Una donna di 67 anni, leggermente obesa, è stata indirizzata per un’ipertensione mal controllata e lamentele di dolore bilaterale all’anca. Il suo dolore peggiora di notte: si sveglia quando si gira sui fianchi. Sente anche più dolore quando sale le scale.
Di recente, ha avuto difficoltà a portare il peso sull’anca sinistra. Ha usato un bastone acquistato in un mercatino negli ultimi due anni e mezzo. L’ibuprofene quotidiano le dà poco sollievo.
Esame fisico
All’esame, abbiamo trovato che la paziente ha un dolore laterale della coscia sopra il grande trocantere bilateralmente e un leggero dolore inguinale alla rotazione interna/esterna bilateralmente. (Vedi foto 1 e 2.)
Abbiamo ordinato una risonanza magnetica perché temevamo che ci potesse essere una frattura dell’anca. I risultati della risonanza indicano che entrambe le borse trocanteriche erano infiammate e piene di liquido. La borsa sinistra aveva molto più fluido della destra. (Vedi foto 3.)
Foto 1
Foto 2
Bursite trocanterica
Vediamo la borsite trocanterica nei corridori e anche dopo un trauma locale. Questa condizione è più comunemente riscontrata, tuttavia, in individui con disturbi dell’andatura, come quelli causati da una condizione post-stroke, una discrepanza nella lunghezza delle gambe, gravidanza, obesità complicata dal punto di vista medico, o bastoni e deambulatori regolati in modo improprio.
Il dolore causato dalla borsite trocanterica può essere grave e può irradiarsi nella natica o nella parte anteriore della coscia, simulando una frattura o una radicolopatia.
Le borse trocanteriche
Ci sono tre borse trocanteriche intorno al grande trocantere: due maggiori e una minore. La borsa minore è la borsa del sottogluteo minimo, che si trova sopra e leggermente anteriore alla superficie superiore prossimale del grande trocantere.
Ci sono due borse maggiori. La borsa del sottogluteo medio si trova sotto il muscolo gluteo medio, posteriormente e superiormente al bordo prossimale del grande trocantere. La borsa del sottogluteo massimo è laterale al grande trocantere ma separata dal trocantere dal muscolo gluteo medio sotto le fibre convergenti del tensore della fascia lata e del muscolo e della fascia del gluteo massimo quando si uniscono per formare il tratto iliotibiale. A forma di mandorla, da 4 a 6 cm di lunghezza e da 2 a 4 cm di larghezza, questa borsa funziona come un meccanismo di scorrimento per la porzione anteriore del tendine del gluteo massimo mentre passa sopra il grande trocantere per inserirsi nella banda iliotibiale. (Vedi foto 4.)
Foto 3
Trattamento
Anche se nonantinfiammatori steroidei (FANS) diano sollievo ad alcuni pazienti, gli anziani, che sono più colpiti dalla borsite trocanterica, hanno spesso controindicazioni all’uso dei FANS. Le iniezioni locali di steroidi forniscono un sollievo duraturo alla maggior parte dei pazienti. Per limitare le recidive, correggere le anomalie dell’andatura e rafforzare i muscoli posturali e dell’anca.
Iniezione di borsite trocanterica
Per somministrare un’iniezione di borsite trocanterica, localizzare prima la borsa subglutea massima palpando il grande trocantere. La borsa si trova direttamente sopra il periostio.
Poi, identificare un’area di punto di tensione. Instillare una miscela di steroide e anestetico locale. La posizione corretta sarà confermata dal sollievo immediato dal dolore; l’effetto dello steroide, tuttavia, può richiedere fino a una settimana per fornire sollievo dal dolore. (Vedi foto 5.)
Tre mesi di follow-up
La paziente è tornata tre mesi dopo che le sue borse trocanteriche sono state iniettate con una preparazione di depo-steroidi. Dorme bene e sale facilmente le scale. La sua pressione sanguigna è ben controllata, e prende pochi farmaci dopo la sospensione dei FANS. Gode di un rinnovato interesse per la danza popolare tedesca.
Prevenzione
La prevenzione si basa sulla normalizzazione dell’anomalia dell’andatura che ha causato l’infiammazione borsale. Questo di solito significa rafforzare il quadricipite – con o senza un dispositivo di assistenza all’andatura opportunamente regolato, come un bastone o un’ortesi. (Vedi foto 6.) TH
Il dottor Ficalora è professore associato di medicina al Mayo Clinic College of Medicine, e Gerhart è uno studente di medicina al terzo anno al Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minn.