Un giorno, circa sette mesi fa, ero in una stanza buia di un ospedale non lontano da Tel Aviv, eseguendo un’ecografia sulla pancia tesa di una donna nel suo terzo trimestre. Era incinta di 35 settimane e doveva partorire tra circa un mese. Io e lei abbiamo sentito il feto scalciare, proprio sotto la sonda ecografica. “Uno forte!”. Ho detto in ebraico. Lei ha sorriso. Sono riuscito a congelare una dolce immagine del labbro superiore fetale a forma di arco, e ho premuto “Stampa”, per dargliela più tardi.

Poi ho misurato la testa del feto, aderente all’osso pelvico. I numeri sullo schermo suggerivano che era troppo piccola. L’ho misurata di nuovo. Ancora piccola. Allora l’ho misurata ancora, e ancora, e ancora. Tutto il resto della gravidanza sembrava sano: il volume del liquido amniotico, le dimensioni generali del feto, la struttura del cuore e del cervello. Secondo la cartella della donna, tutto era andato bene, fino alla fine.

A quel punto, dovevo parlarle di quella piccola testa e di quello che poteva significare per lo sviluppo del suo futuro bambino. Questo non è insolito; è una situazione che sono abituato ad affrontare facilmente. Ma in quella stanza, ero sopraffatta da un forte impulso a non dirle ciò che avevo osservato, perché temevo dove quella discussione avrebbe potuto portare. Sono un ginecologo americano. Nella maggior parte degli stati del mio paese natale, gli aborti del terzo trimestre sono illegali o quasi inaccessibili. In pratica, solo una manciata di strutture in tutti gli Stati Uniti eseguono aborti dopo le 26 settimane per anomalie non letali. Ma qui in Israele, l’aborto è ampiamente disponibile e può essere offerto fino al parto. Una sottile anomalia, come quella che ho visto in quella sala ecografica fuori Tel Aviv, può indurre a discutere dell’interruzione di gravidanza. Anche a 35 settimane.

Nel dibattito americano sull’aborto, io sono pro-choice in modo concreto. Dare alle donne informazioni sulle loro gravidanze e aiutarle a valutare le loro opzioni, compresa l’interruzione di gravidanza, è parte del lavoro della mia vita. Quando le legislature statali in Georgia, Louisiana e in una serie di altri stati hanno approvato disegni di legge per limitare i diritti di aborto, ho sempre saputo da che parte sto.

Più di questo scrittore

Ma in quella stanza buia così lontana da casa, ero profondamente a disagio a discutere di aborto con una donna a 35 settimane di gravidanza, quando quel feto non aveva un problema chiaramente letale o debilitante. A quel punto, vivevo in Israele da circa un anno e praticavo la medicina in un ospedale locale da circa sei mesi. In Israele, tutto era diverso, forse anche io. In quella stanza buia, mi sentivo perso, mentre affrontavo i confini esterni delle mie convinzioni pro-choice.

In ostetricia, la mia sottospecialità è la medicina materno-fetale, o MFM. I medici nel mio campo curano le donne che affrontano complicazioni durante la gravidanza o il parto, e diagnostichiamo potenziali difetti di nascita. Ho studiato e praticato negli Stati Uniti. Un anno fa, io e la mia famiglia ci siamo trasferiti temporaneamente in Israele, per il lavoro di mio marito.

Non fornisco aborti, e non lo faccio da anni. Ma parlo sempre di aborto, perché farlo è una parte cruciale del lavoro di MFM. Negli Stati Uniti, le cure ostetriche standard includono una scansione della translucenza nucale del primo trimestre, così come una scansione anatomica del secondo trimestre intorno alle 18-22 settimane. (In ostetricia, misuriamo l’età gestazionale dall’ultimo periodo mestruale della donna incinta, circa due settimane prima del concepimento. Una gravidanza tipica dura 40 settimane). Queste ecografie sono quasi sempre normali, motivo di foto e festeggiamenti. Ma gli ultrasuoni in qualche parte dal 2 al 3 per cento delle gravidanze mostrano anomalie fetali.

Alcune anomalie sono lievi. Un breve intervento chirurgico sistemerà un labbro leporino, per esempio. Altre anomalie sono molto più preoccupanti: una malformazione cardiaca che richiederà diversi interventi chirurgici durante l’infanzia; un grave ispessimento della parte posteriore del collo che, pur non segnalando una minaccia imminente per il feto, suggerisce una grave malattia genetica. In questi casi, un medico MFM raccomanderà quasi sempre un’amniocentesi per ottenere cellule dalla gravidanza che daranno una diagnosi più completa.

Ogni diagnosi prenatale seria richiede una lunga sessione di consulenza, in cui una domanda è centrale: Vuoi terminare questa gravidanza? L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), che definisce in gran parte gli standard di pratica negli Stati Uniti, sostiene che “l’opzione dell’interruzione di gravidanza dovrebbe essere discussa quando un disordine genetico o un’importante anomalia strutturale viene rilevata prenatalmente”. In altre parole, l’ACOG dice ai medici che dobbiamo parlare dell’aborto prima di poter continuare la cura.

Leggi: I nuovi disegni di legge sull’aborto sono una sfida

Quando un medico si oppone all’aborto, le linee guida dell’ACOG dicono che “ci dovrebbe essere un sistema in atto per consentire alle famiglie di ricevere consulenza sulle loro opzioni” – compresa l’interruzione della gravidanza – “e l’accesso a tali cure”. Questo è lo standard etico minimo: Un medico che non crede nell’aborto deve, come minimo, indicare la strada per quella strada.

Non sono mai stato quel medico. Ho sempre discusso dell’interruzione di gravidanza con i miei pazienti. A volte una paziente dice immediatamente che l’aborto non è un’opzione accettabile per lei, così passiamo ad altre preoccupazioni: preparare il parto, incontrare i medici che faranno parte dell’equipe postnatale del suo bambino, sostenere la sua gravidanza come meglio possiamo.

Di solito la discussione sull’aborto è più lunga e tortuosa. All’inizio la paziente può sentirsi insicura della sua posizione. Mentre parliamo, può tornare sull’argomento e fare più domande. Condurre questa conversazione richiede tanta abilità chirurgica quanto operare su un utero incinto. Non c’è una risposta giusta, solo una meno sbagliata per ogni paziente. Questa è una conversazione quasi impossibile e che i medici come me devono avere ogni giorno.

Quando vedono i pazienti negli Stati Uniti, i medici iniziano questa conversazione prima delle 23 settimane. Questa è tipicamente l’ultima opportunità per una paziente di terminare la sua gravidanza – un calendario che aiuta a spiegare perché generalmente programmiamo quelle ecografie diagnostiche qualche settimana prima.

Casi chiave della Corte Suprema, tra cui Roe contro Wade nel 1973 e Planned Parenthood contro Casey nel 1992, hanno costruito il diritto all’aborto intorno al concetto di vitalità del feto. Il pensiero legale va in questo modo: Finché un feto non può vivere indipendentemente fuori dal corpo della donna, l’autonomia corporea della donna e il diritto alla privacy sono gli unici interessi rilevanti. Una volta che il feto raggiunge un punto in cui potrebbe ragionevolmente vivere fuori dall’utero – anche se con l’aiuto della tecnologia – lo stato ha legalmente un interesse nello sviluppo della gravidanza e può costituzionalmente limitare l’aborto.

Con il progresso della medicina, la vitalità si è spostata sempre più presto in una gravidanza. Quando ho finito la scuola di medicina, un feto era considerato vitale a 24 settimane e zero giorni di gravidanza. Quando ho finito la specializzazione, il punto di vitalità era avanzato a circa 23 settimane e quattro giorni – 23 + 4, in stenografia medica. Oggi è 23 + 0 per molte istituzioni e si sta avvicinando alle 22 settimane. Questo non significa che quei bambini siano sani. Secondo i dati più recenti, solo il 2-3% dei bambini nati dalla 22+0 alla 22+6 sono sopravvissuti abbastanza a lungo da essere dimessi dall’ospedale, e solo l’1% ha vissuto senza gravi e permanenti conseguenze di estrema prematurità.

Ma lo standard legale statunitense per l’aborto si basa sulla ragionevole vitalità, non sulla sopravvivenza sana. Nella fase della gravidanza prima della vitalità, l’aborto è protetto (in teoria) come un diritto costituzionale; dopo, può essere limitato dagli stati. Il futuro di questo standard è incerto. Anticipando una sfida vincente a Roe nel prossimo futuro, alcuni stati hanno già approvato leggi che limitano gli aborti a soglie di età gestazionale sempre più precoci, e ci si aspetta che altri stati seguano.

Michael Wear: Il dibattito sull’aborto non riguarda più la politica

Finché Roe resiste, però, la linea netta che traccia al punto di vitalità cambia tutto in una sala ecografica americana. Supponiamo che io trovi un feto con ventricoli cerebrali allargati che, in rari casi, possono essere un segno di anomalie debilitanti. A 20 settimane, la scoperta provocherebbe la raccomandazione per l’amniocentesi; con il tempo che scorre, vorremmo identificare rapidamente eventuali gravi disturbi genetici. In alcuni casi, avverto la paziente, questi test danno diagnosi che portano alcune donne a interrompere la gravidanza.

Lo stesso risultato a 32 settimane sarebbe gestito diversamente. Ottenere un aborto dopo la vitalità per un’anomalia fetale letale è ancora tecnicamente legale in alcune parti degli Stati Uniti. Le donne che perseguono l’interruzione di gravidanza in queste circostanze – il più delle volte dopo aver ricevuto una devastante diagnosi fetale nel profondo di una gravidanza desiderata – hanno storie strazianti di navigare da sole nella procedura, lontano da casa. Una paziente può prendere in prestito denaro, a volte decine di migliaia di dollari, e volare in un altro stato, dove può rimanere in un hotel per alcuni giorni. Queste donne parlano di attraversare picchetti di manifestanti che urlano loro di non fare ciò per cui hanno già passato giorni o settimane a piangere.

In pratica, queste situazioni sono incredibilmente rare, probabilmente una piccola frazione dell’1% di tutti gli aborti negli Stati Uniti. Quando le prove di anomalie fetali non letali emergono dopo il punto di vitalità, c’è meno fretta di raggiungere una diagnosi, perché terminare la gravidanza è comunque essenzialmente fuori discussione. La conversazione a 32 settimane è quindi più morbida, più rilassata e meno urgente che a 20 settimane. Discuterei le cause potenziali di quei ventricoli dilatati e raccomanderei alcuni esami del sangue. Menzionerei l’amniocentesi. Ma la maggior parte dei pazienti non la prenderebbe seriamente in considerazione, perché a questo punto della gravidanza, potrebbe portare a complicazioni, compreso il travaglio prematuro.

Senza altre anomalie, più del 90% dei feti con ventricoli cerebrali leggermente dilatati hanno esiti di sviluppo normali. A 32 settimane, la maggior parte dei pazienti si rifugia nella probabilità che la gravidanza vada probabilmente bene. A 32 settimane, stampo quelle belle foto, e la paziente americana lascia il mio ufficio, spesso senza lacrime.

Società diverse navigano nel panorama delle scelte morali in modi diversi. Negli Stati Uniti, i tribunali hanno riconosciuto l’autonomia di una donna incinta sul proprio corpo, anche se un potente movimento guidato dai conservatori cristiani fa pressione nella direzione opposta. Queste forze opposte producono uno strano risultato: L’aborto è costituzionalmente protetto come un diritto individuale ma, in gran parte del paese, abbastanza difficile da ottenere.

Israele ha trovato un accordo quasi opposto. In questo paese a maggioranza ebraica con profonde radici socialiste, la legge sull’aborto non è mai stata costruita intorno all’idea del potere della donna sul proprio corpo, o intorno al valore della vita fetale. Le basi della legge sull’aborto sono state approvate negli anni ’70, e sono state in gran parte costruite intorno a preoccupazioni demografiche in un piccolo paese collettivista che, all’epoca, era quasi continuamente in guerra. Anche se sono stati fatti dei cambiamenti, quelle leggi fondamentali prevalgono ancora. In Israele, le interruzioni di gravidanza, indipendentemente dall’età gestazionale, devono passare attraverso una commissione, una va’ada. Senza il suo assenso, un aborto è ufficialmente un reato penale. Ma ecco la sorpresa: alla fine, più del 97% delle richieste di aborto che arrivano davanti al comitato sono approvate.

La va’ada può approvare l’aborto per ragioni specifiche indicate dalla legge: se la donna ha più di 40 anni, è minorenne o nubile; se la gravidanza è il risultato di uno stupro, di una relazione extraconiugale o di una relazione sessuale illegale, come l’incesto; se è probabile che il feto abbia un difetto fisico o mentale; se continuare la gravidanza mette in pericolo la vita della donna o le causa un danno mentale o fisico. Alcune di queste motivazioni, come lo stupro e l’incesto, sono familiari nel dibattito sull’aborto negli Stati Uniti. Altre giustificazioni, come quelle che riguardano l’età della donna o lo stato civile, denotano una certa quantità di ingegneria sociale, e possono colpire gli americani come strane questioni di cui la legge dovrebbe tenere conto.

Sulla carta, il sistema va’ada potrebbe sembrare molto restrittivo. Le donne devono ancora saltare attraverso i cerchi burocratici, e alcune mi hanno detto che hanno mentito – per esempio, dicendo che una gravidanza è stata concepita in una relazione extraconiugale – per soddisfare i criteri legali per l’interruzione della gravidanza. Alcune donne aggirano completamente il sistema della va’ada, pagando somme significative di tasca propria a medici privati che eseguono interruzioni di gravidanza illegali. (Eppure, se un aborto è approvato dalla va’ada, è quasi sempre coperto dal sistema di assicurazione sanitaria universale ed eseguito in un ospedale da medici esperti. In breve, un processo che inizia rendendo l’aborto una decisione del comitato di solito finisce con un aborto sicuro e tempestivo coperto da fondi pubblici.

Gli aborti post-vitalità in Israele sono sottoposti a un processo di approvazione più pesante. Dopo circa 23 settimane di età gestazionale, una donna deve presentare il suo caso a un va’adat al, un “comitato superiore” con più membri e medici più anziani.

Leggi: Il nascente movimento maltese per i diritti all’aborto

Secondo le linee guida del Ministero della Salute israeliano, molte delle motivazioni accettabili per l’aborto in gravidanza precoce – età, relazione extraconiugale – non sono più automaticamente sufficienti a giustificare un’interruzione di gravidanza post-vitalizia. Perché tale aborto sia approvato, un’anomalia fetale deve avere almeno il 30 per cento di probabilità di causare una disabilità moderata (nelle gravidanze da 24 a 28 settimane) o una disabilità grave (dopo 28 settimane).

Se una probabilità del 30 per cento vi sembra una soglia bassa per un aborto in questa fase, non siete soli. Quasi tutti gli americani a cui ho chiesto, sia medici che laici, trovano quel numero scioccante. Dopo tutto, un 30 per cento di possibilità di un bambino affetto è un 70 per cento di possibilità di uno non affetto.

Nel 2015, il 93 per cento delle pazienti con gravidanze post-viabilità che hanno fatto domanda a un va’adat al sono state approvate. Queste interruzioni tardive, la stragrande maggioranza delle quali sono approvate per un’anomalia fetale, rappresentano l’1,7% di tutti gli aborti eseguiti in Israele; in confronto, sono lo 0,1% degli aborti in Inghilterra e Galles, ed estremamente rari in altri paesi europei e negli Stati Uniti.

Nel decidere se sollevare la possibilità di aborto con una donna incinta, i medici in Israele possono rispondere tanto al sistema di responsabilità civile quanto alla realtà medica. Mentre Israele è meno litigioso degli Stati Uniti in generale, una storica sentenza della Corte Suprema israeliana nel 1986 ha facilitato la strada per le cause di morte e nascita errata. In un caso di vita sbagliata, una paziente nata con una disabilità chiede i danni causati dalla mancata offerta di un aborto da parte di un medico; nei casi di nascita sbagliata, i genitori sono i querelanti. I giudici che hanno emesso la sentenza avevano sperato di fornire ai pazienti disabili le risorse finanziarie necessarie per vivere con dignità. Ma nell’ambiente malpractice che ne è seguito, il modo più ovvio per i medici di proteggersi dalle cause era quello di sbagliare nel consigliare i pazienti sull’interruzione di gravidanza.

Tali cause sono rare altrove nel mondo. Negli Stati Uniti, i casi di morte e nascita errata sono stati limitati dalla legislazione di molti stati. I gruppi antiabortisti che fanno pressione per queste restrizioni temono che le cause di nascita errata porteranno i medici a raccomandare più aborti. Una giurisprudenza più recente in Israele ha creato uno standard legale più rigoroso, ma statistiche recenti hanno mostrato che il numero di cause continua a crescere.

Quando l’interruzione di gravidanza non è mai fuori discussione, cambia il modo in cui i medici come me praticano. Nella suite di ecografia, c’è sempre la possibilità che io debba iniziare una conversazione traumatica con una donna incinta, non importa quanto sia avanti.

Attualmente lavoro in un ospedale israeliano che non fornisce aborti. Ho molti pazienti ebrei ultra-ortodossi e musulmani osservanti che non cercano la diagnosi prenatale, e limito le loro ecografie e consulenze secondo le loro convinzioni. Ma l’interruzione di gravidanza si presenta comunque frequentemente. Molte delle donne che vedo come pazienti vengono da me dopo aver ricevuto cure da altri ospedali, spesso con spesse cartelle in mano. I documenti all’interno documentano ecografia dopo ecografia, risonanza magnetica del cervello fetale, consultazioni di genetica. Quasi sempre è inclusa la frase interruzione di gravidanza discussa.

Leggi: Quando l’aborto è illegale, le donne raramente muoiono. Ma soffrono ancora.

Quando risalgo al risultato originale dell’ecografia che mi ha portato una paziente, la potenziale anomalia fetale che identifica è spesso qualcosa – un aumento del liquido amniotico, diciamo, o una lieve dilatazione dei ventricoli cerebrali – che raramente solleverebbe la questione dell’aborto alla fine della gravidanza negli Stati Uniti.

Al di fuori dell’ospedale, sento storie simili da colleghi e amici israeliani. Dopo una richiesta sui social media, mi sono ritrovata con una dozzina di storie di pazienti che avevano discusso dell’aborto con il loro medico a fine gravidanza. Molti di questi casi riguardavano risultati clinici che, ai miei occhi americani, semplicemente non lo giustificavano. Un’amica mi ha raccontato che alla sua visita alla 37a settimana, quando il suo feto misurava molto piccolo e le ossa del femore del feto apparivano più corte del normale, le sono state offerte due opzioni: Poteva andare in ospedale per farsi indurre il travaglio o per chiedere l’interruzione della gravidanza. Stessa visita, stesso ospedale, la sua scelta. Ora ci ride sopra, mentre quel dolce bambino si allatta al seno. Quando la mia amica era incinta di 37 settimane, però, non era divertente; sembrava terrificante e crudele allo stesso tempo.

In Israele, la conversazione sull’interruzione della gravidanza richiede di essere condotta, sempre, per quasi ogni piccola scoperta – anche quando non è nell’interesse della paziente, anche quando si tratta davvero di proteggere il medico. Ed è per questo che ero in quella stanza buia, misurando e rimisurando quella testa fetale di 35 settimane, cercando di evitare quello che doveva venire dopo.

Non ero quasi abbastanza coraggiosa per scrivere questo pezzo. Negli Stati Uniti, ci sono solo due lati dell’aborto, e c’è indignazione per entrambi. Gli attivisti anti-aborto diranno che sono un assassino, o un complice di omicidio, a causa del lavoro che faccio.

Ho anche esitato per la ragione opposta: Ogni volta che un fornitore di diritti pro-aborto ammette qualche dubbio, la sua ambivalenza può essere usata per limitare l’assistenza all’aborto. Un esperto che ho intervistato per questo pezzo ha detto: “Se scrivi quanto è difficile dare consigli sull’aborto, per favore sappi questo: Da qualche parte, qualcuno lo userà per impedire alle donne di ottenere le procedure di cui hanno bisogno”. Dopo questo, non ho potuto scrivere per settimane.

Ma ci deve essere un modo per parlare di tutti i posti nel mezzo del dibattito sull’aborto, dove la maggior parte delle convinzioni degli americani si trovano in realtà.

Da quando sono arrivata in Israele, ho imparato che amo praticare in un paese con un pronto accesso all’aborto sicuro. Ho imparato che odio le regole che costringono una donna a chiedere a un gruppo di estranei il permesso di interrompere la gravidanza. La struttura del comitato è avvilente e non etica, un affronto all’autonomia di una paziente sul proprio trattamento.

Ho anche imparato che, in assenza di un’anomalia fetale chiaramente debilitante o letale, sono profondamente a disagio con un’interruzione di gravidanza a 35 settimane, o 32 settimane, o 28 settimane. Questo, a quanto pare, è ben al di fuori dei limiti del mio personale terreno pro-choice. In effetti, sono a disagio anche a discutere di una tale interruzione con i pazienti.

Nella mia carriera di ostetrica, ho curato molte donne incinte a rischio di partorire mesi troppo presto. Ho pregato con donne a cui si sono rotte le acque troppo presto. Ho lottato per la sopravvivenza di feti che stavano per nascere a 24 settimane. Ho fatto nascere molti bambini di 28 e 32 e 35 settimane, e spesso i loro genitori sono tornati da me con i loro bambini sani, sorridenti e paffuti. So quanto duramente le donne lotteranno per quelle gravidanze; so cosa sono disposte a rischiare. Non parlerò dell’interruzione di gravidanza a quel punto – a meno che l’alternativa non sia peggiore.

Di tutte le cose americane di cui ho nostalgia, risulta che la più grande è Roe v. Wade. Mi manca terribilmente la legge americana sull’aborto. In parte è perché mi è familiare. Ma anche perché la struttura della legge americana, se praticata come previsto dalla costituzione, funziona per la maggior parte dei pazienti, la maggior parte delle volte, dal punto di vista etico, emotivo e medico. La disposizione dei diritti d’aborto negli Stati Uniti significa che le interruzioni di gravidanza si concentrano sulla scelta della donna, ma anche che c’è un punto in una gravidanza in cui l’aborto è fuori discussione, tranne che nelle circostanze più terribili. E questo significa che c’è un punto nella gravidanza in cui tutti possono rilassarsi, quando cominciamo a chiamare comodamente il feto bambino, quando possiamo abbracciare la gioia che accompagna una gravidanza sana e desiderata.

In Israele, poiché l’aborto non è mai fuori discussione, quel momento rilassato in una gravidanza non arriva mai completamente. Dire alle donne tutte le loro opzioni legali fa ancora parte del mio lavoro. Sono eticamente tenuta ad avere queste difficili conversazioni sull’aborto tardivo. Posso onorare questo obbligo minimo, anche se non avrei mai immaginato che avrei avuto così tanti problemi a rispettarlo. Quando tornerò negli Stati Uniti, ciò che porterò con me è questa stranezza pruriginosa di dover capire da che parte sto.

In quella buia stanza per le ecografie in autunno, ho chiesto alla paziente di asciugare il gel dalla sua pancia di 35 settimane e le ho dato una mano per sedersi. Le ho detto quello che ho visto: La testa del bambino era piuttosto piccola. Mentre le parole in ebraico lasciavano la mia bocca, potevo sentire che avevo coniugato il verbo in modo errato, e ho fatto una pausa. Lei ha sentito il mio accento americano e mi ha corretto dolcemente.

Le ho detto, allora, che pensavo che le dimensioni della testa non erano probabilmente un problema; che misurare una testa è difficile, una volta che si è già stabilita nel bacino materno; che le nostre misure sono più inaffidabili vicino al termine. Ho detto gentilmente che qualsiasi cosa con il cervello può essere difficile; che a volte queste cose possono essere gravi, anche debilitanti; che sono disponibili ulteriori test per altri problemi.

“La maggior parte delle persone …”, ho detto. Ho fatto una pausa, cercando di trovare le parole e il tono giusti. Cominciai di nuovo. “La maggior parte delle persone non prenderebbe in considerazione di fare qualcos’altro per quello che ho appena visto, tanto meno qualcosa di serio come l’amniocentesi o l’interruzione della gravidanza. Ma se vuole parlare con qualcuno che possa dirle queste cose, o anche solo dare una seconda occhiata al cervello, posso mandarla da qualcun altro.”

Stava già scuotendo la testa. “No”, disse lei. “No, grazie”. E poi chiese: “Posso avere quella foto del viso del bambino? Voglio mostrarla a mio marito; penso che abbia la sua bocca”

L’ho data a lei. Lei ha lisciato la pellicola in bianco e nero tra le dita, e ha sorriso alla sua mano. E poi è uscita dalla porta.