Abstract
Una paziente diciottenne di etnia caucasica dell’Australasia si è presentata con una pupilla persistentemente dilatata che le causava disagio e occasionale sensazione di bruciore quando era all’aperto a causa dell’ipersensibilità alla luce solare. Tuttavia, la sua reazione pupillare alla luce (riflesso pupillare della luce) era intatta. La paziente è un noto consumatore di sostanze psichedeliche (entheogens) tra cui LSD, NBOMe, psilocibina e DMT. La condizione colpisce entrambi gli occhi nella stessa misura. Gli esami medici, neurologici e radiologici approfonditi, tra cui un EEG e una risonanza magnetica della regione della testa e del collo, erano completamente normali. Tutti questi test non hanno rilevato alcuna anomalia fisiopatologica o anatomica. La paziente è un caso noto di depressione cronica endogena in associazione con un disturbo da deficit di attenzione e iperattività, per il quale prende rispettivamente il citalopram e il Ritalin. Non c’era né una storia familiare né una condizione congenita simile nella sua famiglia.
1. Introduzione
Le nuove sostanze psicoattive (NPS), note anche come sostanze chimiche di ricerca o designer drugs, sono un gruppo di sostanze, tra cui sostanze chimiche che possono stimolare (stimolanti) o inibire (depressori) il sistema nervoso, in particolare il sistema nervoso centrale. Secondo lo schema di classificazione riportato dall’Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (OEDT), le NPS possono essere classificate in cannabis e cannabimetici, fenetilamine, catinoni, triptamine, piperazine e derivati del pipradrol e un settimo gruppo miscellaneo che è composto prevalentemente da stimolanti del SNC. Questa tassonomia si basa sulla chimica strutturale di 252 sostanze che sono state segnalate all’OEDT tra il 1997 e il 2012. L’aumento esponenziale del fenomeno delle NPS è considerato correlato alla crescita logaritmica della tecnologia dell’informazione e della comunicazione
La maggior parte di queste sostanze possiede proprietà che creano dipendenza. Quindi, i consumatori e gli abusatori di sostanze possono sviluppare una sindrome di dipendenza, manifestazioni di astinenza o reazioni avverse. Queste sostanze agiscono su vari neurotrasmettitori all’interno del sistema nervoso, compreso il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema nervoso periferico (PNS). I neurotrasmettitori chiave sono le monoammine tra cui la dopamina, la serotonina e la catecolamina. Infatti, le NPS esercitano i loro effetti attraverso la loro affinità altamente selettiva verso i trasportatori di monoamine (MATs); i MATs includono il trasportatore di serotonina (SERT), il trasportatore di dopamina (DAT), e la norepinefrina (NET) .
MATs si trovano proprio intorno alla fessura sinaptica (perisinapticamente); sono responsabili della ricaptazione delle monoamine dalla fessura sinaptica nel citoplasma dei neuroni presinaptici. Pertanto, l’azione delle NPS sui sistemi corporei, sia a livello centrale che periferico, può essere attribuita ai cambiamenti ottenuti tramite le MAT. L’NPS può indurre diversi cambiamenti fisiologici tra cui alterazioni oculari, per esempio, variazioni morfometriche nella dimensione (diametro) dell’apertura pupillare che portano alla costrizione pupillare (miosi) o alla dilatazione (midriasi).
2. Case Report
La paziente è una donna di 18 anni di etnia caucasica; viene dall’Australasia, in particolare dalla Nuova Zelanda; ha la pelle chiara della categoria Fitzpatrick tipo-1 . È destrorsa e di dominanza cerebrale potenzialmente sinistra. Ha una storia passata di uso e abuso di sostanze a partire dall’età di undici anni, fumando cannabis e hashish; a quell’età ha sviluppato una pupilla anormalmente e continuamente dilatata (Figura 1) lasciando un sottile bordo di tessuto iridiale blu; la condizione colpisce entrambi gli occhi (bilateralmente) anche se entrambe le pupille reagiscono ancora alla luce, compresa la luce del sole (cioè, il riflesso pupillare della luce è intatto).
Non aveva alcun disturbo tranne l’intolleranza alla luce del sole, sia diretta che indiretta, che impone di indossare occhiali da sole UV per una protezione ottimale della retina, come consigliato da un optometrista specializzato. Quindi, la paziente non è quasi infastidita dalla sua condizione; l’ha descritta dicendo: “i miei occhi sono sempre così, ho le pupille costantemente dilatate, haha, non inciampo nemmeno”. Infatti, lei considera il suo aspetto generale dell’occhio più sexy di quello normale. Tuttavia, era preoccupata dei potenziali danni agli occhi e alla retina derivanti dalla sovraesposizione alla luce solare.
La paziente ha correlato la sua condizione oculare con l’uso di allucinogeni, principalmente con LSD (acido) e funghi psilocibini. Inoltre, la sua condizione è iniziata all’età di undici anni in associazione con l’uso di sostanze. Quindi, non è congenito. Nel 1992 è stato riportato in letteratura il primo caso di midriasi bilaterale congenita. La paziente ha una storia medica passata, essendo trattata con citalopram e Ritalin per la gestione della sua depressione cronica endogena e del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD); è stata su questi farmaci per diversi anni. Ha anche ammesso di fare uso di tramadolo, oppio e derivati oppioidi; queste sostanze inducono un effetto paradossale sulla sua pupilla che porta alla costrizione pupillare. La paziente non aveva precedenti di trauma cranico, tumori cerebrali o altre condizioni neurologiche. Inoltre, è stato fatto un esame neurologico e radiologico completo; anche una risonanza magnetica della regione della testa e del collo era del tutto normale.
3. Discussione
Nell’Italia rinascimentale, le signore italiane usavano applicare un estratto purificato dalle bacche di Atropa belladonna come collirio su entrambi gli occhi; lo scopo era di creare pupille artificialmente dilatate; era considerato un segno di bellezza; belladonna è italiano per una bella signora. L’estratto contiene sostanze anticolinergiche tra cui atropina, scopolamina e iosciamina. In questo caso, i cambiamenti pupillari (midriasi) sono stati portati dall’effetto patofisiologico di forse più di una sostanza, principalmente agenti allucinogeni che possiedono proprietà simpaticomimetiche o parasimpaticomimetiche. Sebbene possa ancora essere considerata come un segno di bellezza, aumenta la sensibilità alla luce del sole (fotosensibilità) in particolare negli individui di pelle chiara e nei caucasici di tipo Fitzpatrick 1 e 2.
Le variazioni delle dimensioni pupillari sono determinate da un aumento o da una diminuzione del suo diametro attraverso l’azione della muscolatura liscia iridiale, sia longitudinale (pupille dilatatrici) che circolare (pupille sfinteriali). Il sistema nervoso autonomo (ANS), componente integrale del PNS, è responsabile del controllo automatico (viscerale) dell’apertura pupillare. Il sistema nervoso simpatico (SNS) di solito media la dilatazione pupillare (midriasi), mentre il sistema nervoso parasimpatico, attraverso il nervo oculomotore (nervo cranico III) e il suo effetto modulatore sul ganglio autonomo ciliare, media la costrizione pupillare (miosi). I cambiamenti nel tono simpatico o parasimpatico (attività neuronale) sono portati da cambiamenti attraverso il meccanismo riflesso (come nel riflesso della luce pupillare), i cambiamenti emozionali che interessano il sistema limbico e il diencefalo in particolare l’ipotalamo, e la modulazione dell’attività neuronale nel mesencefalo in particolare la regione pretettale e il nucleo di Edinger-Westphal (nucleo oculomotore accessorio). Quest’ultimo nucleo ospita i neuroni motori parasimpatici presinaptici (pregangliari) del nervo oculomotore che innervano i muscoli sfinteriali pupillae iridi. Quindi, questa via, nucleo oculomotore pretettale-accessorio, è un costituente critico del riflesso della luce pupillare; i nervi afferenti ed efferenti di questa via sono il nervo ottico e il nervo oculomotore, rispettivamente; il riflesso è considerato come una via riflessa a quattro neuroni. Di conseguenza, questa via neuronale riflessa controlla i cambiamenti momentanei (agitazione pupillare sotto la luce ambientale) nell’apertura pupillare con un’alta precisione e una velocità finale (millisecondi) in risposta alle variazioni del livello di illuminazione dell’ambiente circostante.
Alcuni cambiamenti fisiopatologici possono influenzare l’apertura pupillare; questi includono il meccanismo del riflesso della luce pupillare, il tono del SNS o PNS compreso il loro ganglio autonomo, e le patologie del mesencefalo intorno alle regioni dell’acquedotto cerebrale di Sylvius comprese le regioni del tectum e del tegmentum, la regione ipotalamica, il sistema limbico e i centri superiori. Per esempio, la sindrome di Horner è una condizione in cui un danno colpisce la funzione dei segmenti superiori (cervicali e toracici) della catena simpatica paravertebrale, portando alla dilatazione della pupilla sul lato omolaterale oltre alla ptosi palpebrale omolaterale e all’anidrosi emifacciale. Diverse condizioni possono provocare la sindrome di Horner, tra cui centrale (CNS) e periferica (PNS e ANS), tra cui siringomielia, sclerosi multipla, tumori cerebrali, encefalite, sindrome midollare laterale, costola cervicale, tumori della tiroide e tiroidectomia, carcinoma broncogeno, toracostomia tubolare, dissezione dell’arteria carotide, trombosi del seno cavernoso, infezioni dell’orecchio medio, simpatectomia, e procedure di blocco nervoso. Tutte queste condizioni patologiche operano sia centralmente a livello del tratto ipotalamo-spinale o ai neuroni simpatici presinaptici, sia perifericamente ai neuroni simpatici postsinaptici. La sindrome di Horner può verificarsi sia unilateralmente che bilateralmente; diversi test sono utilizzati per diagnosticare questa sindrome come nel test della goccia di cocaina.
Diverse condizioni e agenti possono causare midriasi; questi sono lesioni all’occhio e agli elementi neurali associati, farmaci anticolinergici e sostanze chimiche come l’atropina e la scopolamina, il livello elevato di ormone ossitocina e l’uso e abuso di droghe. Le droghe includono cocaina (crack), MDMA (ecstasy), allucinogeni, metanfetamina (crystal meth), e Toradol (ketorolac). Le droghe allucinogene e gli entheogeni non si limitano all’LSD (acido), NBOMe (n-bomb), e dimetiltriptamina (DMT) . Gli stimolanti (come la cocaina) e gli allucinogeni agiscono aumentando i livelli di serotonina principalmente agendo sulla SERT situata a livello centrale (SNC). Infatti, questi farmaci che possono portare ad un aumento complessivo della 5-idrossitriptamina (serotonina) o un successivo effetto sul 5- recettore eserciterà un effetto midriatico, come nel caso di psichedelici . Altre condizioni che portano a una pupilla anormalmente dilatata includono la midriasi benigna episodica unilaterale, la neuropatia dei nervi cranici, le lesioni cerebrali traumatiche e gli agenti midriatici usati per l’esame oftalmologico come la tropicamide. L’ossitocina, l’ormone dell’amore, può indurre un effetto midriatico da lieve a moderato; l’ossitocina è legata alle interazioni emotive e sociali intime. Quindi, aumenta a raffiche durante il rapporto sessuale; Pitocin (ossitocina) è anche usato medicinalmente per indurre la contrazione uterina per facilitare o indurre un normale parto vaginale.
Casi simili sono stati riportati in forum di droghe, in particolare da abusatori di sostanze psichedeliche tra cui sia maschi che femmine. Uno dei thread includeva questo commento “Il mio amico ha una pupilla aumentata di dimensioni e una diminuita. In modo permanente… Gli è successo dopo che ho fatto un cacao dall’erba e ci siamo inciampati le palle. Ha un aspetto strano” . In effetti, alcuni consumatori di psichedelici hanno riferito di essere in grado di controllare volontariamente le dimensioni delle loro aperture pupillari; un maschio ha commentato “Posso cambiare le dimensioni delle mie pupille mentre mi guardo allo specchio” . Questo è notevole, dato che i muscoli iridiali sono strettamente controllati involontariamente dall’innervazione autonoma. Forse, una certa modulazione neuronale (o neurochimica) esiste nei consumatori (ab)psichedelici. Contrariamente ai consumatori di psichedelici, i consumatori e gli abusatori di oppio e di sostanze oppioidi sperimentano una pupilla costretta (miotica), o anche un’apertura pupillare puntuale. L’eroina, il fentanyl, la codeina, il metadone e la morfina agiscono attraverso la stimolazione del PNS. La paziente neozelandese presentata in questo manoscritto ha ammesso di assumere anche queste sostanze (oppioidi); ha anche confermato che le sue pupille potevano ancora reagire con un certo grado di costrizione. Ha commentato dicendo: “Prendo anche tramadolo e codeina, ma fanno il contrario agli occhi.”
L’esame clinico, compreso un esame neurologico approfondito, non ha rilevato alcuna anomalia a parte le pupille dilatate bilateralmente. Inoltre, la risonanza magnetica delle regioni craniocervicale e toracica non ha potuto rilevare alcuna patologia. È probabile che i cambiamenti possano esistere a livello cellulare che non possono essere rilevati con i metodi convenzionali, o nei nuclei situati centralmente nel mesencefalo e nell’ipotalamo. La risonanza magnetica funzionale (fMRI) può essere utile per rilevare questi cambiamenti, ma non era disponibile nell’istituto medico in cui il paziente è stato esaminato. La stimolazione magnetica transcranica (TMS) potrebbe essere utile per rilevare lesioni nel sistema limbico, nel lobo temporale o nella corteccia prefrontale. Tuttavia, la TMS non è adatta a rilevare lesioni profonde nell’ipotalamo o nel mesencefalo.
Il livello di evidenza di questo manoscritto è di livello 5 secondo il sistema di classificazione imposto dall’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM).
4. Conclusione
Il caso della donna neozelandese presentato in questo manoscritto è uno dei pochi casi documentati nel corpo della letteratura. La paziente aveva un uso frequente di NPS, psichedelici, e altre sostanze chimiche psicoattive compresi i farmaci antidepressivi. Si può dedurre che il peso dell'(ab)uso di allucinogeni e altre sostanze chimiche NPS non è da sottovalutare, in particolare nel mondo sviluppato, compresa l’Australasia. Queste sostanze possono essere abusate fin dall’infanzia, portando a conseguenze irreversibili tra cui cambiamenti patofisiologici avversi dei sistemi corporei, sindrome di dipendenza, incidenti di intossicazione, fatalità e morte improvvisa. La grandezza di questi pericoli è oscura in relazione ai paesi in via di sviluppo, tra cui il Medio Oriente, Asia, Africa e America Latina. In relazione al Medio Oriente, indagini epidemiologiche più approfondite sono obbligatorie per dedurre una stima in relazione alla diffusione dell'(ab)uso di psichedelici.
Conflitti di interesse
L’autore non ha conflitti di interesse da dichiarare.
Riconoscimenti
Apprezzamento e gratitudine sono dovuti all’amministrazione della Terence McKenna Page, un gruppo privato situato sul mezzo di comunicazione sociale Facebook; il gruppo è dedicato ai consumatori di psichedelici. L’autore vorrebbe anche riconoscere gli sforzi della dottoressa Mayasa Mohammed Al-Hyali, per le sue perspicaci osservazioni in relazione all’introduzione di questo manoscritto.