L’elettrocardiografia (ECG) è uno degli strumenti di screening più vitali e più facilmente utilizzati nella medicina clinica. È poco costoso e facilmente ottenibile sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. L’ECG è usato per diagnosticare numerose condizioni cardiache, tra cui infarto precedente e ischemia cardiaca attiva, così come anomalie di conduzione come la fibrillazione atriale e tachicardie pericolose per la vita. Le informazioni fornite dagli ECG sono anche utilizzate per determinare quale tipo di defibrillatore cardiaco impiantabile dovrebbe essere usato per la gestione dell’insufficienza cardiaca avanzata. Numerose condizioni non cardiache, tra cui anomalie elettrolitiche ed effetti collaterali di farmaci, sono anche rilevabili su ECG a causa del loro effetto distinto sui modelli di conduzione.

Un approccio ben pianificato all’interpretazione dell’ECG a 12 derivazioni impedirà all’interprete di perdere informazioni cruciali. Gli aspetti chiave nell’interpretazione dell’ECG a 12 derivazioni includono la frequenza cardiaca, il ritmo cardiaco (sia atriale che ventricolare), l’asse elettrico (sia l’asse delle onde P che l’asse QRS) e la conoscenza degli intervalli normali. Successivamente, determinare la relazione delle onde P con i complessi QRS. Infine, analizzare la morfologia QRS e i segmenti ST e T-wave.

La carta ECG si muove comunemente a 25 mm/secondo; quindi, ogni piccola casella (1 mm) equivale a 0,04 secondi (40 millisecondi), e ogni grande casella (5 mm) equivale a 0,2 secondi (200 millisecondi). All’inizio di un ECG, prendete nota del quadrato di standardizzazione, normalmente 10 mm di altezza per 5 mm di larghezza. Questo vi avviserà della corretta velocità della carta e dell’amplificazione standard dei complessi P, QRS e onda T.

I valori ECG normali per le onde e gli intervalli sono i seguenti:

• intervallo RR: 0.6-1,2 secondi
• Onda P: 80 millisecondi
• Intervallo PR: 120-200 millisecondi
• Segmento PR: 50-120 millisecondi
• complesso QRS: 80-100 millisecondi
• segmento ST: 80-120 millisecondi
• onda T: 160 millisecondi
• intervallo QT: 420 millisecondi o meno se la frequenza cardiaca è di 60 battiti al minuto (bpm)

Fisiologia di base del sistema di conduzione cardiaca

Fisiologicamente, il tracciato ECG rappresenta la via di conduzione attraverso il cuore. La normale via di conduzione ha origine nel nodo senoatriale (SA), che dà inizio agli impulsi sinusali, e un’onda di depolarizzazione si diffonde sugli atri destro e sinistro, formando l’onda P. A livello del nodo atrioventricolare (AV), il battito viene condotto ai ventricoli attraverso il fascio di His ai rami del fascio destro e sinistro e al sistema di Purkinje. La conseguente ripolarizzazione atriale e la depolarizzazione ventricolare precoce danno luogo al complesso QRS. La depolarizzazione ventricolare e la successiva ripolarizzazione portano al completamento del ciclo, formando l’onda T. I periodi tra ogni onda e complesso sono costituiti da intervalli e segmenti. Gli intervalli PR, QT e RR rappresentano rispettivamente la durata della conduzione attraverso il nodo AV, la durata della depolarizzazione ventricolare alla ripolarizzazione e la durata tra ogni ciclo cardiaco. I segmenti PR e ST rappresentano l’intervallo isoelettrico tra la depolarizzazione e la ripolarizzazione degli atri e dei ventricoli.

Anatomia corrispondente al sistema di conduzione cardiaca

L’arteria coronaria destra (RCA) in genere fornisce sangue al nodo SA, all’atrio destro, al ventricolo destro e al ramo destro del fascio; può anche fornire il fascicolo posteriore sinistro. Quando l’arteria discendente posteriore (PDA) nasce dalla RCA (“dominanza destra”), di solito fornisce sangue al nodo AV. L’arteria coronaria principale sinistra è tipicamente 1-2 cm di lunghezza e dà origine all’arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD) e all’arteria circonflessa sinistra (LCx). La LAD in genere dà fuori rami perpendicolari (perforatori settali) che forniscono il nodo AV e il fascicolo anteriore e posteriore sinistro. Il fascicolo posteriore riceve anche sangue dal RCA e quindi ha un doppio approvvigionamento di sangue. Altri rami, chiamati rami diagonali, forniscono aree del ventricolo sinistro. Il LCx fornisce sangue alla parte posteriore del cuore, e i suoi rami sono chiamati marginali ottusi (OM). Un PDA che nasce dal LCx è descritto come “dominanza sinistra”. Questo spiega perché i pazienti con infarti della RCA prossimale spesso presentano un blocco cardiaco completo o un arresto sinusale.

Potenziale d’azione cardiaco

A livello molecolare, il complesso fenomeno di depolarizzazione e ripolarizzazione del potenziale d’azione cardiaco deriva dal movimento degli ioni – principalmente sodio, calcio e potassio – attraverso la membrana cellulare.

Il ciclo del potenziale d’azione cardiaco comprende cinque fasi. La rapida salita del potenziale d’azione del miocita ventricolare nella fase 0 è causata dal rapido afflusso di ioni sodio nella cellula, generando una corrente depolarizzante (positiva). Quando la carica netta intracellulare raggiunge una soglia ben definita, si verifica la depolarizzazione cellulare. Durante le 4 fasi successive, la cellula cardiaca entra in ripolarizzazione, che è il reset elettrico che permette il battito successivo.

La fase 1 risulta dall’inattivazione della corrente di sodio in entrata e dall’attivazione di una corrente in uscita di breve durata. La fase 2 rappresenta la fase di plateau e consiste in correnti di calcio in entrata, depolarizzanti, e in correnti di potassio in uscita, ripolarizzanti. Mentre le correnti di calcio decadono, le correnti di potassio aumentano, terminando la fase di plateau. La fase 3 include correnti di ripolarizzazione più rapide ed è generata da una famiglia di canali di potassio. Le due correnti principali sono descritte dalla loro cinetica (lenta e veloce), e questi canali sono gli obiettivi di molti farmaci antiaritmici di classe III. La fase 4 rappresenta lo stato di riposo o diastole elettrica.

Si ritiene che le aritmie cardiache derivino da anomalie nella formazione degli impulsi, nella propagazione degli stessi o nella ripolarizzazione. Le tachicardie che risultano dalla formazione degli impulsi sono definite automatiche. Le tachicardie che risultano dalla propagazione degli impulsi sono considerate rientranti. Le tachicardie generate da una ripolarizzazione anormale derivano da difetti genetici nei canali ionici (le cosiddette canalopatie) e possono essere letali. Inoltre, le catecolamine, l’ischemia, le concentrazioni di ioni cellulari (potassio) e i farmaci cardioattivi influenzano lo sviluppo delle aritmie cardiache.