In base ai nostri dati, la risposta ovarica in presenza di follicoli dominanti o corpora lutea non è alterata. Il numero di follicoli sviluppati nelle ovaie che erano a riposo e in quelle che erano attive all’inizio del COS era simile. Le analisi secondarie hanno confermato la solidità di questo risultato, poiché non siamo riusciti a identificare alcun sottogruppo che mostrasse una ridotta reattività in presenza di follicoli dominanti o corpora lutea.

In generale, il nostro studio supporta la validità dei protocolli di inizio casuale e i risultati sono in linea con le precedenti prove su questo argomento4,10,12,13,14,15,16,17,18. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, il nostro disegno di studio non è stato utilizzato in precedenza per indagare questo problema e aggiunge nuove informazioni. I confronti intra-paziente della risposta ovarica nelle due gonadi sono stati ampiamente utilizzati per valutare l’impatto sulla riserva ovarica della presenza di cisti ovariche (reclutando donne con lesioni unilaterali) o una storia di chirurgia ovarica (reclutando donne operate in una sola ovaia)19,20. Questo disegno di studio ha permesso di superare diversi confondenti che sono generalmente presenti e non superabili negli studi comparativi. Infatti, entrambe le ovaie sono state esposte a condizioni estremamente simili e si sono potute fare analisi appaiate, aumentando così la potenza statistica. Nella particolare impostazione della nostra indagine, questo disegno di studio ha permesso di distinguere se la presenza di follicoli dominanti o corpora lutea potrebbe mostrare effetti locali dannosi sulla crescita follicolare. Da notare che studi precedenti che valutavano la risposta ovarica globalmente (cioè che valutavano il contributo di entrambe le ovaie) non potevano escludere un effetto dannoso locale perché l’ovaia a riposo poteva compensare quella attiva, diluendo e ospitando così questo potenziale effetto dannoso. Nel complesso, i nostri risultati negativi dovrebbero essere visti come un’ulteriore importante prova a sostegno dell’adeguatezza dei protocolli di avvio casuale. Inoltre, i nostri risultati possono essere utilizzati per rassicurare le donne che entrano in un protocollo di avvio casuale in presenza di un follicolo dominante o di un corpo luteo. Infatti, l’efficacia del programma non dovrebbe essere influenzata negativamente. Questo potrebbe essere particolarmente importante per le donne che hanno solo un’ovaia funzionale a causa di una precedente chirurgia ovarica.

La crescita di un follicolo dominante e la successiva formazione di un corpo luteo provoca un profondo riarrangiamento dell’ovaio, sia da un punto di vista strutturale, vascolare e biochimico. Non solo gli estrogeni, gli androgeni e il progesterone locali aumentano marcatamente, ma anche i loro metaboliti sono significativamente aumentati21. Da notare che alcuni di questi metaboliti sono biologicamente attivi e le loro funzioni differiscono da quelle degli estrogeni. Data la capacità degli steroidi sessuali di diffondersi attraverso i tessuti, si può ragionevolmente pretendere alcuni effetti sui follicoli adiacenti che sono nelle prime fasi di sviluppo. Inoltre, è degno di nota il fatto che anche diverse proteine con funzioni paracrine aumentano costantemente, come in particolare AMH, inibine, attivine, fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) e proteine della superfamiglia TGF-β22,23. Queste ultime comprendono il TGF-β, le proteine morfogenetiche ossee BMP-2, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 e BMP-15 e il fattore di crescita e differenziazione-9 (GDF-9)22,23. Tutti questi fattori sono prodotti in modo differenziato dagli ovociti, dalle cellule della granulosa follicolare e luteinica e dalle cellule theca e interagiscono in una rete complessa che contribuisce alla regolazione della vascolarizzazione locale, della proliferazione delle cellule della granulosa, della sopravvivenza e della crescita del follicolo, della luteinizzazione e dell’atresia23. È noto che alcuni di questi fattori possono regolare il reclutamento dei follicoli primordiali (in particolare AMH), ma i loro effetti sullo sviluppo dei follicoli nella loro ultima fase gonadotropine-dipendente è difficile da dedurre sulla base delle conoscenze biologiche. Per questo motivo, abbiamo ipotizzato che alcuni effetti dannosi potrebbero effettivamente verificarsi. Tuttavia, i risultati che emergono dal nostro studio non supportano questa preoccupazione. In realtà tendono ad escludere qualsiasi effetto dannoso importante, almeno sulla crescita dei follicoli. La crescita follicolare mediata dalle gonadotropine prevale effettivamente sui possibili effetti perturbatori locali.

Alcuni limiti del nostro studio devono essere riconosciuti. In primo luogo, anche se si può affermare che la condizione di ovaia a riposo-attiva si verifica casualmente tra le due gonadi della stessa paziente, non si può escludere che la riserva ovarica possa essere maggiore nelle ovaie attive. Questo potrebbe attenuare il possibile impatto negativo della presenza di un follicolo dominante o di un corpo luteo. Tuttavia, non riteniamo che questo possibile confondente sia rilevante considerando che il tasso di ovulazione è riportato come simile nelle due ovaie nella popolazione generale24,25 e che abbiamo escluso donne con cisti ovariche o con una storia di chirurgia ovarica. Inoltre, nessuna differenza tra le due gonadi è emersa quando abbiamo confrontato il rapporto tra il numero di follicoli in sviluppo e l’AFC basale.

In secondo luogo, lo studio è retrospettivo. Un disegno di studio prospettico avrebbe permesso di recuperare più informazioni. Infatti, anche se riteniamo altamente affidabili i dati sulla risposta follicolare (tutte le scansioni sono state fatte solo da due medici con una lunga esperienza in COS e secondo la politica dell’unità tutti i follicoli sono stati misurati e registrati il giorno della somministrazione di hCG), alcune altre informazioni sono mancanti o inaffidabili. In particolare, mancano i dati sulla qualità della follicologenesi e la competenza degli ovociti recuperati. Anche se abbiamo ottenuto dati sul numero mediano di ovociti recuperati per follicolo in un sottogruppo di donne e non siamo riusciti a rilevare alcuna differenza, sono necessari più dati per valutare la capacità di questi gameti di ottenere un parto vivo. In teoria, il follicolo dominante o il corpo luteo potrebbe rilasciare alcuni agenti (steroidi sessuali ma forse anche altri fattori) che possono diffondersi attraverso lo stroma ovarico e raggiungere i follicoli adiacenti in crescita. Anche se nessun effetto sulla reattività potrebbe essere documentato, si può ipotizzare che questa diffusione locale di fattori paracrini possa in qualche modo disturbare il processo di follicologenesi, influenzando in ultima analisi la qualità degli ovociti e le possibilità di parto vivo. Da notare che le prove sulle possibilità di gravidanza con ovociti ottenuti all’interno di un programma di conservazione della fertilità per il cancro sono ancora molto scarse26. Per una risposta definitiva sono necessari ulteriori studi con un reclutamento prospettico e un follow-up a lungo termine che riportino anche le possibilità di parto vivo.

In terzo luogo, la nostra popolazione era generalmente giovane (età media di 31 anni) e la riserva ovarica era buona (AMH mediano e AFC di 2,7 ng/ml e 19, rispettivamente). Pertanto, anche se le nostre analisi di sottogruppo basate sulla reattività (<vs. ≥20 follicoli) non hanno evidenziato alcun effetto, non possiamo escludere definitivamente che la presenza di follicoli dominanti o corpora lutea possa essere specificamente dannosa in donne più anziane o in donne con riserva ovarica compromessa. Abbiamo fatto delle analisi di sottogruppo per affrontare questa possibilità e non abbiamo evidenziato alcun impatto, ma la dimensione del campione era insufficiente per conclusioni definitive. Più in generale, tutte le analisi di sottogruppo nel nostro studio erano sottopotenziate e i risultati sono esposti a un errore di tipo II. Studi più grandi sono quindi necessari per la conferma.

In quarto luogo, la nostra giustificazione della dimensione del campione potrebbe essere vista come fittizia perché abbiamo mirato a dimostrare un effetto dicotomico (una superiorità dell’ovaio a riposo) e un effetto limitato (superiorità in più del 50% dei casi). Si potrebbe sostenere che calcolare la dimensione del campione in base alla differenza media di risposta tra le due ovaie sarebbe stato più ragionevole. Tuttavia, anche questo approccio sarebbe stato fittizio e complesso a causa della non normalità della distribuzione del numero di follicoli sviluppati e quindi dell’inappropriatezza dell’uso di statistiche parametriche.

Considerando le limitazioni, bisogna infine aggiungere che gli RCT che ovviamente rappresentano il miglior disegno di studio per fornire prove robuste sono estremamente difficili da impostare ed eseguire in questo contesto. Infatti, le donne con il cancro possono non rappresentare una popolazione ideale per uno studio randomizzato a causa dei vincoli di tempo. Tuttavia, tale studio può essere considerato in pazienti non affette da cancro o in quelle senza urgenza di tempo.

In conclusione, il nostro studio conferma la validità dei protocolli di inizio casuale in termini di risposta ovarica in giovani donne con buona riserva ovarica. Sono necessarie ulteriori prove per una conclusione definitiva e solida per le donne più anziane e per quelle con riserva ovarica ridotta. Inoltre, c’è la pressante necessità di ottenere informazioni sulla qualità degli ovociti recuperati..

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