Abstract
La perforazione diverticolare è una complicazione comune della diverticolite e può portare alla creazione di ascessi. La presenza di tali ascessi sulla parete addominale è rara e può portare a una diagnosi errata. Presentiamo il caso di un paziente con dolore addominale e la formazione di un grande ascesso lombare sinistro dovuto alla perforazione di un diverticolo del colon sinistro e il nostro trattamento chirurgico di scelta con risultati favorevoli.
1. Introduzione
La malattia diverticolare colpisce principalmente i pazienti oltre i quarant’anni di età, soprattutto nei paesi occidentali, con il colon sinistro che rappresenta il sito di presentazione più comune. La maggior parte dei pazienti rimane asintomatica, mentre il 20% dei casi presenta sintomi. I fattori di rischio includono l’obesità, il fumo e la dieta a basso contenuto di fibre, ma la fisiopatologia può anche includere una connessione tra diverticolite, malattia infiammatoria e sindrome dell’intestino irritabile. Possibili complicazioni includono ascessi, perforazione, stenosi, o la formazione di fistole, complessivamente un tasso del 25%.
In realtà, la perforazione del diverticolo può, di solito, portare alla formazione di ascessi a causa dell’infiammazione delle strutture vicine attraverso la continuità del tessuto. Tuttavia, la presenza di un ascesso sulla parete addominale a causa di tale perforazione è rara. Presentiamo il raro caso di un paziente con un grande ascesso lombare sinistro perforato e un vago dolore addominale che è stato diagnosticato come perforazione diverticolare ed è stato trattato chirurgicamente, seguendo le linee guida esistenti.
2. Case Report
Un paziente maschio di 50 anni è stato ammesso al Dipartimento di Emergenza della nostra clinica lamentando un lieve dolore addominale diffuso, senza una sede specifica di dolore. Questo dolore si è presentato il giorno precedente, insieme a febbre fino a 38,3°C. Non ha menzionato altri sintomi, come nausea, perdita di appetito o disfunzioni intestinali. Prima del nostro esame, il paziente è stato indirizzato al Dipartimento di Emergenza di Medicina Interna, dove è stato programmato un esame del sangue e una radiografia dell’addome (Figura 2). I suoi valori di laboratorio comprendevano WBC 8,43 K/μL con 74,5% di neutrofili, Hb 11,2 gr/dL e Ht 34,3%. I suoi segni vitali erano nella norma. Dalla sua storia medica ha rivelato due episodi di diverticolite acuta negli ultimi cinque anni (cinque e tre anni prima di questa ammissione, ciascuno), per i quali ha seguito un trattamento conservativo. Al momento del ricovero, non era sotto immunosoppressore o altri farmaci.
Durante l’esame clinico, è stata osservata una lieve sensibilità diffusa durante la palpazione dell’area addominale sinistra, senza alcun segno specifico di dolore addominale. Tuttavia, l’ispezione del paziente ha rivelato un ascesso nella zona lombare sinistra, che, secondo il paziente, era presente da circa tre mesi e tendeva a ridursi di dimensioni dopo la defecazione. L’ascesso sembrava non complicato, non troppo grande, e gestibile attraverso il drenaggio in anestesia locale al letto. Pertanto, è stato inciso, ma sono stati drenati quasi due litri di liquido simile al pus (Figura 1). Anche se non c’era alcun sospetto clinico per l’esecuzione di una TC addominale prima del drenaggio, la quantità e la qualità dei fluidi drenati ha reso necessario eseguire questo esame per un ulteriore controllo. La TC ha rivelato la presenza di aria libera nella parete lombare, nella zona dell’ascesso (ma non nell’addome), nonché segni di infiammazione (Figure 3(a) e 3(b)).
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A causa di questi risultati di imaging in combinazione con le condizioni del paziente, abbiamo deciso di eseguire una laparotomia esplorativa, durante la quale è stato rivelato un diverticolo perforato del colon sinistro. Questa perforazione ha portato all’infiammazione della parete addominale posteriore attraverso la continuità dei tessuti e ha portato alla formazione dell’ascesso lombare. Tuttavia, non c’erano segni di peritonite generalizzata, poiché la fascia non era infettata. Il segmento infiammato del colon è stato asportato a margini sani ed è stata eseguita un’anastomosi end-to-end (Figure 4, 5(a), e 5(b)). Il periodo postoperatorio non è stato movimentato e il paziente è stato dimesso il settimo giorno dopo l’intervento con il trauma della parete in buone condizioni e con una raccomandazione di assunzione di antibiotici per le due settimane successive.
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3. Discussione
La diverticolite viene classificata secondo la classica classificazione di Hinchey come ascesso pericolico o flemmone (Hinchey I), ascesso pelvico, addominale o retroperitoneale (Hinchey II), peritonite purulenta generalizzata (Hinchey III) e peritonite fecale generalizzata (Hinchey IV). Sono state riportate anche molte altre classificazioni (Hughes, Hinchey modificato, Köhler, Hansen/Stock e Siewert). La presentazione abituale della perforazione di un diverticolo è il dolore addominale acuto e la peritonite. Tuttavia, può anche apparire con segni non tipici, attraverso complicazioni come ascessi cronici, la creazione di fistole e l’ostruzione intestinale. Pertanto, sono stati riportati casi che si presentavano con fistole colovescicali e colovaginali, fistole perianali, formazione di ascessi sulla parete addominale, sulla coscia o sulla fossa renale durante la malattia renale allo stadio terminale, enfisema sottocutaneo e una perforazione in un’ernia lombare.
Nel nostro caso, la perforazione è apparsa come un ascesso nella zona lombare sinistra della durata di tre mesi, per il quale il paziente non ha cercato il trattamento prima, poiché non ha presentato altri sintomi. Oltre al nostro caso, solo altri due casi sono stati descritti chiaramente come un ascesso nella zona lombare in seguito alla perforazione del diverticolo in letteratura (Tabella 1). Si ritiene che attacchi ricorrenti di diverticolite provochino cicatrici e formazione di aderenze, per cui possono comparire perforazioni localizzate e ascessi invece di una peritonite generalizzata.
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La gestione della diverticolite acuta include supporto fluido e antibiotico, drenaggio o resezione percutanea dell’ascesso, e anastomosi in 1 o 2 fasi, a seconda di ogni singolo caso. La prima resezione del colon per il trattamento di una perforazione diverticolare è stata riportata da Mayo nel 1907. Le nuove strategie nella gestione della malattia diverticolare perforata suggeriscono che, nei pazienti con diverticolite perforata Hinchey I e Hinchey II, dovremmo prima eseguire un lavaggio laparoscopico e in secondo luogo la resezione del colon e l’anastomosi allo stesso tempo. Nella diverticolite perforata Hinchey III e Hinchey IV, gli specialisti di chirurgia colorettale raccomandano o la resezione definitiva del sigmoide con anastomosi primaria con o senza formazione di ileostomia protettiva o la procedura di Hartmann.
Molti studi hanno dimostrato risultati migliori attraverso l’anastomosi primaria, a seconda dell’esperienza del chirurgo, mentre altri la considerano come un intervento frequente senza maggiore morbilità o mortalità rispetto alla procedura di Hartmann. Nel nostro caso, la resezione del colon danneggiato e l’anastomosi primaria end-to-end sono state considerate fattibili e il recupero del paziente è stato senza problemi.
La TC addominale è l’esame di imaging di scelta, in quanto stabilisce la diagnosi definitiva, mostra l’estensione dell’infiammazione addominale ed esclude qualsiasi altra causa di dolore addominale acuto. Nel nostro caso, una TC è stata eseguita immediatamente dopo il drenaggio dell’ascesso lombare perché, in combinazione con il dolore addominale, i risultati dei raggi X e l’anamnesi, è stato posto un sospetto clinico di perforazione diverticolare. La diagnosi precoce è cruciale, poiché una diagnosi ritardata di tale perforazione è associata a un’alta mortalità. Poiché questa presentazione di perforazione diverticolare non è tipica, un chirurgo dovrebbe essere sempre consapevole di questa possibilità e prevenire qualsiasi diagnosi errata.
4. Conclusione
La diagnosi di una perforazione diverticolare, soprattutto quando appare con sintomi aspecifici come un ascesso lombare, può essere difficile da stabilire ed è spesso mal interpretata. Deve essere presa una storia clinica dettagliata e il paziente deve essere esaminato accuratamente. I risultati di imaging come la TAC possono aiutare nella diagnosi differenziale e portare alla diagnosi precisa e al trattamento chirurgico precoce.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.