Abstract

Le malformazioni artero-venose polmonari (PAVM) sono rare connessioni fistolose tra arterie e vene polmonari che, come nel nostro caso, sono comunemente associate alla telangiectasia emorragica ereditaria (HHT). L’emboloterapia, il pilastro del trattamento per le PAVM, è una procedura in cui le arterie di alimentazione di una malformazione sono occluse endovascolare sotto guida fluoroscopica. Efficace e ben tollerata, l’emboloterapia ha dimostrato di diminuire lo shunting da destra a sinistra dopo il trattamento e di ridurre i rischi di embolizzazione paradossale e di emorragia polmonare, nonché di migliorare lo scambio di gas polmonari e la funzione polmonare. I pazienti vengono selezionati per il trattamento in base al sospetto clinico della presenza di una PAVM e al diametro dell’arteria di alimentazione. Si raccomanda l’occlusione delle PAVM con arterie che superano i 2-3 mm di diametro.

L’angiografia polmonare diagnostica con contrasto viene eseguita tramite iniezione di contrasto attraverso un catetere percutaneo per caratterizzare e confermare le PAVM adatte all’embolizzazione. Le lesioni vengono poi trattate con il posizionamento diretto dal catetere di materiale embolico – tappi vascolari nel nostro caso – nell’arteria di alimentazione, terminando il flusso di sangue nell’area della lesione. Anche se più PAVM possono essere embolizzate durante una singola sessione, nei pazienti con HHT, che possono presentare un gran numero di PAVM, il trattamento è limitato dalla dose massima di contrasto e possono essere eseguite ulteriori sessioni se le PAVM rimangono perfuse.

Panoramica del caso

Sfondo

Le malformazioni artero-venose polmonari (PAVM) sono rare connessioni fistolose tra arterie e vene polmonari che, come nel nostro caso, sono comunemente congenite e associate alla telangiectasia emorragica ereditaria (HHT).1 Le PAVM acquisite possono verificarsi secondariamente a malattie epatiche o sistemiche, o in seguito alla palliazione di complesse cardiopatie congenite cianotiche. Le lesioni possono progredire, con una crescita significativa che si ritiene si verifichi durante l’infanzia e la prima età adulta, nonché durante la gravidanza, portando a cambiamenti emodinamici e allo smistamento intrapolmonare.2 Clinicamente, ciò può manifestarsi come ipossiemia, con conseguente cianosi, clubbing, policitemia e ridotta tolleranza all’esercizio. Emorragia polmonare ed embolizzazione sistemica paradossale con ictus e ascessi cerebrali possono anche verificarsi con lesioni non trattate.3,4

Storia del paziente

Il paziente in questo caso era una femmina di 14 anni con sangue dal naso occasionale e storia medica passata di HHT (diagnosticata clinicamente e confermata con test genetici). Il paziente aveva anche una storia familiare pertinente per l’HHT nella madre biologica del paziente. Una TAC toracica di screening ha rilevato PAVM multiple, 2 delle quali soddisfacevano i criteri per l’embolizzazione terapeutica. Una lesione con un’arteria di alimentazione di 2,5 mm è stata individuata nel lobo superiore destro e l’altra PAVM con un’arteria di alimentazione di 2 mm è stata visualizzata nel lobo inferiore sinistro.

Esame fisico

L’assenza di sintomi non preclude la diagnosi di PAVM, in quanto una serie di casi ha riportato che il 13-55% dei pazienti adulti e bambini con PAVM sono clinicamente asintomatici. La dispnea da sforzo, attribuibile all’ipossiemia da shunt da destra a sinistra, è il sintomo più comune.3 Epistassi, mal di testa, emottisi, palpitazioni, dolore toracico e tosse sono anch’essi riferiti frequentemente, e le PAVM dovrebbero sempre essere sospettate in un paziente con un’anamnesi di ictus o ascesso cerebrale. La presentazione dei sintomi è spesso correlata alle dimensioni del sacculo. Lesioni di diametro inferiore a 2 cm alla radiografia del torace sono tipicamente asintomatiche.3,5

Reperti fisici anomali derivanti da malformazioni vascolari sono presenti fino al 75% dei pazienti con PAVM e più comunemente includono: cianosi, clubbing e murmure vascolare polmonare o lividi nell’area in cui è situata la PAVM. L’intensità dei soffi può aumentare con l’inspirazione e quando la PAVM è in posizione dipendente, a causa dell’aumento del flusso sanguigno polmonare. L’espirazione e la manovra di Valsalva diminuiscono l’intensità del soffio.5 Le superfici delle mucose, il tronco e i polpastrelli devono essere ispezionati per la presenza di teleangectasie poiché circa il 66% dei pazienti HHT con PAVM presenta anche lesioni mucocutanee.3,6 Le letture della pulsossimetria possono mostrare una diminuzione della saturazione di ossigeno ad aria ambiente dopo l’esercizio fisico e a riposo a causa dello shunting.6 Anche gli emogas possono fornire prove di ipossiemia.

Imaging

La TC ha una sensibilità di oltre il 95% nello screening delle PAVM. Molti pazienti si presentano con reperti anormali alla TC poiché l’angiografia polmonare con contrasto non viene utilizzata di routine per la valutazione diagnostica delle lesioni sospette, a meno che non siano adatte all’emboloterapia. I risultati classici della TC diagnostica includono un nodulo rotondo o ovale (3 cm) di densità uniforme che rappresenta il sacco, tipicamente 0,5-5 cm di diametro e occasionalmente superiore a 10 cm di diametro, con vasi di alimentazione e drenaggio visibili. L’angiografia arteriosa polmonare potenziata con contrasto è il gold standard per definire l’anatomia di una PAVM precedentemente identificata per l’emboloterapia o la diagnosi definitiva. Per le sacche superiori a 0,5 cm, i risultati includono tipicamente regioni di aumento del contrasto con un’arteria di alimentazione che porta a una comunicazione artero-venosa anomala e al drenaggio successivo da una vena polmonare. Le immagini tridimensionali delle malformazioni complesse facilitano la pianificazione delle embolizzazioni transarteriose e sono particolarmente utili nelle lesioni che coinvolgono più di un vaso di alimentazione.7,8

Storia naturale

La storia naturale delle PAVM e le stime reali di morbilità e mortalità associate alle lesioni non trattate sono poco conosciute, poiché i dati consistono principalmente in serie di casi retrospettivi. Nell’ambito dell’HHT, la morbilità e la mortalità sono attribuite a devastanti sequele neurologiche, ictus e ascesso cerebrale, da emboli paradossali di origine trombotica o settica. Possono verificarsi anche insufficienza respiratoria ipossemica, emottisi ed emotorace pericolosi per la vita.9-12

Se non trattati, i tassi di complicazione sono stati riportati per raggiungere il 50% e superare questo valore durante la gravidanza.13 Le forme diffuse sono associate a maggiori complicazioni, con una morbilità neurologica che raggiunge il 70% nelle lesioni non trattate.14 Di conseguenza, le raccomandazioni attuali includono lo screening a intervalli regolari nelle famiglie HHT. Questo ha dato origine a domande riguardanti i protocolli relativi ai bambini, poiché la necessità di ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni ionizzanti nel corso della vita deve essere bilanciata con la necessità di identificare e ridurre i rischi associati alla PAVM.15,16

Opzioni per il trattamento

Per ridurre al minimo il rischio di complicazioni neurologiche e di altro tipo dalla PAVM, l’emboloterapia è attualmente il trattamento preferito nella maggioranza dei pazienti. Le terapie alternative includono l’escissione chirurgica e il trapianto di polmone. La possibilità di escissione esiste per i pazienti che hanno avuto ripetuti tentativi di embolizzazione falliti, nonché per i pazienti con emorragia acuta pericolosa per la vita in una struttura senza accesso all’emboloterapia. A seconda della posizione e dell’estensione delle PAVM, il trattamento chirurgico delle PAVM comprende la legatura vascolare, l’escissione locale, la lobectomia e la pneumonectomia tramite chirurgia toracoscopica video-assistita o toracotomia aperta; la morbilità e la mortalità dell’intervento chirurgico sono paragonabili ad altre forme di chirurgia toracica. Il trapianto di polmone è riservato ai pazienti con malattia refrattaria, spesso bilaterale e diffusa, e a quelli che sono ad alto rischio di morte per complicazioni.9,17

Ragionamento per il trattamento

Anche se le linee guida ottimali per lo screening e la gestione delle PAVM nei bambini e negli adolescenti rimangono controverse, l’embolizzazione endovascolare è un metodo fattibile e sicuro per trattare le PAVM pediatriche. La prima grande serie di casi di pazienti pediatrici sottoposti a embolizzazione per le PAVM nel 2004 da Faughnan et al. ha dimostrato che l’emboloterapia era sicura nei bambini e nei giovani adulti e che i tassi di complicazione erano simili a quelli dei pazienti adulti.14 I tassi di riperfusione sono stati osservati al 15% a 7 anni.14 Sebbene i tassi di riperfusione rimangano relativamente alti nei pazienti pediatrici sottoposti a terapia di embolizzazione, rispetto all’intervento chirurgico, il beneficio della terapia di embolizzazione che risparmia il parenchima, così come la minore morbilità e la più breve degenza ospedaliera rendono questo trattamento di scelta.2,14,18

Considerazioni particolari

Attualmente, la terapia di embolizzazione è il trattamento preferito delle PAVM e viene eseguita in assenza di controindicazioni come una grave ipertensione polmonare, insufficienza renale e gravidanza precoce.19

Discussione

Introduzione

Nel 1988, White et al. documentarono le tecniche e gli esiti a lungo termine dell’emboloterapia in pazienti con PAVM, la maggior parte dei quali aveva una sottostante HHT, e sottolinearono la necessità dello screening in queste famiglie a causa dell’alto rischio di sequele neurologiche catastrofiche.20 Nel corso dei 3 decenni successivi, sebbene gli sviluppi nelle attrezzature e nell’imaging abbiano migliorato i risultati dell’intervento e abbiano permesso l’embolizzazione di PAVM multiple e bilaterali durante una singola sessione, i principi guida del trattamento sono rimasti in gran parte costanti.1,15 L’occlusione dell’arteria di alimentazione è progettata per eliminare il flusso verso la lesione, permettendo la trombosi e la retrazione del sacco.15

Panoramica della procedura

La prima componente della procedura è diagnostica. L’angiografia polmonare potenziata con contrasto viene utilizzata per confermare e caratterizzare la presenza di PAVM, comprese le lesioni che non erano state rilevate dalla precedente tomografia computerizzata, che sono adatte all’embolizzazione. La visualizzazione delle lesioni si ottiene mediante l’inserimento di un catetere percutaneo attraverso le vene transfemorali o transgiugulari e l’iniezione di contrasto nelle arterie polmonari principali destra e sinistra.15

Il secondo componente della procedura, limitato dalla dose massima di contrasto per paziente, è l’embolizzazione terapeutica. L’eparina è in genere fornita durante la procedura per ridurre al minimo il rischio di formazione di trombi sul catetere che potrebbe provocare emboli paradossali, stimati a meno dell’1%.15 Per ridurre ulteriormente il rischio di formazione di emboli paradossali attraverso l’ingresso di aria nella circolazione, si raccomanda di applicare filtri d’aria a tutte le linee IV e che gli scambi di fili e cateteri siano effettuati sotto immersione salina.21

Il processo di embolizzazione inizia con la localizzazione delle lesioni all’interno del parenchima polmonare attraverso iniezioni di contrasto selettivo. Il contrasto viene utilizzato per guidare il posizionamento del materiale embolico, più comunemente bobine non ferrose o tappi vascolari, nell’arteria di alimentazione della malformazione fino a quando il flusso attraverso la connessione cessa. Quando si usano le spirali, quella iniziale dovrebbe essere più larga del 20-30% rispetto all’arteria di alimentazione.22 I tappi vascolari, sebbene siano più costosi e richiedano più tempo, in quanto impiegano più tempo per occludere il flusso, consentono un dispiegamento preciso vicino al sacco e presentano un rischio inferiore di migrazione del dispositivo.15 Inoltre, in genere è necessario un solo tappo rispetto alle bobine multiple, spesso compensando la loro maggiore spesa.

Postprocedura, i pazienti vengono generalmente trattenuti per 2-3 ore in recupero e dimessi il giorno stesso. La presenza di ulteriori PAVM non trattate nella prima sessione può giustificare un ulteriore intervento nelle settimane o nei mesi successivi al completamento della procedura iniziale.

Complicazioni e follow-up

La complicazione postprocedurale più comune, che si verifica in circa il 10% dei pazienti, è il dolore toracico pleuritico autolimitato da trombosi dell’arteria e del sacco di alimentazione e/o infarto polmonare.21 Il tasso di pleurite è spesso più elevato nei pazienti con vasi di alimentazione di dimensioni superiori a 8 mm. Le complicazioni postprocedurali legate all’embolizzazione arteriosa sistemica del coagulo, dell’aria o del dispositivo embolico si verificano in meno del 2,3% dei casi e possono manifestarsi come TIA, angina o bradicardia.22

Per quanto riguarda il follow-up del trattamento, i pazienti vengono seguiti longitudinalmente, solitamente attraverso il loro centro HHT. Nell’immediato periodo postoperatorio, i cambiamenti fisiologici e sintomatici attesi sono valutati attraverso l’uso della pulsossimetria e l’osservazione clinica.23 Nella maggior parte dei pazienti, i risultati clinici e radiografici immediati riportati in seguito all’emboloterapia includono la riduzione del flusso attraverso la lesione sull’imaging radiografico e il miglioramento dell’ossigenazione e dei sintomi come la dispnea. I benefici a lungo termine includono la diminuzione del rischio di ictus ischemico e la formazione di ascessi cerebrali.15,24

Il regime ottimale per il follow-up è attualmente sconosciuto, poiché follow-up più frequenti sollevano preoccupazioni per l’esposizione alle radiazioni. I pazienti sono inizialmente visti 3-12 mesi presso la clinica per monitorare il miglioramento clinico, compresi i sintomi e l’ossigenazione, e valutare lo stato delle bobine e dei vasi di alimentazione attraverso multi-detector contrast-enhanced CT del torace con 1-2 mm di formattazione fetta sottile. I risultati di imaging coerenti con il successo del trattamento sono le riduzioni del diametro della vena drenante, una riduzione di almeno il 70% delle dimensioni del sacco e la mancanza di aumento del contrasto. La TAC senza contrasto viene poi ottenuta ogni 3-5 anni dopo la visita iniziale, a meno che i sintomi del paziente cambino e giustifichino un’ulteriore sorveglianza.23

La ricanalizzazione è stata stimata nel 10-25% dei casi, con tassi ritenuti più alti nei pazienti pediatrici, ed è evidenziata da risultati di vene drenanti di dimensioni coerenti rispetto alle misure preprocedurali e masse di tessuto molle immutabili associate alle bobine sull’imaging.2,6,14-15,25-28 Il rischio di riperfusione attraverso la ricanalizzazione della lesione embolizzata dipende dall’angioarchitettura, dalla distanza bobina-sac, dal numero di bobine e dal diametro dell’arteria di alimentazione.1,21,27-28 Uno studio di Kawai et al. ha riferito che la risonanza magnetica con risoluzione temporale è più sensibile e specifica della TAC non potenziata nella valutazione del flusso residuo e può fornire una diagnosi più accurata di riperfusione durante il follow-up rispetto agli attuali metodi di imaging.29

Si raccomanda un’ulteriore valutazione mediante angiografia polmonare per i pazienti che presentano un peggioramento delle caratteristiche cliniche e dei risultati radiografici, poiché questi possono essere segni di ricanalizzazione o lo sviluppo di nuove lesioni.15,28

Risultati nei bambini

Anche se i tassi di occlusione permanente sono stati riportati nella maggior parte dei pazienti sottoposti a terapia di embolizzazione, i maggiori tassi di pervietà, ricanalizzazione e sviluppo di nuove lesioni sono serviti come ostacoli al successo del trattamento delle PAVM nella popolazione pediatrica. Questo ha reso difficile lo sviluppo di linee guida per la diagnosi e la gestione dell’HHT nei pazienti pediatrici e le prove per lo screening dei bambini sono state ritenute carenti dai gruppi di esperti.23 Nel complesso, è stato riportato che i pazienti pediatrici hanno tassi molto più bassi di complicazioni neurologiche da PAVM rispetto agli adulti, specialmente quelli senza manifestazioni cliniche della malattia.2,12,25,30 Poiché si ritiene che le lesioni crescano durante la pubertà e che il tasso di riperfusione dovuto allo sviluppo di arterie di alimentazione secondarie possa essere più elevato durante questo periodo, esistono raccomandazioni per ritardare lo screening e il trattamento delle PAVM fino a dopo il periodo primario di crescita nell’infanzia.2 Tuttavia, anche se questo approccio può consentire l’uso di un minor numero di angiogrammi e interventi ricorrenti, nel complesso sono necessarie ulteriori ricerche per valutare gli esiti emorragici e neurologici di un intervento ritardato in pazienti pediatrici asintomatici e sintomatici HHT.2

Apparecchiature

Amplatzer Vascular Plug (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Disclosures

Gli autori non hanno potenziali conflitti di interesse in relazione alla ricerca, alla paternità e/o alla pubblicazione.

Dichiarazione di consenso

Il paziente e la famiglia a cui si fa riferimento in questo articolo video hanno dato il loro consenso informato per essere filmati e sono consapevoli che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Riconoscimenti speciali

Vorremmo ringraziare il nostro paziente per il suo contributo alla formazione medica. Vorremmo ringraziare la facoltà e il personale di Yale New Haven Health per la loro cortesia e competenza durante il processo di ripresa.

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