Quali sono le strategie di trattamento di prima linea basate sull’evidenza per i clinici in Nord America?

H. pylori è tipicamente trattato con una combinazione di antibiotici più un inibitore della pompa protonica (PPI). Ai pazienti dovrebbe essere chiesta la precedente esposizione agli antibiotici per aiutare a guidare il regime di trattamento. Non esiste un regime con un tasso di cura del 100% per l’infezione da H. pylori, e ci sono pochi, se non nessuno, regimi con un tasso di cura del 90%. Gli autori hanno usato i termini raccomandato e suggerito per esprimere le loro preferenze.

RECOMMANDATO

La tripla terapia con claritromicina consiste in un PPI, claritromicina (Biaxin), e amoxicillina o metronidazolo (Flagyl) per 14 giorni. L’effetto della resistenza di H. pylori alla claritromicina è ben documentato. La claritromicina dovrebbe essere evitata nei luoghi dove la resistenza è maggiore del 15% e nei pazienti con qualsiasi precedente esposizione ai macrolidi.

La terapia quadrupla al bismuto consiste in un PPI, bismuto, tetraciclina e un nitroimidazolo per 10-14 giorni. Può essere un’opzione particolarmente buona nei pazienti con esposizione ai macrolidi o che sono allergici alla penicillina. Anche se la resistenza al metronidazolo ha un impatto sull’efficacia di questo regime, non è così profonda come nella tripla terapia con claritromicina. La terapia quadrupla con bismuto dovrebbe essere fortemente considerata come trattamento di prima linea dove la resistenza alla claritromicina è alta o in pazienti con qualsiasi esposizione precedente ai macrolidi.

La terapia concomitante consiste in un PPI, claritromicina, amoxicillina e un nitroimidazolo (tinidazolo o metronidazolo) per 10-14 giorni. Questo regime è un’opzione promettente che ha dimostrato in studi internazionali di essere efficace almeno quanto la tripla terapia con claritromicina con una tollerabilità simile. Dati limitati mostrano che gli effetti della resistenza alla claritromicina con questo regime sono minori rispetto alla tripla terapia con claritromicina. Una durata da 10 a 14 giorni sembra appropriata, anche se sono in corso studi per valutare se estendere la terapia a 14 giorni migliora l’eradicazione.

SUGGERITO

La terapia sequenziale consiste in un PPI e amoxicillina per cinque a sette giorni seguita da un PPI, claritromicina e un nitroimidazolo per cinque a sette giorni. Anche se 10 giorni di terapia sequenziale sembrano essere una valida alternativa a 14 giorni di tripla terapia con claritromicina, 10 giorni di terapia sequenziale non hanno dimostrato di essere superiori a 14 giorni di tripla terapia con claritromicina. Estendere la terapia sequenziale a 14 giorni può migliorare i tassi di eradicazione, ma sono necessari altri studi. La complessità della terapia sequenziale può limitare il suo uso.

La terapia ibrida, un incrocio tra le terapie sequenziali e concomitanti, consiste in un PPI e amoxicillina per sette giorni seguito da un PPI, amoxicillina, claritromicina e un nitroimidazolo per sette giorni. Questo regime è un’opzione promettente che ha dimostrato in studi internazionali di essere efficace almeno quanto la tripla terapia con claritromicina con una tollerabilità simile. Anche se gli studi randomizzati controllati hanno mostrato che la terapia ibrida è simile alla terapia concomitante, la complessità della terapia ibrida può limitare il suo uso.

La tripla terapia con levofloxacina consiste in un PPI, levofloxacina (Levaquin) e amoxicillina per 10-14 giorni. La levofloxacina è un fluorochinolone con attività antimicrobica in vitro contro i batteri gram-positivi e gram-negativi, incluso H. pylori. I pochi dati esistenti suggeriscono che la resistenza al fluorochinolone può essere altrettanto alta, se non più alta, della resistenza alla claritromicina in Nord America. C’è anche una mancanza di dati riguardanti l’impatto della resistenza al fluorochinolone sul trattamento. La tripla terapia con levofloxacina per 10-14 giorni sembra essere un’alternativa comparabile alla tripla terapia con claritromicina. Le migliori opzioni sembrano essere la terapia sequenziale contenente fluorochinolone (un PPI e amoxicillina per cinque a sette giorni seguita da un PPI, un fluorochinolone e nitroimidazolo per cinque a sette giorni) o la terapia LOAD (levofloxacina, omeprazolo, nitazoxanide e doxiciclina per sette a 10 giorni).