Anche se i principi della dimissione dei pazienti dall’ospedale non sono cambiati per molti anni (Department of Health, 2003), il processo e il ritmo della pianificazione della dimissione è cambiato oltre ogni riconoscimento. Le risorse del NHS provvedono a una popolazione sempre più anziana, i cui bisogni sono talvolta complessi (Glaeconomics, 2008).

Il NHS ora comprende una vasta gamma di servizi alternativi al ricovero ospedaliero, compresi i servizi di prossimità e di prossimità, e le cliniche ad accesso rapido, che mirano ad aumentare il ritmo della dimissione o del trasferimento. Inoltre, è ormai riconosciuto che ogni area clinica coinvolta nella dimissione di un paziente, dalla farmacia ai servizi di trasporto, deve collaborare per ridurre sovrapposizioni, sprechi e frequenti frustrazioni (Hindmarsh e Lees, 2012).

I 10 passi della pianificazione della dimissione

Ready to Go – No Delays, una delle High Impact Actions (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009), offre un processo in 10 passi per pianificare la dimissione o il trasferimento dei pazienti.

Per le dimissioni semplici effettuate a livello di reparto, il processo dovrebbe essere standardizzato in tutto l’ospedale. La chiave per far funzionare questo o qualsiasi altro processo in modo coerente in un’organizzazione è adattarlo ai sistemi e ai processi esistenti; è utile coinvolgere i pazienti e le loro famiglie in questo processo.

Anche se i 10 passi non sono prescrittivi, dovrebbero essere tutti considerati e dovrebbero formare la struttura per l’audit e la revisione del processo di dimissione o trasferimento.

Iniziare la pianificazione prima o al momento dell’ammissione

Nelle cure elettive, la pianificazione può iniziare prima dell’ammissione e può assumere la forma di uno strumento di screening, una valutazione del rischio o un percorso di cura. Il principio è quello di anticipare i potenziali ritardi e gestirli in modo proattivo. Con l’avvento del Liverpool Care Pathway e la rinnovata attenzione alle questioni di fine vita, esistono percorsi di cura per facilitare la rapida dimissione dei pazienti alla fine della vita al momento del ricovero nei servizi acuti.

Nell’emergenza, nelle cure non programmate, la pianificazione anticipata non è possibile, quindi devono essere messi in atto sistemi robusti per raccogliere le informazioni sul paziente – le fonti principali includono il medico di base, il team di assistenza primaria e i badanti.

Identificare se il paziente ha bisogni semplici o complessi

Identificare il probabile percorso del paziente dall’ammissione o prima dovrebbe permetterti di riconoscere quando il semplice diventa complesso. Una dimissione semplice è quella che può essere eseguita a livello di reparto con il team multidisciplinare (MDT); problemi di finanziamento, cambiamento di residenza o aumento dei bisogni di assistenza sanitaria e sociale rendono la dimissione complessa.

Sviluppare un piano di gestione clinica entro 24 ore dall’ammissione

La maggior parte dei pazienti ammessi dal personale medico junior avrà un piano di gestione generale. Il grado di coinvolgimento del MDT può essere minimo a seconda dell’ora del ricovero. Per esempio, i ricoveri dopo le 17:00 saranno rivisti dal team il giorno successivo durante il giro in reparto. Le visite in reparto, quindi, diventano inestricabilmente legate ai piani di gestione. In definitiva, un piano di gestione dovrebbe coinvolgere e focalizzare l’intero MDT con il paziente per pianificare gli aspetti della cura richiesti fino alla dimissione.

Coordinare il processo di dimissione o trasferimento

Anche se la maggior parte delle aree cliniche ha sviluppato sistemi in cui i coordinatori sono assegnati alla pianificazione della dimissione, c’è molta disparità tra questi ruoli. Alcuni usano personale amministrativo per coordinare compiti semplici, mentre altri impiegano infermieri fino alla fascia 7; alcuni fanno ruotare gli infermieri in un ruolo di coordinatore di turno giornaliero, mentre altri ricoprono il ruolo di coordinatore delle dimissioni a tempo pieno. La comunicazione, il lavoro MDT e la valutazione sono tre ruoli chiave per i coordinatori delle dimissioni.

Impostare una data di dimissione prevista entro 48 ore dal ricovero

Questo si è dimostrato incredibilmente difficile da implementare e radicare nella filosofia organizzativa. La data di dimissione del paziente dovrebbe essere stimata il più presto possibile per guidare il processo di pianificazione della dimissione; la data può poi essere raffinata con la rivalutazione dei progressi del paziente rispetto al piano di gestione clinica (Webber-Maybank e Luton, 2009). La data di dimissione stimata ha tre scopi:

• Strategico: per prevedere la capacità complessiva dell’ospedale;
• Operativo: per valutare i progressi e i risultati dei piani clinici;
• Individuale: per i pazienti per capire le aspettative, i limiti e cosa è richiesto loro nel processo di pianificazione della dimissione (Lees e Holmes, 2005).

Rivedere il piano di gestione clinica quotidianamente

Se il piano di gestione clinica è stato iniziato all’ammissione, la revisione con il paziente dovrebbe essere relativamente semplice. Revisione, azione, progresso (RAP) è il processo suggerito dalla National Leadership and Innovation Agency for Healthcare (NLIAH, 2008). L’aspetto importante è aggiornare il piano con il MDT e il paziente (Efraimsson et al, 2003).

Coinvolgere i pazienti e chi li assiste

Questo ha lo scopo di gestire le aspettative del paziente/caricatore e comprendere le potenziali complessità o sfide; coinvolge principalmente la terapia e i partner di assistenza sociale, che dovrebbero essere guidati dai riferimenti clinici e dalle azioni nel piano di gestione clinica. La scelta del paziente riguardo all’utilizzo di servizi di supporto nelle cure intermedie, nei percorsi di cura e/o nelle cure per la demenza dovrà essere presa in attenta considerazione. Il coinvolgimento è un principio fondamentale, non un’azione una tantum. Coinvolgere i pazienti richiede esperienza e pazienza, e spesso necessita di una serie di incontri con il paziente, gli accompagnatori, il MDT e l’assistenza sociale.

Pianificare le dimissioni e i trasferimenti in sette giorni

Questo si basa sull’impegno dei servizi che supportano la dimissione, come la terapia, i raggi X, il trasporto, l’assistenza infermieristica e le cure intermedie. Solo con il supporto di un lavoro di sette giorni da parte dei servizi ospedalieri e comunitari sarà possibile la continuità per sette giorni della settimana.

Utilizzare una lista di controllo per la dimissione 48 ore prima del trasferimento

La lista di controllo si è dimostrata difficile da sostenere. Il principio non è nuovo (Lees, 2006); ciò che è nuovo è il concetto di avere un’unica lista di controllo in un trust/organizzazione e assicurarsi che sia sviluppata con il coinvolgimento dell’assistenza primaria e sociale. Il punto non è quello di replicare le informazioni, ma di assicurare che in mezzo all’accresciuta attività nella fase di pianificazione e pre-dimissione, non si perdano aspetti vitali della pianificazione.

Prendere decisioni per dimettere e trasferire i pazienti ogni giorno

La dimissione guidata dall’infermiere non sostituirà mai il ruolo del MDT e dei decisori clinici senior come i consulenti, ma un’implementazione ben studiata supporterà il MDT a fornire servizi per sette giorni (Lees, 2007). È fondamentale che il personale infermieristico colga l’opportunità di sviluppare questo nuovo modo di lavorare.

Conclusione

La pianificazione della dimissione è un’attività complessa, in particolare nel contesto dei nuovi servizi offerti fuori dall’ospedale, come le cure intermedie, e avendo una popolazione con più anziani, che spesso hanno esigenze assistenziali estremamente complesse. Tuttavia, un’efficace pianificazione della dimissione è cruciale per garantire una dimissione tempestiva e la continuità delle cure. Aiuta anche i fornitori di assistenza sanitaria a utilizzare le risorse limitate nel modo più efficace e a evitare riammissioni non necessarie.

L’unità di apprendimento è di Liz Lees, infermiera consulente presso l’Heart of England Foundation Trust

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