Tipi di fratture

FRATTURE DEL RAGGIO DISTALE

Le fratture del radio distale, note anche come fratture di Col-les, rappresentano fino a un sesto di tutte le fratture trattate. Sono più comuni nei giovani adulti e nelle persone anziane.4 Il meccanismo di lesione tende ad essere diverso in questi due gruppi, con la popolazione più giovane che generalmente subisce fratture da un trauma ad alta energia e la popolazione più anziana che di solito subisce una lesione a basso impatto, come una semplice caduta.

Tradizionalmente queste fratture sono state trattate con manipolazione chiusa e fusione. Tuttavia, è ora riconosciuto che molte di queste fratture sono instabili, e il getto può non mantenere una riduzione accettabile.5 Inoltre, i progressi nella tecnica chirurgica hanno migliorato la stabilità della frattura, consentendo un movimento più precoce e la riabilitazione.5

Molte delle prove a sostegno dei vari metodi di trattamento non sono sviluppate. Le revisioni Cochrane degli studi randomizzati controllati degli interventi chirurgici e medici per le fratture del radio distale negli adulti hanno trovato prove insufficienti per guidare il trattamento.9,10 Per questo motivo, le decisioni di trattamento sono spesso guidate dall’esperienza del medico e dall’opinione degli esperti.

Per i medici di base, la gestione iniziale comprende la decisione se inviare il paziente a un ortopedico. Un paziente giovane e attivo con un’occupazione o un hobby che richiede una mano e un polso altamente funzionali può preferire un trattamento più aggressivo rispetto a un paziente anziano e sedentario che è più interessato al sollievo dal dolore e che può tollerare una certa perdita di movimento. Poiché il trattamento non chirurgico di persone con fratture intra-articolari aumenta il rischio di complicazioni, come l’artrite radiocarpale,4,6,7,11 un rinvio dovrebbe essere fortemente considerato per qualsiasi frattura che si estende nell’articolazione radiocarpale o nell’articolazione radioulnare distale. Inoltre, le fratture che richiedono una riduzione sono potenzialmente instabili e possono richiedere una fissazione chirurgica.7,11,12 A meno che il medico di base abbia una vasta esperienza nella gestione delle fratture, è meglio indirizzare i pazienti con fratture del radio distale che richiedono una manipolazione ad un chirurgo ortopedico.

Una valutazione radiologica completa di una frattura del radio distale richiede almeno due viste (posteroanteriore e laterale) del polso. La radiografia obliqua è spesso necessaria per valutare completamente l’estensione della frattura. Le radiografie devono essere esaminate per fratture intra-articolari, lesioni carpali, dislocazione dell’articolazione radio-ulnare distale, e altre fratture associate, come quelle dello stiloide ulnare. La presenza di uno qualsiasi di questi risultati giustifica la considerazione di un rinvio ortopedico.

L’angolazione e lo spostamento della frattura possono essere valutati sulla radiografia misurando l’altezza radiale, l’inclinazione radiale e l’inclinazione volare. Il radiologo può fornire queste misure su richiesta. Le figure 2 e 3 illustrano queste misurazioni.13 Le opinioni variano riguardo alla quantità di spostamento che è tollerabile, ma è generalmente accettato che la probabilità di un cattivo risultato aumenta quanto più ciascun parametro si discosta dalla norma. Le indicazioni per la riduzione e il rinvio includono la perdita di inclinazione volare con conseguente angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale superiore a 5-10 gradi, il cambiamento dell’inclinazione radiale superiore a 5-10 gradi o l’accorciamento radiale superiore a 2 mm.5-7,14

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Figura 2.

L’altezza radiale (linee blu) è la differenza in mm tra il punto più distale dello stiloide radiale e il punto più distale della superficie articolare ulnare. L’inclinazione radiale (linee rosse) è l’angolo relativo della superficie articolare radiale distale rispetto a una linea perpendicolare all’asse lungo del radio. Questa illustrazione rappresenta i valori normali.

Informazioni da riferimento 13.

Figura 2.

L’altezza radiale (linee blu) è la differenza in mm tra il punto più distale dello stiloide radiale e il punto più distale della superficie articolare ulnare. L’inclinazione radiale (linee rosse) è l’angolo relativo della superficie articolare radiale distale rispetto a una linea perpendicolare all’asse lungo del radio. Questa illustrazione rappresenta i valori normali.

Informazioni dalla referenza 13.

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Figura 3.

L’inclinazione volare è l’angolo formato tra una linea che collega i punti distali del bordo volare e dorsale del raggio, e una seconda linea perpendicolare all’asse lungo del raggio. Questa illustrazione rappresenta valori normali.

Informazioni dal riferimento 13.

Figura 3.

L’inclinazione polare è l’angolo formato tra una linea che collega i punti distali del bordo volare e dorsale del raggio, e una seconda linea perpendicolare all’asse lungo del raggio. Questa illustrazione rappresenta i valori normali.

Informazioni tratte dalla referenza 13.

Le fratture distali del radio che sono minimamente dislocate o impattate (Figura 4) possono essere trattate con l’immobilizzazione per quattro-otto settimane.5,11,12 Inizialmente, una stecca volare o perizoma può essere necessaria in presenza di un gonfiore significativo. Il trattamento definitivo deve essere basato sulle caratteristiche della frattura e sulle preferenze del paziente. I pazienti più giovani con buona salute ossea e fratture non dislocate spesso possono essere trattati con una stecca volare, mentre i pazienti con dislocamento minimo o osso osteoporotico dovrebbero avere la protezione extra di un gesso per braccio corto.5,11,12 L’Università di Ottawa, Ontario, Canada, offre dimostrazioni video di tecniche corrette di fusione e steccatura a http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. È imperativo eseguire una radiografia settimanale per le prime tre settimane perché anche le fratture che sembrano stabili possono spostarsi durante il trattamento iniziale, in particolare nei pazienti più anziani.6 Qualsiasi gesso o stecca non deve ostacolare il movimento del gomito, dell’articolazione metacarpofalangea o delle dita.

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Figura 4.

Frattura del radio distale minimamente dislocata (frecce). (A) Vista posteroanteriore. (B) vista laterale.

Figura 4.

Frattura del radio distale minimamente dislocata (frecce). (A) Vista posteroanteriore. (B) Vista laterale.

FRATTURE DEL RADIO e dell’ulna (fratture di entrambe le ossa) sono complesse e difficili da trattare con successo.11,15 Le fratture non dislocate possono spostarsi nonostante l’immobilizzazione esterna.11 Anche le fratture isolate dell’albero radiale sono difficili da gestire. I pazienti con queste fratture dovrebbero essere indirizzati ad un ortopedico a meno che il medico di base abbia una significativa esperienza in questo trattamento.

Anche se non sono comuni, le fratture isolate dell’albero ulnare possono essere trattate con successo con metodi conservativi. Comunemente indicate come fratture da sfollagente, molte fratture dell’asta ulnare sono causate da un colpo diretto all’avambraccio sollevato.16 La valutazione completa richiede una radiografia posteroanteriore e laterale dell’intero avambraccio, compresi il polso e il gomito. Il medico deve assicurarsi che non ci sia una dislocazione associata della testa radiale nelle fratture del terzo prossimale dell’ulna (cioè, la frattura di Monteggia), perché queste richiedono una consultazione ortopedica. Le fratture isolate dell’asta ulnare che non sono spostate di più del 50% del diametro dell’osso e che sono angolate meno di 10 gradi possono essere trattate con un’ingessatura corta del braccio o un tutore funzionale per l’avambraccio per quattro-otto settimane.11,15-17 Un tutore funzionale permette il movimento illimitato del polso e del gomito, riducendo il rischio di rigidità post-mobilizzazione. Se inizialmente si usa un’ingessatura corta per il braccio, deve essere sostituita da un tutore funzionale dopo circa due settimane. La radiografia deve essere ripetuta settimanalmente per le prime tre settimane per rilevare lo spostamento della frattura.

FRATTURE DELLA TESTA RADIALE

Le fratture della testa radiale rappresentano fino al 5,4% di tutte le fratture e circa il 33% delle fratture del gomito.18 Sono solitamente causate da una caduta su una mano tesa con un avambraccio pronato o con il gomito in leggera flessione, o un colpo diretto al gomito laterale. I movimenti dell’avambraccio sono dolorosi e limitati nelle fratture della testa radiale. La tensione può essere provocata sulla testa radiale distalmente all’epicondilo laterale. La radiografia standard è generalmente adeguata, anche se può essere necessaria una vista obliqua o radiocapitellare.

Le fratture della testa radiale sono classificate utilizzando il sistema Mason (Tabella 2).19 Le fratture di tipo I Mason sono generalmente trattate in modo conservativo e possono essere gestite nell’ambito delle cure primarie. Per queste fratture, il gomito viene posto in una stecca posteriore per cinque-sette giorni, seguita da una mobilizzazione precoce e da un’imbracatura per il comfort. L’aspirazione del versamento può essere presa in considerazione per dare sollievo al dolore e consentire una mobilità anticipata. Ci sono alcune prove a sostegno dell’inizio immediato del movimento del gomito nei pazienti con una frattura di tipo I di Mason. In uno studio, 60 pazienti con fratture della testa radiale minimamente dislocate sono stati randomizzati a una mobilizzazione immediata o a un ritardo di cinque giorni prima della mobilizzazione.20 Non ci sono stati cambiamenti negli esiti a quattro settimane o tre mesi; tuttavia, i pazienti con mobilizzazione anticipata avevano meno dolore e una migliore funzionalità sette giorni dopo la lesione. Uno studio randomizzato sulla mobilizzazione immediata con un’imbragatura per il comfort rispetto a due settimane di gesso non ha rivelato alcun beneficio con il gesso.21

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Tabella 2.

Classificazione Mason delle fratture della testa del radio

Tipo di frattura	Descrizione
I	Frattura non scomposta, nessuna ostruzione meccanica
II	Presenza di spostamento significativo (maggiore di 2 mm) o angolazione (maggiore di 30 gradi)
III	Frattura comminuta
IV	Frattura con associata lussazione del gomito

Informazioni dal riferimento 19.

Tabella 2.

Classificazione massone delle fratture della testa radiale

Tipo di frattura	Descrizione
I	Frattura non scomposta, nessuna ostruzione meccanica
II	Presenza di spostamento significativo (maggiore di 2 mm) o angolazione (maggiore di 30 gradi)
III	Frattura comminuta
IV	Frattura con associata lussazione del gomito

Informazioni dal riferimento 19.

Le immagini delle fratture di Mason di tipo I devono essere ripetute dopo una o due settimane per assicurare un allineamento adeguato. La terapia fisica può essere aggiunta per incoraggiare il range di movimento.22 Più dell’85% dei pazienti con una frattura di Mason di tipo I hanno buoni risultati, con la risoluzione del dolore e un ritorno alla normale funzionalità in due o tre mesi.23 La perdita di movimento, in particolare l’incapacità di estendere completamente il gomito, è la complicazione più comune. Il dolore persistente o un ritardo nel recupero della funzione del gomito indica che è necessario ripetere l’imaging o consultare un ortopedico.

Le fratture di tipo II di Muratore con solo un leggero spostamento possono essere gestite senza chirurgia. Uno spostamento significativo (maggiore di 2 mm) o un’angolazione (maggiore di 30 gradi) richiede un intervento chirurgico tramite escissione o riduzione aperta con fissazione interna. Le lesioni di tipo Mason III possono richiedere la fissazione, l’escissione o la sostituzione della porzione comminuta della testa radiale.24 La consultazione ortopedica è generalmente garantita per il trattamento delle fratture di tipo Mason da II a IV.

FRATTURE DELL’OLECRANO

La posizione sottocutanea dell’olecrano lo rende vulnerabile alla frattura, specialmente quando il gomito è piegato. Il meccanismo usuale di lesione è il trauma diretto. La lesione può anche verificarsi come avulsione nel sito di inserzione del tendine del tricipite. Il gonfiore associato può essere significativo perché la borsa borsale adiacente si riempie di liquido. In assenza di un versamento, la palpazione della frattura può essere possibile a causa dell’assenza di strutture dei tessuti molli. Pertanto, è importante un’accurata ispezione delle ferite aperte. Durante la valutazione iniziale, il medico deve assicurarsi che il paziente sia in grado di estendere il gomito. Qualsiasi deficit del meccanismo estensore giustifica una consultazione ortopedica. Poiché la frattura è generalmente ben visualizzata sulla radiografia laterale del gomito, l’imaging avanzato è raramente richiesto.23

Le fratture dell’oblecrano possono essere classificate come intra-articolari o extra-articolari, a seconda del loro aspetto radiografico. Le fratture extra-articolari sono meno comuni (Figura 5) e sono generalmente causate da una lesione da avulsione del tricipite. Queste possono essere gestite non chirurgicamente se il meccanismo estensore è intatto.25 Molte fratture dell’olecrano hanno un modello intra-articolare di lesione e sono classificate in base allo spostamento, alla stabilità del gomito, alla comminuzione e all’integrità del meccanismo estensore. Il trattamento delle fratture intra-articolari dell’olecrano è alquanto controverso e generalmente richiede una consultazione ortopedica. La fissazione chirurgica può essere necessaria nei pazienti più attivi. I pazienti con uno spostamento minimo (meno di 2 mm), stabilità normale del gomito, mancanza di comminuzione e un meccanismo estensore intatto possono essere considerati per il trattamento non chirurgico.19,24

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Figura 5.

Frattura olecranica extra-articolare scomposta (freccia).

Figura 5.

Frattura dislocata dell’olecrano extra-articolare (freccia).

Fratture del processo coronoideo dell’ulna prossimale sono rare. Il processo coronoideo è una proiezione triangolare sulla superficie anteriore dell’olecrano che agisce come un contrafforte per prevenire lo spostamento posteriore del gomito. Queste fratture sono meglio visibili sulle radiografie laterali del gomito (Figura 6) e sono presenti nel 10-15% delle lussazioni del gomito.26 Fanno generalmente parte di uno spettro di lesioni associate a una lussazione del gomito. La cura acuta deve concentrarsi sulla riduzione della lussazione con attenzione allo stato neurovascolare dell’estremità superiore. Il polso dell’arteria radiale deve essere esaminato con il braccio a 90 gradi di flessione. La consultazione ortopedica è appropriata per qualsiasi lussazione del gomito o frattura del processo coronoideo con spostamento significativo o instabilità. Come lesione isolata, le fratture con meno di 5 mm di spostamento e un gomito stabile possono essere trattate in modo conservativo con una stecca per braccio lungo con il gomito a 90 gradi di flessione per una a tre settimane. Se la ripetizione dell’imaging non mostra evidenza di ulteriore spostamento, possono essere iniziate le attività di movimento.

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Figura 6.

Frattura non scomposta (freccia) del processo coronoideo dell’ulna.

Figura 6.

Frattura non scomposta (freccia) del processo coronoideo dell’ulna.