Dal dry needling alla stimolazione transcranica, scopri cosa funziona meglio per la gestione del dolore miofasciale.

Il dolore miofasciale è generalmente descritto come una banda tesa o dura all’interno di un muscolo, con tenerezza e dolore riferito che può essere presente sia localmente, sia a livello regionale, sia “secondario” a qualche altra condizione. Si stima che il dolore miofasciale colpisca circa 44 milioni di americani.1 Studi recenti hanno identificato una componente miofasciale del dolore nel 30% dei pazienti in uno studio di medicina interna, nel 55% di quelli in una clinica del dolore alla testa e al collo, e fino all’85%-95% dei casi in un centro del dolore.2-5

Anche se il meccanismo esatto non è completamente compreso, la sindrome del dolore miofasciale (MPS) è caratterizzata principalmente dallo sviluppo di punti trigger. Questi trigger points si trovano all’interno del muscolo, della fascia o delle inserzioni tendinee e vengono diagnosticati di routine tramite palpazione.6

Di un certo interesse è la variazione del dolore miofasciale, e dell’infiammazione in generale, in relazione agli ormoni, in particolare al ciclo mestruale. In uno studio di Dao et al, le donne che assumevano contraccettivi orali avevano maggiori probabilità di rimanere con il dolore per tutto il ciclo mestruale, mentre le donne che non assumevano contraccettivi avevano picchi di dolore che si alternavano frequentemente a periodi senza dolore.7 Quindi, sembra che i contraccettivi orali aumentino effettivamente la frequenza del dolore miofasciale nelle donne.

Il legame tra dolore miofasciale e fattori psicosociali può essere complesso e non pienamente apprezzato dai medici, come evidenziato dalla letteratura. Per esempio, Schwartz et al hanno usato i profili del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) per confrontare 42 pazienti con dolore miofasciale trattate con successo con 42 donne con disfunzione miofasciale trattate senza successo.

In entrambi i gruppi, la deviazione dalla norma era diagnostica di un “disturbo psicofisiologico caratterizzato da repressione e somatizzazione”, anche se le pazienti trattate senza successo avevano una disfunzione significativamente maggiore sul MMPI.8 In uno studio separato, gli individui con una storia di endometriosi avevano una proporzione molto più alta di iper-sensibilizzazione e punti trigger miofasciali rispetto alla popolazione generale.9

La tabella 1 elenca una serie di fattori che contribuiscono allo sviluppo del dolore miofasciale. Un fattore che contribuisce alla causa del dolore miofasciale è il fumo. In uno studio su 529 pazienti con dolore miofasciale masticatorio, il 32% erano fumatori e avevano una severità del dolore molto più alta e una maggiore frequenza di disturbi del sonno e stress psicologico rispetto ai non fumatori.10

Diagnosi differenziale

Differenziare il dolore miofasciale da altre condizioni di dolore può essere difficile e deve includere la possibile diagnosi di fibromialgia. L’American College of Rheumatology (ACR) riporta che la fibromialgia colpisce tra il 2% e il 4% degli individui, soprattutto donne. Esaminando decine di articoli su questo argomento, sembra che anche fare la diagnosi sia una sfida per molti medici. La questione è ulteriormente offuscata dal fatto che l’ACR ha cambiato i criteri diagnostici di base per la fibromialgia nel corso degli anni. (Vedere Diagnosi della fibromialgia).

Nel suo articolo seminale, Gerwin disse che quando la sindrome del dolore miofasciale diventa cronica, tende a diventare più generalizzata ma “non si trasforma in fibromialgia” – che è caratterizzata da molteplici tender point in tutto il corpo. 11 Infatti, Bohr ha notato che i punti trigger attivi sono stati trovati solo nel 18% dei pazienti con dolore miofasciale, portandolo a concludere che “diversi terapisti non sono in grado di determinare in modo affidabile quando un punto trigger è presente in un paziente con dolore lombare. “12

Punti trigger

I punti trigger sono più comunemente caratterizzati da due caratteristiche primarie e due secondarie (Tabella 2).13,14 Anche se i punti trigger sono solitamente differenziati dai tender point, ci sono alcuni suggerimenti che entrambi sono parte di uno spettro clinico. La principale differenza riportata è che i trigger point producono dolore in un modello riferito, mentre i tender point generano dolore nel sito di palpazione.15 I trigger point sono ulteriormente classificati come attivi rispetto ai latenti. I punti trigger latenti provocano una sensazione dolorosa solo con l’applicazione di una compressione diretta. I punti trigger attivi provocano dolore spontaneamente e con la compressione.16

Il legame e la confusione tra il dolore miofasciale e la fibromialgia sono di lunga data. In uno degli studi più interessanti sulla fibromialgia e sulla sindrome del dolore miofasciale, gli autori hanno fatto esaminare a 4 esperti di dolore miofasciale e a 4 esperti di fibromialgia 3 gruppi di pazienti: quelli con diagnosi di fibromialgia, quelli con dolore miofasciale e 8 individui sani. Tutti i medici erano in cieco per quanto riguarda la diagnosi.

In entrambi i gruppi di malattia, la tenerezza locale era comune (65% a 82%), ma è interessante notare che gli esperti di dolore miofasciale l’hanno trovata più frequentemente – 82%. I trigger point attivi sono stati trovati nel 18% degli esami dei pazienti con fibromialgia e dolore miofasciale, ma “i trigger point latenti erano rari in tutti i gruppi”. Quando è stata usata una “definizione più liberale di punti trigger”, dal 23% al 38% dei pazienti con fibromialgia o dolore miofasciale sono risultati positivi. Ci sono stati notevoli problemi di affidabilità e gli autori hanno concluso che non c’è coerenza tra gli esperti nel 23% al 38% dei pazienti. In altre parole, tutti i pazienti con fibromialgia hanno qualche dolore miofasciale, ma non tutti i pazienti con dolore miofasciale hanno la fibromialgia!17

Trattamento del dolore miofacciale

Dry Needling

Il trattamento tradizionale del dolore miofasciale, come originariamente raccomandato da Janet G. Travell, MD, il creatore del termine sindrome del dolore miofasciale, è stato il dry needling.18 Anche se ci sono stati articoli negativi sull’efficacia del dry needling, ci sono molti più articoli che indicano una risposta molto pronunciata, specialmente quando il calore viene aggiunto al dry needling.19,20 In 41 pazienti con dolore miofasciale al trapezio superiore, il dry needling una volta alla settimana per 3 settimane ha portato a una significativa riduzione del dolore (P < 0,001). Inoltre, la riduzione del dolore era associata al miglioramento dell’umore, della funzione e del livello di disabilità.21

Più recentemente, i ricercatori hanno studiato l’uso del dry needling combinato con altre modalità terapeutiche. In uno studio, i ricercatori hanno confrontato il needling secco superficiale combinato con lo stretching attivo con lo stretching da solo. I ricercatori hanno scoperto che il dry needling più lo stretching erano significativamente più efficaci (P = 0,043).22 Gli autori hanno scritto: “Il dry needling seguito dallo stretching attivo è più efficace dello stretching da solo nel disattivare i trigger point (riducendo la loro sensibilità alla pressione), e più efficace di nessun trattamento nel ridurre il dolore soggettivo. Lo stretching senza una precedente disattivazione può aumentare la sensibilità dei punti trigger.”

In uno studio su 138 uomini con prostatite cronica e sindrome da dolore pelvico cronico, la valutazione del punto trigger miofasciale e la terapia di rilascio sono risultate meno efficaci della valutazione del punto trigger miofasciale e della terapia di rilascio combinata con la terapia di rilassamento (RT).23 Più della metà dei pazienti trattati con la valutazione del punto trigger miofasciale e il protocollo di terapia di rilascio/RT hanno avuto una diminuzione del 25% o più nei punteggi del dolore e dei sintomi urinari, hanno notato i ricercatori. In quelli al livello di miglioramento del 50% o più, i punteggi mediani sono diminuiti del 69% e dell’80% per il dolore e i sintomi urinari, rispettivamente.23

In un altro studio sul dolore miofasciale dei muscoli mascellari, l’effetto dell’agopuntura a secco nei punti di agopuntura classicamente riconosciuti è stato confrontato con l’agopuntura a secco in aree della pelle non riconosciute come punti di agopuntura, o la cosiddetta agopuntura finta. Sostanzialmente non è stata trovata alcuna differenza tra agopuntura finta o agopuntura specifica – entrambi i gruppi sono migliorati.24 Gli autori hanno concluso che “sia l’agopuntura che l’agopuntura finta hanno ridotto il dolore evocato dalla stimolazione meccanica dei muscoli masseteri in pazienti con dolore miofasciale. Tuttavia, questa riduzione del dolore non dipendeva dal fatto che l’agopuntura fosse eseguita nei punti standard dell’agopuntura o in altre aree della pelle. Questi risultati suggeriscono che la riduzione del dolore risultante da uno stimolo nocivo (cioè l’agugliatura) può non essere specifica alla posizione dello stimolo come previsto dalla letteratura sull’agopuntura classica. “24

Elettromedicina

Sono stati studiati altri metodi per “rilasciare” i punti trigger miofasciali, compresi gli ultrasuoni terapeutici, la terapia laser e la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS). È stato riportato che gli ultrasuoni terapeutici, con e senza stretching muscolare e miofasciale, hanno più successo dello stretching muscolare da solo.25 Uno studio precedente aveva trovato che 5 giorni consecutivi di stimolazione transcranica anodica a corrente diretta (tDCS; 1 mA anodico su M1 per 20 minuti) combinata con lo stretching standard era significativamente più efficace della stimolazione sham per il range di movimento passivo della spalla.26

In un altro studio, sono stati confrontati gli ultrasuoni continui (3 MHz, 1 W/cm), gli ultrasuoni pulsati (3 MHz, 1 W/cm, rapporto 1:1) e i trattamenti sham. Tutti e tre i gruppi hanno avuto miglioramenti significativi in tutti i punteggi del dolore, la gravità degli spasmi muscolari, le valutazioni della funzione e alcuni sottoparametri della scala della qualità della vita (P < 0,05). Il gruppo degli ultrasuoni continui ha avuto miglioramenti significativamente maggiori nel dolore a riposo (P < 0,05). Tuttavia, non sono state osservate differenze statisticamente significative negli altri parametri (P > 0,05).27

Gur et al hanno confrontato la terapia laser a basso livello con il placebo, usato quotidianamente per 2 settimane (tranne i fine settimana). Il gruppo del laser attivo ha mostrato un miglioramento significativamente maggiore.28 Anche la TENS è stata ampiamente utilizzata nel trattamento sia della fibromialgia che del dolore miofasciale, con un notevole sollievo dal dolore (TENS ad alta intensità; 100 Hz, 250 msec) e riduzione del dolore (TENS a bassa intensità; 2 Hz, 250 msec) in uno studio di Graff-Radford et al.29 I risultati suggeriscono che “la TENS ad alta frequenza e alta intensità è efficace nel ridurre il dolore miofasciale”. Nonostante questi risultati, la TENS “non rifletteva i cambiamenti nella sensibilità locale dei trigger point”, concludono gli autori.

Terapia fisica e messaggio

Uno studio ha valutato pazienti che hanno ricevuto 6 sessioni di terapia fisica, con metà del gruppo a cui è stata insegnata una combinazione di automassaggio ed esercizi a casa. I pazienti del gruppo combinato hanno avuto un miglioramento significativamente maggiore del dolore rispetto a quelli che non hanno fatto l’automassaggio e l’esercizio a casa.30

In una revisione di 10 diversi studi che valutavano gli effetti del massaggio sulla fibromialgia, il rilascio miofasciale aveva effetti significativamente positivi sul dolore e “effetti medi su ansia e depressione in contrasto con il placebo”. Il rilascio miofasciale ha migliorato il dolore, la rigidità e la qualità della vita. Il massaggio del tessuto connettivo ha migliorato la depressione e la qualità della vita, e il massaggio linfatico manuale è stato superiore al massaggio del tessuto connettivo. Anche il massaggio shiatsu ha migliorato il dolore, la soglia del dolore da pressione, la fatica, il sonno e la qualità della vita; tuttavia, il massaggio svedese non ha migliorato nessuno di questi risultati clinici.31

Terapia medica

Gli anestetici locali sono stati usati in quello che a volte viene chiamato wet needling sia nella fibromialgia che nel dolore miofasciale, con studi che hanno mostrato miglioramenti nelle valutazioni del dolore. In uno studio comparativo, pazienti con dolore miofasciale sono stati confrontati con pazienti con fibromialgia dopo iniezioni di trigger point con un analgesico locale (xilocaina allo 0,5%).32 In un confronto tra i due gruppi, l’efficacia immediata dell’iniezione era significativamente inferiore (P < 0,05) nel gruppo fibromialgia che nel gruppo dolore miofasciale sulla base di tre endpoint clinici: intensità del dolore, soglia del dolore, e range di movimento. Due settimane dopo l’iniezione, entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento significativo (P < 0,05) in tutti e tre i parametri rispetto alle misurazioni pre-iniezione. Tuttavia, i pazienti con fibromialgia avevano significativamente più dolore post-iniezione per periodi di tempo più lunghi rispetto a quelli con dolore miofasciale.32

In un altro studio comparativo, 29 pazienti con dolore miofasciale sono stati assegnati in modo casuale a uno dei tre gruppi di trattamento: iniezioni di lidocaina (0,5% lidocaina), dry needling, o iniezioni di onabotulinumtoxinA (Botox; 10-20 UI in ogni trigger point), seguite da stretching dei gruppi muscolari coinvolti.33 Ai pazienti è stato chiesto di continuare i loro programmi di esercizio a casa. Le soglie di pressione del dolore e i punteggi del dolore migliorarono significativamente in tutti e tre i gruppi. Nel gruppo della lidocaina, i valori della soglia di pressione del dolore erano significativamente più alti rispetto al gruppo dell’ago secco, e i punteggi del dolore erano significativamente più bassi sia nel gruppo dell’onabotulinumtoxinA che in quello dell’ago secco. In tutti, i punteggi analogici visivi sono diminuiti significativamente nei gruppi con iniezione di lidocaina e onabotulinumtoxinA e non sono cambiati significativamente nel gruppo con ago secco. Gli autori conclusero che la lidocaina era considerevolmente più efficace dell’agugliatura a secco o delle iniezioni di onabotulinumtoxinA.33

In uno studio sulla benzodiazepina clonazepam (Klonopin) in pazienti con disordine temporomandibolare con dolore miofasciale, i pazienti che non avevano risposto allo splint occlusale, al comportamento e alla terapia fisica ottennero una risposta maggiore al clonazepam. Tuttavia, c’è una domanda significativa sui possibili effetti collaterali di depressione e disfunzione epatica.34

Terapie complementari e alternative

L’uso della musica è stato studiato anche in pazienti con fibromialgia. Un gruppo di 120 pazienti è stato diviso in 4 gruppi: 1) i pazienti hanno ascoltato musica di Bach, 2) i pazienti sono stati trattati con stimoli vibratori su una combinazione di punti di agopuntura; 3) i pazienti hanno avuto sia la musica che la sensazione vibratoria con l’inclusione di battiti binaurali; e 4) i pazienti non hanno ricevuto alcuna stimolazione. Tutti e 4 i gruppi hanno mostrato un miglioramento significativo; tuttavia, la maggiore riduzione del dolore è stata in coloro che hanno ricevuto una combinazione di musicoterapia e vibrazioni. Il fatto che il gruppo non trattato abbia mostrato un miglioramento suggerisce un “effetto placebo”. “35

Il training della consapevolezza può anche essere utile per i pazienti con dolore miofasciale. In uno studio, il mindfulness training è stato dato per 7 settimane a un gruppo di pazienti con fibromialgia. Questi pazienti hanno riportato una significativa diminuzione della rabbia, dell’ansia e della depressione rispetto al basale. Questo miglioramento dell’umore è stato mantenuto per circa 3 mesi.36

Sia nella fibromialgia che nel dolore miofasciale, la carenza di magnesio è comune e la terapia sostitutiva del magnesio dovrebbe essere presa in considerazione.37

Conclusione

La fibromialgia è molto più difficile da diagnosticare e trattare del dolore miofasciale. In generale, sembra che l’uso di lunga data del dry needling, specialmente con l’aggiunta di calore, possa essere efficace come la maggior parte dei nuovi approcci. Iniezioni locali di anestetici, laser e TENS sarebbero i prossimi approcci potenziali. Il laser può essere usato come terzo livello di trattamento.

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