La diagnosi del morso di ragno, soprattutto quando il paziente non è consapevole di essere stato morso, può essere difficile.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Il dottor Müller è consulente part-time nella Divisione di Farmacologia, Dipartimento di Medicina, Facoltà di Medicina e Scienze della Salute, Stellenbosch University. È il fondatore del Tygerberg Poison Information Centre.

C A Wium, MSc Medical Sciences

La signora Wium è uno scienziato medico principale impiegato come tossicologo nel Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

La signora Marks è il direttore del Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

La signora Du Plessis è un tecnico medico. Fa parte dello staff del Tygerberg Poison Information Centre e del Therapeutic Drug Monitoring Laboratory, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Il dottor Veale è l’ex direttore del Tygerberg Poison Information Centre e attualmente è consulente di farmacologia clinica e docente di farmacologia e tossicologia.

Corrispondenza a: G Müller ([email protected])

I ragni importanti dal punto di vista medico dell’Africa meridionale possono essere divisi in gruppi neurotossici e citotossici. I ragni neurotossici appartengono al genere Latrodectus (ragni bottone o vedova) e i ragni citotossici sono rappresentati principalmente dai generi Cheiracanthium (ragni sacco) e Loxosceles (ragni violino o recluso).

I ragni babbuino (famiglia: Theraphosidae) e i ragni erranti o della pioggia (genere Palystes) possono infliggere morsi dolorosi che possono essere suscettibili di infezioni.

Rami neurotossici e la sindrome di latrodectismo

Il termine latrodectismo è usato per descrivere i sintomi sistemici e i segni dell’avvelenamento nell’uomo con il morso della specie Latrodectus. La diagnosi è solitamente clinica ma può essere supportata dall’identificazione del ragno, se disponibile.

Sei specie del genere Latrodectus sono presenti in Africa meridionale. Possono essere divisi nel complesso della vedova nera (bottone), che comprende quattro specie, cioè L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus e L. karooensis; e il complesso della vedova marrone (bottone), che consiste di L. geometricus e L. rhodensiensis.

I ragni bottone neri sono marrone scuro fino al nero pece, con una lunghezza media del corpo di 8 – 15 mm. Non ci sono marcature ventrali degne di nota sull’addome sferico. Le marcature dorsali variano da strisce rosse a gialle e arancioni a una macchia rossa appena sopra gli spinneretti. Negli esemplari più vecchi le strisce e le macchie rosse possono essere completamente scomparse. Le zampe sono uniformemente nere. Le sacche delle uova, globose o a forma di pera, che misurano 10-15 mm di diametro, sono da bianche a giallo-grigiastre con una superficie liscia e setosa. Anche se L. indistinctus e altre specie di vedove nere si trovano occasionalmente nei giardini suburbani e si sono verificati morsi all’interno delle case, sono specie prevalentemente di campo. Il veleno di L. indistinctus è stato studiato in dettaglio. È usato nella sintesi dell’antiveleno del ragno locale (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Le figure 1 e 2 mostrano la morfologia di L. indistinctus. La Fig. 3 mostra la vedova nera con le sue sacche ovariche. La Fig. 4 è un L. indistinctus sub-adulto (vedova nera). La Fig. 5 mostra la distribuzione geografica delle specie Latrodectus in Africa meridionale.

I ragni vedova marrone sono leggermente più piccoli e sembrano meno robusti dei ragni vedova nera. Il colore varia dal giallo crema o marrone grigiastro al marrone scuro fino al nero. Negli esemplari più chiari la superficie dorsale dell’addome mostra un intricato disegno geometrico, che varia nel colore da crema a marrone e arancione. Sono inoltre caratterizzati da una marcatura a clessidra arancione o rossa sulla superficie ventrale dell’addome. Le articolazioni delle zampe sono più scure e conferiscono un aspetto a bande di colore marrone chiaro o scuro. Le sacche delle uova di L. geometricus possono essere facilmente distinte da quelle dei ragni vedova nera per le numerose proiezioni simili a spicole distribuite sulla superficie. Le ragnatele di questa specie cosmopolita si trovano comunemente intorno alle case in tutta l’Africa meridionale. Hanno una predilezione per i davanzali delle finestre, i tubi di scarico, i mobili da giardino, i capanni da giardino, le cassette postali, i fienili, le stalle e i servizi igienici all’aperto. L. rhodensiensis non può essere distinto macroscopicamente da L. geometricus; tuttavia, le sacche delle uova differiscono da quelle di L. geometricus in quanto sono circa due volte e mezzo più grandi e hanno un aspetto lanoso, senza le spicole.

Le figure 6 e 7 mostrano la morfologia della vedova marrone (L. geometricus). La fig. 8 mostra le sacche delle uova della vedova bruna.

Il veleno della specie Latrodectus contiene una neurotossina nota come α-latrotossina, che si lega con alta affinità ad uno specifico recettore presinaptico dei nervi periferici, creando pori ionici e mettendo in moto un processo che si traduce in un massiccio rilascio di neurotrasmettitori. Non mostra alcuna selettività per tipi specifici di sinapsi e non ha alcun effetto su tipi di cellule non neuronali, eccitabili o meno, ed è privo di qualsiasi attività enzimatica rilevabile. Il rilascio massiccio dei due principali neurotrasmettitori periferici, acetilcolina e noradrenalina, spiega il quadro clinico del latrodectismo. Un morso, specialmente del più velenoso L. indistinctus, induce uno stato iperattivo, inizialmente caratterizzato da una stimolazione generalizzata delle terminazioni nervose somatiche e autonome, seguita da una fase di relativa paralisi dovuta all’esaurimento dei neurotrasmettitori. Il sistema nervoso centrale non viene colpito a causa dell’apparente incapacità della tossina di attraversare la barriera emato-encefalica.

Si veda la Fig. 4 nell’articolo sulla puntura dello scorpione per quanto riguarda i meccanismi di azione dei veleni neurotossici sul sistema nervoso periferico.

StudiLD50 hanno dimostrato che il veleno di L. indistinctus (vedova nera) è quattro volte più velenoso di quello di L. geometricus (vedova marrone). Questo risultato è stato confermato anche da studi clinici.

Caratteristiche cliniche del latrodectismo

I morsi di vedova nera di solito causano dolore bruciante nel sito del morso, anche se alcune vittime non sono consapevoli di essere state morse. La maggior parte dei morsi si verifica su un’estremità. Il dolore si diffonde tipicamente ai linfonodi inguinali o ascellari entro 5 – 15 minuti. Il sito del morso di solito può essere localizzato, ma la reazione infiammatoria locale è lieve e spesso insignificante. Nessun segno del morso è rilevabile nel 30% dei casi, anche in presenza di gravi sintomi sistemici e segni di avvelenamento. Entro un’ora il paziente sviluppa dolori muscolari generalizzati e crampi, specialmente all’addome, al petto, alla schiena e alle cosce. Il dolore nei gruppi muscolari più grandi (muscoli del cingolo) aumenta rapidamente di gravità e a volte viene descritto come straziante. C’è una sensazione di debolezza nelle gambe e difficoltà a camminare. Viene spesso descritta una sensazione di oppressione al petto, che viene interpretata da alcune vittime come difficoltà a respirare. Un’erezione è occasionalmente sperimentata, specialmente nei bambini. Il paziente appare ansioso e suda abbondantemente, e i vestiti e le lenzuola sono spesso impregnati di sudore. I linfonodi regionali sono teneri e occasionalmente palpabili. Una rigidità dell’addome simile a una tavola è caratteristica e la posizione generale di flessione che il paziente può assumere è un segno di aumento del tono muscolare. Si osservano spesso movimenti involontari grossolani e riflessi tendinei vivaci. Una caratteristica interessante (anche se non regolare) è un viso arrossato ed edematoso, specialmente peri-orbitale, con iniezione congiuntivale di accompagnamento. La pressione sanguigna è di solito marcatamente elevata e la frequenza del polso è rapida, anche se un paziente occasionalmente può presentare una marcata bradicardia. A volte è presente una leggera febbre. Le indagini di laboratorio e radiografiche sono di scarso valore come aiuto nella diagnosi. Nei pazienti non trattati con l’antiveleno la condizione può protrarsi, senza miglioramento per giorni o una settimana o più. Questo può portare ad uno stato generale di esaurimento e disidratazione. I pazienti particolarmente a rischio sono i bambini piccoli, gli anziani e quelli con malattie cardiovascolari e respiratorie. Anche se nessun decesso come risultato di morsi di vedova è stato documentato in tempi recenti, i resoconti di vari autori prima della metà degli anni ’60 riportano un tasso di mortalità del 1 – 6%.

La figura 9 mostra un volto arrossato ed edematoso di latrodectismo. Anche le figure 10 e 11 mostrano sintomi e segni di latrodectismo. La Fig. 12 mostra il paziente della Fig. 11 dopo la somministrazione di antiveleno.

Anche se la vedova nera è principalmente una specie di campo, un numero sorprendentemente alto di vittime viene morso nell’ambiente domestico. Nonostante questo, finora non sono state trovate ragnatele di vedove nere all’interno o all’esterno della casa in località solitamente abitate dalla vedova bruna. Si presume che i ragni finiscano nei vestiti durante le attività di giardinaggio e vengano portati in casa. I morsi di vedova nera sono spesso associati alle attività agricole. Tuttavia, la meccanizzazione della raccolta delle colture ha portato ad una diminuzione del rischio per il lavoratore agricolo.

Il morso della vedova marrone di solito causa una forma più lieve di avvelenamento rispetto ai morsi di vedova nera ed è caratterizzato principalmente da sintomi e segni locali. La maggior parte dei pazienti adulti lamentano una sensazione di bruciore locale che spesso si diffonde ai linfonodi regionali. Vengono spesso descritte paraestesie nella pelle circostante e rigidità dei muscoli locali. In una piccola percentuale di pazienti, si avvertono dolori addominali e muscolari generali e debolezza alle gambe. All’esame, il sito del morso di solito può essere identificato. Spesso si manifesta come una macchia maculare rossa o un’area centrale sbiancata circondata da una reazione eritematosa di 2 – 3 cm. Occasionalmente c’è un aumento localizzato della secrezione di sudore sotto forma di piccole goccioline. A volte si nota una febbre di basso grado. La condizione è autolimitante e di solito scompare entro 1 – 3 giorni, anche se alcuni pazienti possono sperimentare una sensazione di disagio locale per un periodo prolungato. I bambini possono presentare iperattività o irrequietezza e sono più inclini a sviluppare sintomi e segni di avvelenamento sistemico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi di latrodectismo, specialmente quando il paziente non è consapevole di essere stato morso, o nei casi in cui il colpevole non è stato identificato, può essere difficile. La sindrome di latrodectismo è notoriamente nota per imitare altri stati patologici. Sospette condizioni mediche e chirurgiche acute che hanno portato alla diagnosi errata di latrodectismo includono le seguenti:

Scorpionismo. Anche se sono coinvolti diversi meccanismi d’azione, sia il veleno della vedova che quello dello scorpione causano un aumento del rilascio di neurotrasmettitori periferici, con conseguente somiglianza tra latrodectismo e scorpionismo. I classici sintomi e segni dello scorpionismo che non si trovano nel latrodectismo includono disfagia, perdita del riflesso del vomito associata a un marcato aumento delle secrezioni orali, difficoltà di respirazione, disturbi visivi e una pronunciata iperestesia generale. Lo scorpionismo non dà luogo a rigidità addominale e l’aumento della sudorazione non è una caratteristica importante. A causa del dolore immediato e spesso lancinante della puntura, lo scorpione è di solito visto dalla vittima.

Si veda la tabella 1 nell’articolo sulla puntura dello scorpione per quanto riguarda un confronto dei principali sintomi e segni dello scorpionismo, del latrodectismo e del morso neurotossico del cobra.

Morsi di ragni citotossici. I morsi causati dai ragni citotossici, per esempio Cheiracanthium (ragno sacco) e Loxosceles (ragno violino) spp. devono essere considerati. Danno luogo alla distruzione locale dei tessuti e alla formazione di ulcere. L’estensione della reazione locale dei tessuti e l’assenza di sintomi e segni neurotossici dovrebbero aiutare nella diagnosi differenziale.

Morso di serpente. In una proporzione sostanziale di morsi di vedova e punture di scorpione, il sito del morso è insignificante o non può essere localizzato. Lo stesso problema si applica ai morsi di serpente neurotossico. Tuttavia, i primi sintomi e segni sistemici di un morso di serpente neurotossico sono disturbi visivi e ptosi, caratteristiche che non sono associate ai morsi di ragno vedovella. Vedere anche la tabella 1 nell’articolo sulla puntura di scorpione.Il danno tissutale locale e la risposta infiammatoria dei morsi di serpente citotossico sono di solito così pronunciati che non figurano nella diagnosi differenziale.

Addome acuto. Diagnosticare erroneamente il latrodectismo come un addome acuto, per esempio un’ulcera peptica perforata o un’appendicite acuta con peritonite, ha spesso portato a laparotomie non necessarie. Altre condizioni addominali acute che sono state considerate nel latrodectismo includono la colica renale, la pancreatite acuta e un aneurisma addominale che perde. Anche se l’addome nel latrodectismo può essere duro come una tavola, non c’è una marcata tenerezza locale e nessuna tenerezza di rimbalzo, e i suoni intestinali sono normali.

Infarto miocardico. Il seguente è un esempio tipico: Un uomo di 60 anni che lavorava in un campo di cipolle si è improvvisamente ammalato con una sensazione di ansia, aumento della sudorazione, con una pelle fredda e umida, nausea e vomito e una sensazione di oppressione al petto. Fu ricoverato in ospedale con la diagnosi di infarto del miocardio. Tre giorni dopo il ricovero, è stata presa in considerazione una diagnosi di latrodectismo dopo che tutte le indagini speciali eseguite erano risultate negative. Ha risposto in modo drammatico alla somministrazione dell’antiveleno e il recupero è stato senza problemi.

Assunzione di alcool. Il seguente è un esempio tipico: Un noto alcolizzato fu ammesso in un reparto psichiatrico con la diagnosi di delirium tremens. Dopo le lamentele degli amici che la storia del morso della vedova nera era stata ignorata, fu considerata una diagnosi di latrodectismo. Il paziente ha risposto drammaticamente entro 1 ora dopo la somministrazione dell’antiveleno e il recupero è stato senza problemi.

Avvelenamento causato da inibitori della colinesterasi. La possibilità di avvelenamento da organofosfati o carbammati è occasionalmente considerata nella diagnosi differenziale in pazienti con sospetto latrodectismo. Sia gli inibitori della colinesterasi che l’α-latrotossina provocano un aumento della concentrazione di acetilcolina nella fessura sinaptica e non è sorprendente, quindi, che ci siano somiglianze tra i profili clinici. Entrambi possono causare uno stato di ansia e di irrequietezza, una sensazione di oppressione al petto, fitte addominali e crampi, nausea e vomito, aumento della sudorazione, contrazioni muscolari, aumento della pressione sanguigna e bradicardia o tachicardia. La determinazione dei livelli plasmatici di colinesterasi può aiutare a risolvere la diagnosi. Altre condizioni che sono state considerate nella diagnosi differenziale del latrodectismo includono il tetano, la meningite (un collo rigido), la polmonite e la poliomielite.

Gestione

Fluidi endovenosi dovrebbero essere somministrati per mantenere il paziente ben idratato e l’urina che scorre. Gli oppioidi e altri depressori del sistema nervoso centrale, per esempio le benzodiazepine, non solo sono relativamente inefficaci ma potenzialmente pericolosi perché possono precipitare la depressione respiratoria in un paziente già compromesso. L’unico agente efficace (a parte l’antiveleno) per il sollievo del dolore muscolare e dei crampi è il gluconato di calcio al 10% per via endovenosa (10 ml in 5-10 minuti), ma il suo effetto dura solo 20-30 minuti e c’è un limite alla quantità che può essere data. Un morso di ragno, come qualsiasi altra ferita, può infettarsi e sono stati riportati casi di tetano. Si raccomanda quindi la somministrazione di tossoide tetanico. L’uso di antistaminici, per esempio la prometazina, non è raccomandato, tranne quando viene somministrato in modo profilattico per ridurre gli effetti di una possibile reazione allergica all’antiveleno.

La somministrazione dell’antiveleno specifico della vedova nera (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) è l’unico trattamento efficace per il latrodectismo grave. Lo stato di intossicazione sistemica può protrarsi per una settimana o anche più, causando al paziente esaurimento, disidratazione e tendenza allo sviluppo di complicazioni. Pertanto, si raccomanda di somministrare l’antiveleno ai pazienti che presentano sintomi e segni sistemici. L’antiveleno per ragni è una sieroglobulina equina raffinata anti-ragni, fornita in fiale da 5 ml. La dose standard è di 5 – 10 ml per via endovenosa per adulti e bambini. Raramente una dose aggiuntiva di 5 ml può essere somministrata dopo 4 – 6 ore, se la risposta alla prima dose è inadeguata. L’antiveleno è molto efficace e la risposta è drammatica entro 30 – 60 minuti. Possono svilupparsi reazioni allergiche/anafilattoidi all’antiveleno, come nel caso di tutte le preparazioni di siero di origine animale. La somministrazione profilattica di adrenalina per via intramuscolare per prevenire gravi reazioni allergiche è controversa perché può teoricamente aumentare gli effetti della stimolazione del sistema nervoso autonomo da parte del veleno di Latrodectus. La vittima dovrebbe essere tenuta sotto osservazione per almeno 6 – 12 ore dopo il trattamento con l’antiveleno.

Vedi le istruzioni generali nell’articolo sui morsi di serpente per quanto riguarda la terapia con antiveleno, la gestione delle reazioni allergiche e l’uso profilattico dell’adrenalina nella prevenzione delle reazioni allergiche.

Rami citotossici e la sindrome dell’aracnidismo necrotico

I ragni dell’Africa meridionale sospettati di causare la maggior parte dei casi di aracnidismo necrotico includono i ragni sacco (genere Cheiracanthium) e i ragni violino (genere Loxosceles). Anche se i ragni granchio (genere Sicarius) sono considerati citotossici, l’evidenza clinica non è conclusiva.

I ragni sacco sono ampiamente distribuiti in Africa meridionale e comprendono nove specie, di cui C. furculatum, C. vansoni e C. africanum sono più comunemente trovati. Sono piccoli o medi (4 – 16 mm), di colore paglierino, a volte con una sfumatura verdastra, con una grande regione oculare e parti della bocca nere e lucide. I ragni sacco sono di abitudini notturne e si muovono velocemente. Invadono frequentemente la casa e si trovano spesso nelle pieghe delle tende, dei vestiti e degli armadi dove creano dei sacchi di seta sottile in cui si nascondono durante il giorno. Sono aggressivi e mordono alla minima provocazione. La maggior parte delle vittime viene morsa mentre dorme.

Le figure 13 e 14 mostrano le caratteristiche morfologiche del ragno sacco.

I ragni violino, sebbene relativamente rari, sono ampiamente distribuiti in Africa meridionale e comprendono sei specie, vale a dire L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum e L. spinulosa. Sono ragni medio-grandi (lunghezza del corpo da 8 a 15 mm con un’apertura delle gambe fino a 40 mm), di solito di colore da marroncino ad abbronzato, con una caratteristica marcatura scura a forma di violino sulla superficie dorsale del cefalotorace (parte più grande del violino verso l’estremità anteriore). L’addome è ovoidale e le zampe sono lunghe e sottili. I ragni violino non sono mai legati alla rete. Vagano liberamente di notte in cerca di prede. Diverse specie si trovano solo nelle grotte. Solo alcune si trovano in habitat umani in piccole aree del Sudafrica. Vivono nelle crepe e nelle fessure dei muri, dietro le cornici dei quadri e negli angoli bui di armadi e cassetti.

Le figure 15 e 16 mostrano le caratteristiche morfologiche del ragno violino.

La maggior parte dei componenti del veleno dei ragni sacco e violino sono enzimi con effetti citotossici. Un componente importante include la ialuronidasi, un fattore di diffusione che aumenta la dimensione della lesione tissutale.

Caratteristiche cliniche dell’aracnidismo necrotico

L’aracnidismo necrotico è la sindrome clinica causata dal morso di ragni citotossici. Nel >90% dei casi, la diagnosi si basa solo sui risultati clinici. La diagnosi di aracnidismo necrotico è di solito presuntiva e fatta attraverso le informazioni epidemiologiche e l’evoluzione del quadro clinico, poiché pochi pazienti portano il ragno con loro per l’identificazione.

I sintomi e i segni dei morsi di ragno sacro e violino sono fondamentalmente simili e gli effetti dell’uno di solito non possono essere distinti dall’altro.

Il morso può essere indolore, spesso si verifica di notte quando il paziente si muove nel letto, disturbando il ragno. Il paziente spesso non è consapevole di essere stato morso, ma possono essere presenti segni di zanne e sanguinamento. Il rossore o un segno rosso sembra essere un reperto costante nella maggior parte dei pazienti. Il gonfiore locale non è significativo subito dopo il morso. Il prurito può essere prominente. Entro 12-24 ore il sito del morso diventa eritematoso, edematoso, doloroso e può sviluppare aree emorragiche a chiazze o vesciche. Dopo un paio di giorni la lesione può assomigliare a un foruncolo o a un carbonchio. Nella maggior parte dei casi il processo è autolimitante. In una minoranza di casi la lesione locale può essere complicata da una cellulite aggressiva e diffusa e da una suppurazione sottocutanea. Il paziente può presentare una malattia sistemica aspecifica come febbre e malessere 3 – 5 giorni dopo il morso. La necrosi nel sito del morso può impiegare dai 3 ai 7 giorni per svilupparsi, spesso con un eschar necrotico sovrastante. Il tessuto necrotico si stacca dopo circa 2 – 3 settimane, lasciando un’ulcera. L’ulcera risultante è lenta a guarire, con cicli di guarigione parziale seguiti da rottura, che a volte si estendono per mesi. In una piccola percentuale di pazienti, i morsi di ragno violino possono presentare una malattia sistemica grave, a volte pericolosa per la vita, con emolisi, coagulopatia, shock, insufficienza renale e danni a più organi (loxoscelismo). Questa complicazione sistemica relativamente rara, tuttavia, non è stata descritta/documentata nell’Africa meridionale.

Le figure 17 e 18 mostrano il morso di ragno del sacco e il tessuto necrotico locale.

Diagnosi differenziale dell’aracnidismo necrotico

L’aracnidismo necrotico è un’entità clinica sovra-diagnosticata ed è spesso una diagnosi conveniente per lesioni locali inspiegabili del tessuto/necrosi cutanea. Studi recenti hanno dimostrato che quasi tutti i casi di sospetto aracnidismo necrotico erano causati da altri stati patologici. Non è raro che i pazienti si presentino alle strutture sanitarie con segni e sintomi che attribuiscono a un morso di ragno. Nella stragrande maggioranza dei casi, non c’è una storia positiva della persona che sia stata effettivamente morsa da un ragno, e se è così il ragno è raramente catturato e identificato. Il ragno violino è spesso specificamente incolpato in aree dove tali morsi sono epidemiologicamente improbabili o impossibili. Se non c’è una storia di un morso reale, la diagnosi e le indagini devono concentrarsi su altre importanti cause di ulcere necrotiche dermiche. Queste includono eziologie infettive (batteri, funghi, virus o parassiti), infiammatorie, vascolari e neoplastiche.

Le seguenti cause di necrosi dermica devono essere escluse nei casi di sospetto morso di ragno citotossico/aracnidismo necrotico:

– Infezione dei tessuti molli da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina acquisita in comunità e Streptococcus pyogenes. Infezioni sottocutanee necrotizzanti causate da miscele di patogeni aerobi e anaerobi (inclusi Bacteroides) che causano necrosi del tessuto sottocutaneo, inclusa la fascia.

– Sporotricosi. Questa è un’infezione della pelle causata dalla muffa saprofita, Sporothrix schenckii, ed è nota per imitare l’aracnidismo necrotico.

– Punture di zecche e altri artropodi.

– Herpes zoster.

– Malattia vascolare occlusiva.

– Ulcere diabetiche (i pazienti con diabete mellito sembrano predisposti a queste necrosi dermiche).

– Eritema multiforme.

– Eritema nodoso.

– Vasculite.

– Eruzione fissa da farmaci.

– Stati di malattia neoplastica.

– Infezioni da ferite.

Indagini speciali

A seconda del grado, dell’estensione e della durata delle alterazioni cutanee necrotiche, le indagini speciali dovrebbero includere un emocromo completo ed esami ematochimici (per esempio glicemia a digiuno, test di funzionalità epatica e renale) e analisi microbiologiche (cultura e test di sensibilità). Il laboratorio di microbiologia dovrebbe essere consultato prima di raccogliere i campioni in modo che vengano utilizzati materiali e condizioni di trasporto appropriati per batteri insoliti come le specie di Mycobacterium e i funghi. La radiografia del torace, i test di screening autoimmuni e una biopsia del bordo della lesione possono essere indicati.

Gestione

– La maggior parte delle lesioni sono autolimitanti e guariscono spontaneamente.

– Il trattamento è principalmente sintomatico e di supporto e dovrebbe essere diretto alla prevenzione e al trattamento delle infezioni secondarie con agenti antimicrobici.

– Nessun antiveleno è disponibile localmente.

– Occasionalmente può svilupparsi una cellulite a rapida diffusione che richiede una terapia antibiotica parenterale aggressiva e l’ospedalizzazione. Un follow-up regolare è quindi necessario nelle prime fasi di sospetto aracnidismo necrotico.

– Lo sviluppo di un ascesso o di una sospetta fascite necrotizzante è un’indicazione per un intervento chirurgico. Un’ampia area necrotica può richiedere l’escissione, con chiusura primaria o secondaria. Possono essere necessari innesti cutanei.

– Il Dapsone è stato usato con un certo successo nei casi di lesioni cutanee necrotiche croniche ricorrenti, specialmente quelle che non rispondono agli interventi chirurgici. Il Dapsone è un potente inibitore dei leucociti (polimorfonucleari) che può interrompere la cascata infiammatoria. Gli effetti avversi includono metaemoglobinaemia ed emolisi, specialmente in pazienti con deficit di G6PD. Il monitoraggio settimanale dell’emocromo completo è obbligatorio. La dose iniziale raccomandata è di 100 mg due volte al giorno per una settimana, seguita da 50 mg due volte al giorno per 2 settimane o più.

– Altre terapie riportate includono ossigeno iperbarico, antistaminici (inclusa la ciproeptadina), glucocortico-steroidi, vasodilatatori, eparina, nitroglicerina e shock elettrico. Nessuna di queste modalità di trattamento si è rivelata benefica.

I ragni più grandi di importanza medica

Comprendono i ragni babbuino (famiglia: Theraphosidae) e i ragni erranti o della pioggia (genere: Palystes).

I ragni babbuino sono ragni da medi a molto grandi (30 – 90 mm) e pelosi, con gambe pesanti. Vivono in tane aperte e foderate di seta nel terreno. Quando vengono disturbati (giardinaggio, ecc.) sono abbastanza aggressivi e si alzano con quattro zampe in aria. Possono infliggere una ferita dolorosa, lacerata e sanguinante. (La dimensione delle loro zanne può essere più grande di quella del cobra del Capo). Nessun effetto tossico sistemico è stato descritto in Africa meridionale. La gestione include la rassicurazione (poiché il paziente può essere terrorizzato), la cura generale delle ferite, il tossoide tetanico e la prevenzione delle infezioni.

La figura 19 mostra il ragno babbuino. La figura 20 mostra la zanna del ragno babbuino.

I ragni erranti o della pioggia (genere Palystes) hanno una dimensione del corpo fino a 40 mm e un’apertura delle gambe fino a 100 mm. Entrano frequentemente nelle case, di solito uno o due giorni prima che inizi a piovere. Si notano spesso di notte sulle pareti delle stanze dove predano insetti e gechi attratti dalla luce. Il sacco delle uova, di forma irregolare, delle dimensioni di una palla da tennis, si vede spesso in giardino, sospeso a fili di seta. Come nel caso del ragno babbuino, il ragno della pioggia può infliggere un morso abbastanza doloroso. Effetti sistemici specifici non sono stati documentati. La gestione include la rassicurazione, la cura generale delle ferite, il tossoide tetanico e la prevenzione delle infezioni.

La figura 21 mostra il ragno errante.

Altra lettura disponibile su www.cmej.org.za