Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: Le diagnosi differenziali

In preparazione all’allattamento, la gravidanza è un momento di cambiamento unico del tessuto mammario. A causa dei più alti livelli circolanti di ormoni, c’è più crescita duttale e lobulare, una maggiore vascolarizzazione e una riduzione dello stroma. Questo di solito si traduce in un aumento significativo della densità del seno, che può causare difficoltà nella diagnosi clinica e radiologica della gravidanza e dell’allattamento masse mammarie associate .

Un disturbo del seno legato alla gravidanza è definito come una diagnosi fatta durante la gravidanza, entro un anno post-partum o durante l’allattamento . La maggior parte dei disturbi sono simili a quelli delle donne non incinte, tuttavia ci sono un certo numero di condizioni uniche per la gravidanza e le donne in allattamento. Queste condizioni si presentano quasi sempre come una massa palpabile e sono spesso fonte di grande ansia per la donna e la sua famiglia. Le principali diagnosi differenziali per le masse mammarie palpabili nelle donne in gravidanza o in allattamento includono: fibroadenoma, adenoma da allattamento, mastite con o senza formazione di ascesso, galattocele e tessuto mammario normale con cambiamento da allattamento.

Un galattocele (Fig. 1) è la più comune lesione di massa benigna diagnosticata durante la lattazione. Si sviluppa spesso dopo la cessazione dell’allattamento, quando il latte è stagnante. Questo può portare alla dilatazione del dotto e all’ostruzione/rottura, con stravaso di latte nello stroma circostante. I galattoceli possono essere associati a infiammazione e necrosi. Clinicamente un galattocele appare come una massa liscia ben circoscritta che è spesso mobile.

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Figura 1. Massa cistica complessa all’ecografia. L’aspirazione con ago sottile ha confermato un galattocele.

I reperti ecografici sono quelli di una cisti semplice o complicata, con una massa ben circoscritta, ovoidale, anecoica o ipoecogena che mostra un miglioramento acustico posteriore. L’aspetto all’ecografia e alla mammografia può essere variabile a seconda del contenuto di grassi e proteine presenti. L’aspirazione di un galattocele è sia diagnostica che terapeutica.

Un fibroadenoma (Fig. 2) è la più comune lesione solida benigna del seno, e deriva dalla proliferazione dello stroma intralobulare. I fibroadenomi sono sensibili agli ormoni e sono quindi destinati a crescere durante la gravidanza e l’allattamento a causa dell’aumento dei livelli ormonali, con conseguente individuazione di un nodulo precedentemente inosservato.

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Figura 2. Massa ipoecogena con margini ben circoscritti. Confermato come fibroadenoma all’istopatologia.

L’aspetto ecografico spesso non è diverso da quello di un fibroadenoma in una donna non incinta o non in allattamento (massa ipoecoica, ben definita), ma può essere meno evidente a causa della proliferazione del tessuto ghiandolare isoecoico circostante. Occasionalmente, a causa della rapida crescita, un fibroadenoma può avere caratteristiche complesse come spazi cistici e una maggiore vascolarizzazione. Queste lesioni possono anche subire un infarto spontaneo. Questo può portare a risultati di imaging che sono più sospetti, come l’eterogeneità dell’ecografia e l’ombreggiatura.

Una diagnosi tissutale è necessaria per presunti fibroadenomi che sono solitari e palpabili, o che mostrano caratteristiche atipiche all’esame clinico o di imaging.

Un adenoma in allattamento (Fig. 3) è un tumore stromale benigno che spesso si presenta come una massa mobile palpabile con rapida crescita durante la gravidanza. L’ecografia è la modalità di imaging di scelta. L’aspetto di un adenoma in allattamento può essere quasi identico a quello di un fibroadenoma. All’ecografia appare spesso come una lesione ipoecogena con margini ben circoscritti o delicatamente lobulati, parallela alla pelle (più larga che alta). Tuttavia, possono essere presenti caratteristiche di imaging suggestive di malignità. In questa situazione, un campione di tessuto deve essere cercato per fare una diagnosi definitiva.

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Figura 3. Lesione ipoecogena lobulata che dimostra l’ipervascolarità sul flusso Doppler a colori. L’istopatologia ha confermato un adenoma in allattamento.

La mastite puerperale è un’infiammazione (Fig. 4a, b) del seno che si verifica durante la gravidanza, l’allattamento o lo svezzamento. È rara durante la gravidanza ma è relativamente comune durante l’allattamento. Un ascesso mammario è una raccolta localizzata di pus all’interno del seno. Si forma spesso come complicazione della mastite, tuttavia si stima che solo circa il 5-11% delle donne in allattamento con mastite infettiva svilupperà ascessi al seno.

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Figura 4. (a e b). Questa paziente era 3 mesi dopo il parto e ha presentato un’infiammazione del seno. L’ecografia mostra una raccolta di fluido nella regione retroareolare con ipervascolarizzazione del tessuto circostante. I risultati di imaging hanno confermato un ascesso retroareolare con mastite del tessuto adiacente.

La presentazione clinica di un ascesso al seno è simile a quella della mastite. Tende a presentarsi con febbre e malessere, un’infiammazione dolorosa focale del seno, e con una massa fluttuante tenera e palpabile.

I principali organismi responsabili dell’infezione sono lo stafilococco aureo, seguito dallo streptococco. Questi organismi provengono dal naso/gola del bambino che allatta ed entrano attraverso la rottura epiteliale del capezzolo o dell’areola circostante. La presenza di latte stagnante è importante perché fornisce un mezzo di coltura per questi batteri.

L’ecografia è usata per indagare se si è verificata la formazione di un ascesso e per il drenaggio dell’ascesso guidato dall’immagine. La malignità deve essere esclusa con il campionamento dei tessuti se le condizioni del paziente non migliorano con la terapia antibiotica.

Pregnancy-associated breast cancer (PABC) si riferisce al cancro al seno diagnosticato durante la gravidanza, un anno dopo il parto o in qualsiasi momento durante l’allattamento. Si verifica in circa 0,3/1.000 gravidanze. La maggior parte delle donne con diagnosi di PABC si presenta con un nodulo palpabile. È stato notato che quando l’età e lo stadio di presentazione sono abbinati a donne non incinte, non c’è differenza di prognosi per la malattia precoce. Le donne incinte con una malattia più avanzata hanno una prognosi peggiore rispetto al cancro al seno non associato alla gravidanza.

Un ritardo nella diagnosi può essere attribuito all’ipertrofia del tessuto mammario durante la gravidanza e l’allattamento, che può mascherare i sintomi. La mammografia nelle donne in gravidanza e in allattamento mostra spesso un tessuto mammario denso. Per questo motivo, l’ecografia è il metodo di imaging di prima linea più appropriato per la valutazione e non comporta alcun rischio di irradiazione fetale.

Anche se la mammografia nelle donne in gravidanza o in allattamento non è raccomandata come indagine di prima linea, ha una sensibilità riportata durante la gravidanza e l’allattamento del 78-90%, ed è stato dimostrato sicuro per il feto con un’adeguata schermatura addominale. Le caratteristiche radiologiche dei tumori al seno associati alla gravidanza (Fig. 5) all’ecografia sono simili a quelle dei tumori al seno non associati alla gravidanza e includono ipoecogenicità, ombreggiatura acustica, margini angolari, interruzione dei normali piani del tessuto mammario e forma “più alta che larga”. Ottenere un campione di tessuto è una componente vitale della diagnosi ed è necessario per i noduli che persistono durante la gravidanza e l’allattamento.

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Figura 5. Lesione di massa con margini indistinti. La lesione era un cancro lobulare invasivo di grado 2 all’istopatologia.

Una massa mammaria palpabile è sempre motivo di preoccupazione e risulta in grande ansia per la paziente incinta o che allatta. La conoscenza delle potenziali diagnosi differenziali e delle vie appropriate per l’indagine e la gestione sono quindi competenze essenziali per i medici che si occupano di una massa mammaria in questo gruppo di donne.

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Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics è pubblicato da Elmer Press Inc.