei disturbi del mal di testa-I (ICHD-I) o ICHD-II , o sulla base di auto-rapporti dei pazienti . I partecipanti sono stati valutati almeno un’altra volta dopo la valutazione di base e il follow-up medio variava da 3,4 a 23 anni. Questi studi hanno dimostrato che i pazienti che sperimentano l’emicrania con aura o emicrania senza aura non erano a maggior rischio di declino cognitivo, e in alcuni test cognitivi i pazienti con emicrania hanno mostrato meno declino nel tempo. Per esempio, nel test di Wechsler nell’Epidemiology of Vascular Aging Study (EVA), e nei test di richiamo immediato e ritardato nello studio Baltimore Epidemiologic Catchment Area, gli emicranici hanno sperimentato un declino più lento nel tempo di quelli senza emicrania. Tuttavia, in questi quattro studi longitudinali basati sulla popolazione, l’obiettivo principale non era quello di confrontare le funzioni cognitive tra emicranici e controlli senza mal di testa e confronti sono stati fatti come parte di studi più grandi. Nel Maastricht Aging Study, l’obiettivo era quello di definire i determinanti dell’invecchiamento cognitivo in cui l’emicrania era una delle condizioni mediche riportate dai pazienti. Lo studio EVA era uno studio longitudinale dell’invecchiamento vascolare e cognitivo in una coorte basata sulla popolazione, l’emicrania è stata valutata nella terza ondata dello studio e le valutazioni cognitive della terza ondata sono state usate come misure di base. Lo studio Baltimore Epidemiologic Catchment Area era in realtà uno studio longitudinale basato sulla popolazione che mirava principalmente a valutare la prevalenza e l’incidenza dei disturbi mentali del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) in cinque regioni degli Stati Uniti. I dati della terza e della quarta ondata dello studio Baltimore Epidemiologic Catchment Area sono stati riportati separatamente, poiché l’intervista per la diagnosi di emicrania ha avuto luogo nella terza ondata. Il Women’s Health Study era uno studio clinico randomizzato e controllato con placebo che indagava il ruolo dell’aspirina a basso dosaggio e della vitamina E nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e del cancro. Rist e colleghi hanno pubblicato i dati della sottocoorte cognitiva del Women’s Health Study e hanno incluso soggetti che hanno fornito informazioni sul loro stato di emicrania e hanno partecipato a test cognitivi durante il follow-up.
In un altro studio longitudinale, la salute e il comportamento degli individui nati a Dunedin, Nuova Zelanda tra il 1 aprile 1972 e il 31 marzo 1973 sono stati indagati e le valutazioni cognitive, neuropsicologiche e mediche sono state fatte alle età 3, 5, 7,9, 11, 13, 15, 18, 21 e 26. All’età di 26 anni, gli individui sono stati valutati per l’emicrania e retrospettivamente 114 pazienti con emicrania, 109 pazienti con cefalea di tipo tensivo (TTH) e 739 controlli senza mal di testa sono stati confrontati per le prestazioni nei test cognitivi e neuropsicologici. I pazienti con emicrania avevano compromesso la capacità verbale (in particolare la ricezione del linguaggio) alle età 3, 7, 9, 11, e 13, prima dello sviluppo di attacchi di cefalea, rispetto ai controlli senza cefalea o soggetti con cefalea di tipo tensivo, ma nessun declino con l’età è stato osservato, suggerendo che l’emicrania non ha causato compromissione verbale stesso ma avevano un fattore di rischio condiviso . Anche se gli studi longitudinali non forniscono prove convincenti che la funzione cognitiva peggiora nel tempo nei pazienti con emicrania, i partecipanti alla maggior parte degli studi longitudinali erano più anziani di quelli in studi trasversali e basati sulla clinica , e sia attivi (< 1 anno dall’ultimo attacco) e pazienti con emicrania non attivi sono stati inclusi (> 1 anno dall’ultimo attacco), come potenziali confondenti. Gli studi che valutano le funzioni cognitive nei pazienti con emicrania categorizzati secondo i gruppi di età sono riassunti nelle tabelle 1, 2, 3.
Medicinali profilattici per l’emicrania (es.topiramato) o le comorbidità prevalenti (ad esempio depressione e ansia) possono anche contribuire, ma non solo, al deterioramento cognitivo nei pazienti emicranici. Per esempio, i pazienti naive con emicrania senza aura hanno dimostrato di avere punteggi significativamente più bassi sulla scala totale Montreal Cognitive Assessment in 4 dei 6 sottodomini cognitivi (funzione esecutiva, attenzione, memoria visuospaziale e memoria verbale) rispetto ai controlli sani con profili psicologici simili. Purtroppo, pochi studi hanno esaminato direttamente l’impatto delle comorbidità psichiatriche e dei farmaci sulla funzione cognitiva nei pazienti emicranici. Gaist et al. hanno aggiustato la differenza nei punteggi cognitivi tra pazienti emicranici e controlli per l’effetto della depressione e meno marcata differenza è stata trovata. I dati della terza e quarta ondata dello studio Baltimore Epidemiologic Catchment Area hanno rivelato che la depressione non ha avuto alcun impatto sulla funzione cognitiva nei pazienti con emicrania, e nello studio EVA regolare i risultati dei test cognitivi per la depressione non ha avuto alcun impatto sui risultati. In un altro studio, nessuna differenza nella funzione esecutiva è stata trovata tra emicranici con disturbi psichiatrici (depressione e disturbo ossessivo compulsivo) e controlli. Infine, gli studi sugli effetti dei farmaci preventivi e il trattamento degli attacchi acuti sulla funzione cognitiva in emicrania non hanno trovato un impatto significativo sulla funzione cognitiva.
Perché l’aura emicranica è causata dalla depressione di diffusione corticale, un’intensa onda di depolarizzazione neuronale e gliale che è nota per interrompere la funzione corticale e causare una disfunzione cerebrovascolare duratura, e perché l’aura è un fattore di rischio per le lesioni della sostanza bianca e gli eventi cerebrovascolari, vale la pena ricordare che un piccolo numero di studi con metodologie eterogenee hanno studiato la funzione cognitiva in emicranici con o senza aura. I risultati di questi studi sono stati misti e non conclusivi. Anche se gli emicranici con aura sembrava di avere più importante deterioramento cognitivo in particolare con i compiti di valutazione attenzione sostenuta e velocità di elaborazione, e ha mostrato anomia e prosopagnosia, altri studi non hanno trovato alcuna differenza nelle prestazioni cognitive tra emicranici con o senza aura, e come detto sopra, alcuni hanno anche mostrato migliore cognizione in emicrania con aura.
Insieme, i risultati discrepanti tra gli studi sulla funzione cognitiva nell’emicrania possono essere attribuiti a 1) valutazione ictale contro interictale, 2) clinica contro il reclutamento basato sulla popolazione (ad esempio dimensioni del campione, accuratezza diagnostica, gravità della malattia), 3) disegno trasversale rispetto a quello longitudinale, 4) differenze nelle caratteristiche cliniche (ad esempio, età, aura, intensità del dolore, frequenza e durata degli attacchi), 5) trattamenti preventivi dell’emicrania, e 6) comorbidità (ad esempio, fattori di rischio vascolare, disturbi affettivi).
Domini cognitivi disfunzionali nell’emicrania
Il deterioramento cognitivo in studi trasversali e clinici ha mostrato che l’emicrania ha colpito in particolare alcuni domini cognitivi, come la velocità di elaborazione, l’attenzione, la memoria, le abilità verbali e la funzione esecutiva (ad esempio la memoria di lavoro, l’attenzione divisa/inibizione, il set-shifting e la pianificazione). L’emicrania ha avuto un effetto da moderato a marcato sulla velocità di elaborazione e sulla velocità di scansione visuo-motoria, mentre l’attenzione di base e la memoria verbale ritardata sono state lievemente colpite, e i compiti più complessi di velocità di elaborazione psicomotoria non sono stati significativamente colpiti. Alcuni studi hanno osservato una compromissione da lieve a moderata della memoria non verbale (ad esempio, test di richiamo immediato delle figure), mentre altri non hanno riscontrato alcun effetto o prestazioni migliori negli emicranici. Le abilità verbali (comprensione uditiva, lettura, screening dell’afasia, ragionamento verbale, vocabolario, individuazione dei fonemi) erano leggermente compromesse. In termini di funzione esecutiva, l’emicrania ha avuto un effetto da moderato a marcato sull’attenzione sostenuta e sulla memoria di lavoro. C’era una leggera disfunzione nel dominio dell’inibizione nei pazienti emicranici. Nei domini della flessibilità mentale e del set shifting, diversi studi hanno riportato che i pazienti con emicrania mostravano una compromissione moderata o marcata. Uno studio che includeva il problem solving e il processo decisionale ha anche trovato una marcata compromissione in questi domini nei pazienti con emicrania.
Studi di neuroimmagine, neurofisiologici e farmacologici
Il coinvolgimento predominante della velocità di elaborazione, dell’attenzione sostenuta e della memoria suggerisce una disfunzione corticale prefrontale e temporale durante gli attacchi, supportata anche da studi di imaging funzionale. Uno studio tomografico ad emissione di positroni ha mostrato l’attivazione della corteccia prefrontale e del lobo temporale durante gli attacchi di emicrania, e uno studio fMRI ha rivelato un’attivazione significativamente maggiore nel lobo temporale mediale. In quest’ultimo studio, lobo temporale ha mostrato una maggiore connettività funzionale con diverse regioni del cervello in emicranici rispetto ai controlli in risposta al calore doloroso, e l’attivazione fMRI nel lobo temporale è stata esacerbata durante gli attacchi di emicrania.
L’organizzazione funzionale delle reti cerebrali associate al dolore e processi cognitivi possono essere alterati in emicrania. De Tommaso et al. hanno dimostrato che i pazienti con emicrania episodica o cronica hanno deficit nella soppressione cognitiva compito-correlato di ampiezze potenziali evocati laser durante il dolore acuto. studi fMRI rivelano smussato cognitivo-relativa attività neurale nei pazienti con emicrania. Mentre i soggetti sani hanno una forte task-related disattivazione nella corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, dorsale anteriore midcingulate corteccia, e cervelletto che è diminuito con il dolore acuto, emicranici mostrano smussato task-related disattivazione con nessun cambiamento in risposta al dolore acuto. Questi cambiamenti non sono stati associati con la catastrofizzazione del dolore o l’intensità del dolore.
In uno studio fMRI, emicrania senza aura pazienti hanno mostrato connettività intrinseca aberrante all’interno della rete bilaterale esecutivo centrale (CEN) e la rete di salienza (SN), e una maggiore connettività tra la rete di modalità predefinita (DMN) e CEN destra (rCEN) e l’insula. Inoltre, una maggiore connettività tra la DMN e rCEN e l’insula correlato con la durata dell’emicrania. Sia il DMN e CEN sono legati alla cognizione. CEN è associato a processi cognitivi di ordine superiore, memoria di lavoro e attenzione. DMN è coinvolto in specifici domini cognitivi come la cognizione sociale, la memoria semantica ed episodica e la pianificazione futura. Un possibile meccanismo neurobiologico alla base dei deficit cognitivi nell’emicrania potrebbe essere la riorganizzazione legata al dolore delle reti di connettività intrinseca. In un altro studio fMRI, l’associazione tra funzioni cognitive e connettività funzionale cerebrale (FC) in emicrania senza aura, emicrania con aura pazienti e controlli sani durante il periodo interictale è stato studiato. Una batteria di test neuropsicologici è stata utilizzata per valutare le funzioni cognitive e nessuna differenza significativa è stata trovata tra i tre gruppi. Tuttavia, l’emicrania con aura pazienti hanno mostrato alterata connettività funzionale rispetto ai pazienti con emicrania senza aura e controlli sani. Un aumento della connettività nel giro angolare sinistro, giro sopramarginale sinistro, giro precentrale destro, giro postcentrale destro, corteccia insulare destra è stato osservato nei pazienti con emicrania con aura rispetto ai pazienti con emicrania senza aura.
I potenziali correlati agli eventi registrati da elettroencefalografia o magnetoencefalografia sono stati utilizzati per valutare l’elaborazione cognitiva. L’elettroencefalogramma P3 (terza onda positiva intorno ai 300 millisecondi), e la sua controparte magnetoencefalografica (P3m), hanno dimostrato di essere correlati all’attenzione, all’elaborazione delle informazioni e alla funzione esecutiva. La latenza della P3 riflette la lunghezza del tempo di elaborazione dello stimolo e i cambiamenti di ampiezza della P3 riflettono l’attività neurale legata alla cognizione. L’ampiezza P3 dipende dalla quantità di attenzione data allo stimolo, dalla memoria di lavoro e dalla complessità del compito. I pazienti con emicrania hanno latenze P3 prolungate che indicano un tempo di elaborazione cognitiva prolungato. Alcuni degli studi precedenti hanno rivelato una diminuzione delle ampiezze P3 nei pazienti con emicrania senza un cambiamento significativo nelle latenze P3, mentre altri hanno mostrato un allungamento significativo delle latenze P3 con ampiezze P3 ridotte.
La discriminazione temporale somatosensoriale (STD) misura la soglia temporale per percepire due stimoli somatosensoriali separati come chiaramente distinti. La STD permette al cervello di elaborare le informazioni per selezionare l’entrata precisa di ogni stimolo esterno che è cruciale per la sopravvivenza e per generare reazioni adeguate. Valori prolungati della soglia STD (STDT) sono stati riportati in disturbi neurodegenerativi come il morbo di Parkinson, l’atrofia del sistema multiplo e l’atrofia cerebellare. Nei pazienti con emicrania episodica i valori STDT sono transitoriamente ma marcatamente aumentati durante gli attacchi di emicrania (3 volte superiore a quello interictale) indicando una compromissione dell’elaborazione cognitiva superiore degli stimoli somatosensoriali. In contrasto con i pazienti con emicrania episodica in cui STDT interictale erano normali, STD prolungamento è stato rilevato su entrambi i giorni di mal di testa e intervalli di mal di testa liberi di pazienti con emicrania cronica. Pertanto persistente elevazione dei valori STDT sopra 100 ms in emicrania cronica potrebbe indicare problemi cognitivi incessanti associati con CM. Quest’ultimo è stato anche supportato da studi neuropsicologici clinici che hanno rivelato il deterioramento cognitivo nei pazienti CM. In sintesi, l’elaborazione di due stimoli somatosensoriali discreti è rimasto interrotto nel cervello emicrania cronica per tutta la cefalea e mal di testa giorni liberi, mostrando compromissione persistente in elaborazione cognitiva sensoriale.
Inibizione afferente breve latenza (SAI) è la modulazione della risposta motoria da uno stimolo sensoriale ed è noto per essere associato con integrazione sensorimotoria, funzioni cognitive e sistema colinergico. Nel paradigma SAI, una precedente stimolazione elettrica di un nervo periferico (stimolo afferente condizionante) sopprime transitoriamente la stimolazione magnetica transcranica (TMS) – output motore indotto. L’inibizione della risposta motoria si verifica se l’intervallo interstimolo tra la stimolazione elettrica e TMS è 19-50 millisecondi. Nei disturbi cognitivi come la demenza di Alzheimer, il decadimento cognitivo lieve e la malattia di Parkinson con demenza, SAI è dimostrato di essere ridotto e rivastigmin, un farmaco colinergico, aumenta SAI. Recentemente è stato riportato che la SAI è ridotta durante un attacco di emicrania ed è normale interictalmente ed è probabilmente associata a disturbi cognitivi durante un attacco di emicrania.
Donepezil, un inibitore dell’acetilcolinesterasi è stato in grado di indurre l’antinocicezione nei topi in modo dose dipendente. L’antinocicezione indotta da Donepezil si è dimostrata dipendente dall’attivazione colinergica, poiché è stata inibita da un antagonista muscarinico non selettivo, la scopolamina. In uno studio clinico farmacologico in aperto, il donepezil è risultato efficace nella profilassi dell’emicrania sia in pazienti con emicrania episodica che cronica. Sembra esserci una disfunzione colinergica nell’emicrania e poiché l’attività colinergica della corteccia è legata alle funzioni cognitive, la disfunzione colinergica può essere legata ai sintomi cognitivi durante un attacco di emicrania.
In due piccoli studi in aperto, le funzioni cognitive sono state valutate durante il periodo interictale, l’emicrania non trattata e dopo un farmaco anti-micrania, sumatriptan somministrazione. Il deterioramento cognitivo è stato osservato durante l’attacco di emicrania rispetto al periodo interictale e le funzioni cognitive hanno dimostrato di essere ripristinate dopo la somministrazione di sumatriptan (6 mg iniezione sottocutanea o 20 mg spray nasale).
Altri disturbi primari di mal di testa
La cefalea a grappolo colpisce principalmente gli uomini e ha solo un decimo dell’incidenza dell’emicrania, ma causa disabilità paragonabile all’emicrania. Ci sono pochi studi sulle prestazioni cognitive nella cefalea a grappolo. Anche se i pazienti mostrano un declino cognitivo reversibile durante gli attacchi a grappolo, le loro prestazioni cognitive sono state rilevate come normali tra gli attacchi.
Nella TTH, la cefalea acuta è stata associata ad una funzione cognitiva reversibilmente compromessa. In uno studio longitudinale di coorte di nascita, la cefalea infantile era legata a prestazioni peggiori su misure cognitive come il QI verbale e di performance, il linguaggio ricettivo e la lettura, mentre le prestazioni cognitive degli adulti con TTH erano simili ai controlli senza cefalea o alle persone che soffrono di tinnito senza cefalea. Il TTH, noto come il più comune disturbo della cefalea, è spesso mal diagnosticato in pazienti con probabile emicrania, ed emicrania cronica, con una conseguente prevalenza molto variabile di TTH tra 5,1-78%. E ‘probabile che la maggior parte degli studi TTH non sono condotti su pazienti TTH puro e che può essere almeno parzialmente responsabile per i problemi cognitivi rilevati in studi TTH. Infatti, il test STD era intatto durante gli attacchi di mal di testa nei pazienti TTH puri, mentre STDTs erano significativamente elevati in attacchi di emicrania. STD differenzia la patologia centrale dell’emicrania da TTH e, STDTs normale in TTH potrebbe suggerire un migliore stato cognitivo in attacchi di TTH puro.