INVIO: Quello che ogni medico deve sapere

Sei sicuro che il tuo paziente ha l’iponatriemia? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

L’iponatriemia (concentrazione sierica di sodio <130 mEq/L) nei bambini deriva più comunemente da una grave disidratazione, deplezione di sodio o eccessiva somministrazione di liquidi ipotonici (soprattutto nell’infanzia). Al contrario, la sindrome da rilascio inappropriato di ormone antidiuretico (SIADH) è rara nei bambini.

Determinare lo stato del volume intravascolare esaminando attentamente l’anamnesi, l’esame fisico, i cambiamenti di peso e i segni vitali. L’anamnesi deve concentrarsi sull’identificazione di cambiamenti recenti nell’assunzione/erogazione di fluidi, uso di farmaci, condizioni del sistema nervoso centrale o renale associate alla regolazione dell’equilibrio idrico, o condizioni che influenzano la pressione oncotica o gli spostamenti nei compartimenti dei fluidi intravascolari (ad es,

L’esame fisico deve stabilire se lo stato del volume intravascolare è aumentato o diminuito e se sono presenti liquidi extravascolari.

La determinazione dell’iper- o ipovolemia è centrale per la valutazione e può essere supportata da indagini di laboratorio.

Serbo: elettroliti, azoto ureico nel sangue, creatinina, livelli di acido urico e osmolalità

Urina: livelli di sodio, peso specifico, osmolalità

Cause dell’iponatriemia

Contrazione del volume

Disidratazione sistemica (causa comune di iponatriemia)

Qualunque sia la causa, la manifestazione iniziale della disidratazione sistemica è solitamente ipernatremia e iperosmolalità, che porta alla stimolazione appropriata della secrezione di vasopressina e alla diminuzione della clearance dell’acqua libera. La combinazione di un continuo ed eccessivo apporto di acqua libera con la perdita di sale può portare all’iponatriemia. L’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone porta alla ritenzione di sodio con un basso (<10 mEq/L) livello di sodio nelle urine (supponendo l’assenza di malattia renale o terapia diuretica).

La diminuzione del volume plasmatico effettivo (diminuzione della pressione oncotica) (contrazione del volume)

Le condizioni associate alla diminuzione della gittata cardiaca, come l’insufficienza cardiaca congestizia, le ustioni gravi, la cirrosi, la sindrome nefrosica, la displasia broncopolmonare, la ventilazione a pressione positiva e l’ostruzione polmonare derivante dalla fibrosi cistica o dall’asma grave, determinano un aumento del rilascio di vasopressina che porta all’iponatremia. Inoltre, le condizioni associate a un aumento del volume atriale portano a un aumento del rilascio di peptide natriuretico atriale, promuovendo ulteriormente l’iponatriemia attraverso la natriuresi. Data l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, tuttavia, questi pazienti in genere manifestano edema periferico a causa di un eccessivo accumulo di sodio totale del corpo.

Perdita primaria di sale (renale) (non renale) (contrazione di volume)

Condizioni che determinano una perdita di cloruro di sodio attraverso il rene (malattia policistica, nefrite interstiziale, insufficienza renale, uropatia ostruttiva e uso di diuretici), il tratto gastrointestinale (gastroenterite) o le ghiandole sudoripare (fibrosi cistica) provocano principalmente ipovolemia con un aumento secondario della secrezione di vasopressina che porta all’iponatriemia. Ulteriori cause di perdita di sodio includono l’ipoaldosteronismo e lo pseudoipoaldosteronismo (causato da difetti ereditari nel canale epiteliale del sodio o nel recettore dei mineralocorticoidi).

Scarico salino cerebrale (CSW; contrazione di volume)

Questa condizione è generalmente associata a gravi lesioni cerebrali derivanti da cause come traumi, tumori, ictus o idrocefalo e perdita di sale urinario. A differenza della SIADH, la CSW è associata a un’elevata produzione di urina e a un elevato contenuto di sodio nelle urine (>150 mEq/L), alla contrazione del volume e a livelli di acido urico sierico normali/elevati. Il meccanismo di questa condizione non è noto e la sua esistenza è considerata controversa da alcuni. La diagnosi si basa sulla chiara documentazione di una diminuzione dello stato di volume e di un grave spreco di sale urinario nel contesto di una lesione cerebrale acuta. Distinguere tra CSW e SIADH è essenziale date le loro strategie di trattamento divergenti: La CSW richiede la sostituzione con soluzione fisiologica normale, mentre la SIADH richiede la restrizione dei fluidi.

Iponatriemia del corridore (contrazione del volume)

La maratona su lunga distanza aumenta il rischio di iponatriemia nei soggetti ipovolemici che consumano acqua libera in eccesso, dati i loro livelli di vasopressina adeguatamente elevati.

Iponatriemia associata a iperglicemia (contrazione di volume)

In condizioni fisiologiche normali, il glucosio plasmatico non è osmoticamente attivo; tuttavia, in condizioni di carenza di insulina, alti livelli di glucosio diventano osmoticamente attivi, portando a disidratazione, stimolazione del rilascio di vasopressina e ritenzione idrica. La concentrazione di sodio nel siero sarà diminuita di 1,6 mEq/L per ogni 100 mg/dL di glucosio nel sangue maggiore di una linea di base di 100 mg/dL, diventando clinicamente evidente con glucosio >500 mg/dl.

Espansione di volume

SIADH (causa rara di iponatriemia) (espansione di volume)

La maggior parte dei casi sono iatrogeni o legati al trattamento del diabete insipido e risultano dalla somministrazione eccessiva di acqua libera in combinazione con vasopressina (o il suo analogo DDAVP).

Cause aggiuntive includono encefalite, tumori del sistema nervoso centrale, trauma cranico, polmonite, malattia psichiatrica, nausea prolungata, AIDS, meningite tubercolare e la fase postictale dopo crisi generalizzate.

Polidipsia primaria (espansione di volume)

I soggetti con funzione renale normale e capacità di diluire le urine fino a 50 mOsm/kg H2O possono consumare fino a 10 L/m2 per espellere il carico medio giornaliero di soluti di 500 mOsm/kg/d. L’ingestione di una quantità superiore a questa risulterà in un’intossicazione da acqua. I neonati, tuttavia, non hanno la capacità di diluire la loro urina in questa misura e sono a maggior rischio di intossicazione idrica e di crisi iponatremiche dopo la somministrazione di acqua libera.

Riduzione della clearance dell’acqua libera (espansione di volume)

La clearance dell’acqua libera dipende dalla normale funzione surrenalica e tiroidea. I pazienti con iponatriemia inspiegabile devono essere sottoposti a screening per le carenze di cortisolo, aldosterone e ormone tiroideo. È importante notare che i pazienti che presentano sia insufficienza surrenalica che diabete insipido possono non mostrare segni di quest’ultimo fino a quando non vengono smascherati dall’aggiunta di glucocorticoidi. Inoltre, alcuni farmaci possono anche bloccare la clearance dell’acqua libera dal rene, tra cui carbamazepina, oxcarbazepina, vinblastina, cisplatino e ciclofosfamide ad alte dosi.

Sindrome nefrogenica di antidiuresi inappropriata (espansione di volume)

Mutazioni attivanti il recettore della vasopressina (V2) (sul cromosoma X) provocano iponatriemia e livelli di vasopressina non rilevabili nei ragazzi appena nati.

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

Pseudoiponatremia

Prima dello sviluppo di metodi per misurare direttamente gli elettroliti, si potevano ottenere valori di sodio falsamente bassi in presenza di ipertrigliceridemia, che provoca lo spostamento della fase acquosa da un dato volume di siero.

Iponatriemia fittizia

Il prelievo inavvertito di un campione di sangue venoso da un sito prossimale all’infusione di liquido ipotonico può portare a valori di sodio falsamente bassi.

Iperglicemia associata a iponatriemia (vedi sopra)

In condizioni di carenza di insulina, l’iperglicemia provoca un abbassamento dei livelli di sodio a causa di un effetto osmotico sull’acqua e della stimolazione del rilascio di vasopressina derivante dalla disidratazione sistemica.

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

Le cause dell’iponatriemia possono essere classificate in due categorie principali in base alla loro associazione con la contrazione o l’espansione del volume sistemico. Le cause associate alla contrazione del volume includono la disidratazione sistemica, la diminuzione del volume plasmatico effettivo, la perdita primaria di sale, la perdita cerebrale di sale e l’iponatriemia del corridore. Le cause associate all’espansione di volume includono SIADH, polidipsia primaria e sindrome nefrogenica di antidiuresi inappropriata.

(Vedi sopra per maggiori dettagli.)

Quali studi di laboratorio si devono richiedere per confermare la diagnosi? Come si devono interpretare i risultati?

Se l’iponatriemia è confermata, sono necessarie ulteriori analisi dei fattori sierici e urinari per stabilire la diagnosi di base. Gli studi sul siero devono determinare l’osmolalità, gli elettroliti, l’acido urico, l’azoto ureico nel sangue e le concentrazioni di creatinina. Studi simultanei delle urine devono determinare l’osmolalità, il peso specifico e la concentrazione di sodio.

Sero: elettroliti, azoto ureico nel sangue, creatinina e acido urico; osmolalità

Urine: livelli di sodio, peso specifico, osmolalità

In pazienti con contrazione di volume derivante da disidratazione sistemica, la risposta iniziale è spesso ipernatremia e iperosmolalità, che è seguita dall’attivazione della secrezione di vasopressina con conseguente diminuzione dell’escrezione di acqua e iponatremia. Lo stato di contrazione del volume si rifletterà anche in un aumento delle concentrazioni sieriche di azoto ureico nel sangue (BUN), creatinina e acido urico. L’ipovolemia in corso provoca anche l’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, con conseguente aumento della ritenzione di sodio. L’analisi delle urine rivelerà un campione concentrato con una bassa concentrazione di sodio.

In pazienti con espansione di volume risultante da SIADH l’iponatriemia è associata a una diminuzione delle concentrazioni sieriche di BUN, creatinina e acido urico. L’analisi delle urine rivelerà un campione concentrato con un’alta concentrazione di sodio (tipicamente 40-80 mEq/L).

Confermare la diagnosi

Tabella I. Parametri che distinguono le cause di iponatriemia