Le malattie cardiovascolari (CVD) sono una delle principali cause di morbilità e una delle principali cause di mortalità nel mondo.1 Sebbene la mortalità per CVD sia diminuita nei paesi economicamente sviluppati, negli ultimi decenni si è osservato l’emergere di un’epidemia di CVD nei paesi in via di sviluppo.2 L’onere assoluto della mortalità da CVD è elevato nei paesi economicamente in via di sviluppo, e gran parte di questo onere nei paesi in via di sviluppo si verifica in Cina.1 Nei prossimi 20 anni, si prevede che la morbilità e la mortalità da CVD in Cina aumentino sia in numero assoluto che in proporzione all’onere totale della malattia.3 L’epidemia di CVD nei paesi economicamente in via di sviluppo è derivata, in gran parte, dalla crescita economica e dal cambiamento sociodemografico associato che si è verificato negli ultimi decenni. Durante questo periodo, il peso delle malattie infettive è diminuito, ma i cambiamenti nello stile di vita e nella dieta hanno portato a un aumento dell’aspettativa di vita e a un notevole incremento del carico di CVD e di altre malattie croniche.2,4,5

Il colesterolo alto nel sangue è uno dei più importanti fattori di rischio modificabili per CVD nelle popolazioni occidentali6,7 e asiatiche8,9 . Tuttavia, ci sono pochi dati sui livelli di colesterolo nel siero della popolazione nei paesi in via di sviluppo.10-Gli obiettivi del presente studio erano (1) fornire dati attuali e affidabili sui livelli di colesterolo totale e lipoproteico nella popolazione adulta generale in Cina e (2) stimare la prevalenza, la consapevolezza, il trattamento e il controllo dell’ipercolesterolemia nella popolazione adulta generale in Cina.

Metodi

Popolazione studiata

L’International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia (InterASIA) era uno studio trasversale dei fattori di rischio CVD condotto nel 2000-2001 in Cina e Thailandia. Lo studio InterASIA ha utilizzato un metodo di campionamento stratificato in 4 fasi per selezionare un campione rappresentativo a livello nazionale della popolazione generale da 35 a 74 anni di età in Cina. Il processo di campionamento è stato stratificato per aree rurali contro aree urbane e nord contro sud. La fase finale del campionamento è stata stratificata per sesso e per distribuzione dell’età sulla base dei dati del censimento cinese del 1990. Solo 1 partecipante è stato selezionato da ogni famiglia, senza sostituzione. Le aree di studio sono mostrate nella Figura 1.

Un totale di 19 012 persone sono state selezionate a caso da 20 unità di campionamento primario (distretti stradali nelle aree urbane o comuni nelle aree rurali) e invitate a partecipare. Un totale di 15 838 persone (7684 uomini e 8154 donne) ha completato l’indagine e l’esame. Il tasso di risposta complessivo è stato dell’83,3% (82,1% negli uomini e 84,5% nelle donne; 82,2% nelle aree urbane e 84,4% nelle aree rurali). L’analisi riportata in questo articolo è stata limitata ai 15.540 adulti che avevano un’età compresa tra i 35 e i 74 anni al momento dell’indagine e avevano una misurazione del colesterolo nel siero.

Misurazioni

La raccolta dei dati è stata condotta in centri di esame presso le stazioni sanitarie locali o le cliniche comunitarie nella zona di residenza dei partecipanti. In alcuni casi, i partecipanti non sono stati in grado di frequentare il centro di esame, e l’intervista e l’esame sono stati condotti a casa loro. Durante le visite in clinica o a domicilio, il personale addestrato della ricerca ha somministrato un questionario standard che comprendeva domande relative alla diagnosi e al trattamento del colesterolo alto nel sangue. Sono state ottenute anche informazioni sulla consapevolezza, il trattamento farmaceutico, la modifica dello stile di vita e la medicina complementare/alternativa per l’ipercolesterolemia.

Sono stati prelevati campioni di sangue a digiuno durante la notte tramite venipuntura per misurare il colesterolo totale, il colesterolo HDL e i trigliceridi. I campioni di sangue sono stati trattati presso il centro sul campo e spediti per via aerea al laboratorio clinico centrale presso il Dipartimento di Genetica della Popolazione dell’Ospedale Fuwai dell’Accademia Cinese delle Scienze Mediche di Pechino, dove i campioni sono stati conservati a -70°C fino a quando le analisi di laboratorio hanno potuto essere effettuate. Questo laboratorio partecipa al programma di standardizzazione dei lipidi dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie. Il colesterolo totale, il colesterolo HDL e i trigliceridi sono stati analizzati enzimaticamente su un analizzatore clinico Hitachi 7060 (Hitachi High-Technologies Corp) utilizzando reagenti commerciali.14 I pool di controllo del siero sono stati ottenuti dai Solomon Park Research Laboratories. I livelli di colesterolo LDL sono stati calcolati utilizzando l’equazione di Friedewald per i partecipanti che avevano livelli di trigliceridi <400 mg/dL: colesterolo LDL=colesterolo totale-HDL colesterolo-trigliceridi/5.15

I livelli di colesterolo totale, LDL e HDL nel siero sono stati classificati in base al terzo rapporto del gruppo di esperti sull’individuazione, la valutazione e il trattamento del colesterolo alto nel sangue negli adulti (ATP III).16 La consapevolezza del colesterolo alto nel sangue è stata definita come autodichiarazione di qualsiasi diagnosi precedente di ipercolesterolemia da parte di un professionista sanitario nella popolazione definita come avente colesterolo alto nel sangue. Il trattamento dell’ipercolesterolemia è stato definito come l’uso di un trattamento farmacologico per abbassare il colesterolo nel sangue durante le 2 settimane precedenti. I partecipanti sono stati considerati per avere le concentrazioni controllate del colesterolo totale se il loro colesterolo totale era <200 o <240 mg/dL o per avere la concentrazione controllata del colesterolo LDL se il loro colesterolo LDL era <130 o <160 mg/dL, secondo la soglia del colesterolo usata per l’analisi.

Il comitato di revisione istituzionale presso il Tulane University Health Sciences Center e comitati etici e altri organismi normativi pertinenti in Cina hanno approvato lo studio InterASIA. Il consenso informato è stato ottenuto da ogni partecipante prima della raccolta dei dati.

Analisi statistica

I livelli medi di colesterolo totale, LDL e HDL e i trigliceridi sono stati determinati per la popolazione complessiva e per gruppo di età per uomini e donne. Successivamente, i livelli medi sono stati determinati per uomini e donne per regione (urbana e rurale e nord e sud, separatamente) dopo la standardizzazione dell’età alla popolazione globale dell’anno 2000 della Cina. Le stime di prevalenza delle categorie di colesterolo totale, LDL e HDL sono state calcolate per la popolazione complessiva e per gruppo di età. Inoltre, le stime di prevalenza sono state calcolate per uomini e donne, per il nord e il sud, e per le aree urbane e rurali separatamente dopo la standardizzazione dell’età.

Tutti i calcoli sono stati ponderati per rappresentare la popolazione cinese adulta totale da 35 a 74 anni di età. I pesi sono stati calcolati sulla base dei dati del censimento della popolazione cinese del 2000 e dello schema di campionamento InterASIA e hanno tenuto conto di diverse caratteristiche dell’indagine, compreso il sovracampionamento per specifici sottogruppi di età o geografici, le mancate risposte e altre differenze demografiche o geografiche tra il campione e la popolazione totale. Gli errori standard sono stati calcolati con una tecnica appropriata al complesso disegno dell’indagine. Tutte le analisi dei dati sono state condotte utilizzando il software STATA 7.0 (Statistics/Data Analysis).

Risultati

Livelli medi di colesterolo nel siero

I livelli medi di colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL e trigliceridi erano 186.1, 51.7, 109.5 e 128.1 mg/dl, rispettivamente, nella popolazione cinese generale da 35 a 74 anni (tabella 1). Nel complesso, i livelli medi standardizzati per età del colesterolo totale, HDL e LDL erano leggermente più alti nelle donne che negli uomini, mentre il livello medio dei trigliceridi era più alto negli uomini che nelle donne. I livelli di colesterolo totale e LDL sono aumentati con l’età fino a 65 anni negli uomini, ma sono aumentati continuamente per tutta la fascia di età nelle donne. I livelli medi standardizzati per età del colesterolo totale e LDL erano significativamente più alti nei residenti che vivono nel nord rispetto al sud della Cina e nelle città rispetto alla Cina rurale sia per gli uomini che per le donne. Il livello medio standardizzato per età del colesterolo HDL era più alto sia negli uomini che nelle donne che vivono nel sud rispetto alla Cina del nord ed era più alto negli uomini ma non nelle donne che vivono nelle zone rurali rispetto alla Cina urbana. Il livello medio standardizzato per età dei trigliceridi era più alto negli uomini che vivono nel nord rispetto al sud della Cina ed era più alto negli uomini e nelle donne che vivono in città rispetto alla Cina rurale.

Prevalenza dell’ipercolesterolemia

La prevalenza standardizzata per età del colesterolo totale borderline alto (da 200 a 239 mg/dL) e del colesterolo totale alto (≥240 mg/dL) era 23,8% e 9,0%, rispettivamente (Tabella 2). Questo rappresenta 112 500 000 adulti cinesi da 35 a 74 anni di età con colesterolo totale borderline alto e 42 540 000 persone con colesterolo totale alto. La prevalenza di colesterolo totale borderline alto e alto era leggermente più comune nelle donne che negli uomini, nei residenti che vivono nel nord rispetto al sud della Cina e nelle città rispetto alla Cina rurale.

La prevalenza standardizzata per età di colesterolo LDL borderline alto (da 130 a 159 mg/dL), alto (da 160 a 189 mg/dL) e molto alto (≥190 mg/dL) era rispettivamente 17,0%, 5,1% e 2,7%, che rappresenta 80 122 000 persone, 24 329 000 persone e 12 822 000 persone, rispettivamente, nella popolazione cinese adulta generale da 35 a 74 anni (tabella 3). La prevalenza di colesterolo LDL borderline alto, alto e molto alto era leggermente più alta nelle donne che negli uomini, nei residenti che vivono nel nord rispetto al sud della Cina e nelle città rispetto alla Cina rurale. Inoltre, la prevalenza standardizzata per età del colesterolo HDL basso (<40 mg/dL) era 19,2% nella popolazione adulta generale 35-74 anni di età in Cina, che rappresenta 90 803 000 persone (tabella 4). La prevalenza standardizzata per età del colesterolo HDL basso era più alta negli uomini (22,1%) che nelle donne (16,2%) e nei residenti che vivono nel nord rispetto al sud della Cina. La prevalenza standardizzata per età di un basso colesterolo HDL era più alta negli uomini urbani che in quelli rurali. Al contrario, era più alta nelle donne rurali che in quelle urbane.

Consapevolezza, trattamento e controllo dell’ipercolesterolemia

Tra tutti i partecipanti che avevano un’elevata concentrazione di colesterolo totale (≥200 mg/dL) o che hanno riferito di usare farmaci per la riduzione del colesterolo, la percentuale di coloro che erano consapevoli della loro condizione era 8.8% negli uomini e 7,5% nelle donne, la percentuale di coloro che erano in trattamento era del 3,5% negli uomini e 3,4% nelle donne, e la percentuale di coloro che avevano una concentrazione di colesterolo totale <200 mg/dL era dell’1,9% negli uomini e 1,5% nelle donne (Figura 2). Alla concentrazione di colesterolo totale ≥240 mg/dL, la proporzione di individui consapevoli, trattati e controllati negli uomini e nelle donne era del 21,3% e 18,1%, 14,0% e 11,6%, e 11,3% e 9,5%, rispettivamente.

Tra tutti i partecipanti che avevano una concentrazione elevata di colesterolo LDL (≥130 mg/dL) o che riferivano di usare farmaci per abbassare il colesterolo, il 10.2% e 8,9% degli uomini e delle donne, rispettivamente, erano consapevoli della loro condizione, 4,7% e 4,6% degli uomini e delle donne, rispettivamente, erano trattati, e 3,0% e 2,5% degli uomini e delle donne, rispettivamente, avevano una concentrazione di colesterolo LDL <130 mg/dL (Figura 3). Con una concentrazione di colesterolo LDL ≥160 mg/dL, la proporzione di individui consapevoli, trattati e controllati negli uomini e nelle donne era del 21,8% e 19,8%, 15,6% e 13,9%, 12,1% e 11,0%, rispettivamente.

Tra coloro che hanno riferito di aver usato farmaci per abbassare il colesterolo, la percentuale di partecipanti che ha controllato la concentrazione di colesterolo totale a <200 mg/dL era del 53,9% negli uomini e del 43,8% nelle donne. Le stime corrispondenti per il controllo del colesterolo totale a <240 mg/dL erano 81,0% e 82,5% per uomini e donne, rispettivamente. Analogamente, tra coloro che hanno riferito di aver usato farmaci ipocolesterolemizzanti, la percentuale di partecipanti che hanno controllato il loro colesterolo LDL a <130 mg/dL era 62,4% negli uomini e 53,7% nelle donne ed era 77,2% negli uomini e 79,0% nelle donne ad una concentrazione di colesterolo LDL <160 mg/dL.

Interventi non farmacologici

Tra tutti i partecipanti che avevano un livello di colesterolo totale borderline alto o alto (≥200 mg/dL) ed erano consapevoli di questa condizione, il 61,8% era impegnato in un cambiamento terapeutico dello stile di vita, come la perdita di peso (36,3%), esercizio fisico (43,8%), o riduzione dei grassi alimentari e del colesterolo (56,6%). Una percentuale leggermente superiore di persone con colesterolo LDL ≥130 mg/dL era impegnata in questi cambiamenti terapeutici dello stile di vita (Tabella 5). Inoltre, il 13,5% delle persone con colesterolo totale ≥200 mg/dL e il 13,9% delle persone con colesterolo LDL ≥130 mg/dL utilizzavano attualmente trattamenti complementari/alternativi.

Discussione

Il nostro studio indica che i livelli medi di colesterolo totale e LDL e di trigliceridi nella popolazione adulta cinese generale sono più alti di quelli precedentemente riportati da studi regionali condotti in Cina.10,13 Inoltre, il nostro studio suggerisce che il 32,8% della popolazione generale cinese dai 35 ai 74 anni di età, o 155 040 000 persone, ha un livello di colesterolo totale borderline alto o elevato (≥200 mg/dL), mentre il 24,8%, o 117 273 000 persone, nella stessa fascia di età ha un livello borderline alto, alto o molto alto di colesterolo LDL (≥130 mg/dL). Tra coloro che hanno un colesterolo totale o LDL elevato, le percentuali di pazienti che sono consapevoli, trattati e controllati sono estremamente basse. Il presente studio documenta un grande e crescente carico di colesterolo elevato nella popolazione generale cinese.

InterASIA è il primo studio nazionale per esaminare i livelli medi di colesterolo totale e lipoproteico e per stimare la prevalenza, la consapevolezza, il trattamento e il controllo dell’ipercolesterolemia nella popolazione adulta generale in Cina. Questo studio è stato condotto in un grande campione rappresentativo della popolazione adulta cinese in cui è stato raggiunto un alto tasso di risposta. Sono stati utilizzati protocolli e strumenti standard insieme a rigorosi processi di formazione per la raccolta dei dati e un vigoroso programma di garanzia della qualità per garantire che i dati raccolti fossero di alta qualità. Inoltre, sono stati utilizzati metodi di laboratorio standard per la misurazione dei lipidi nel siero e un laboratorio clinico centrale ha eseguito tutte le analisi dei lipidi. Per tutti questi motivi, questo studio fornisce le informazioni più affidabili e aggiornate sulla prevalenza di ipercolesterolemia nella popolazione adulta in Cina.

I nostri risultati hanno importanti implicazioni di salute pubblica. Tradizionalmente, la mortalità per malattia coronarica in Cina è stata poco frequente ed è stimata essere solo ≈0.1 di quella nelle popolazioni occidentali.17 Un basso livello di colesterolo totale nel siero legato a una bassa assunzione abituale di grassi e colesterolo nella dieta è considerato il motivo principale alla base della bassa mortalità per malattia coronarica in Cina.18 Nello studio InterASIA, abbiamo notato un livello medio relativamente alto di colesterolo nel siero ma un basso tasso di controllo dell’ipercolesterolemia. Questo potrebbe spiegare il recente rapido aumento della mortalità per malattia coronarica in Cina. Inoltre, i nostri risultati suggeriscono che senza un’enfasi nazionale sulla prevenzione, il trattamento e il controllo dell’ipercolesterolemia, il peso sociale di CVD in Cina continuerà ad aumentare nel prossimo futuro.

Negli ultimi decenni, il livello di colesterolo sierico nella popolazione statunitense è diminuito.19,20 Per esempio, il livello medio di colesterolo totale è diminuito da 220 a 205 mg/dL (-7%) tra il 1960-1962 e il 1988-1991.19 Inoltre, il livello medio di colesterolo LDL è diminuito da 136 a 128 mg/dL (-6%) tra il 1976-1980 e il 1988-1991. Rispetto alla popolazione statunitense, il livello medio di colesterolo totale e LDL, specifico per età e standardizzato per età, è ancora molto più basso nella popolazione cinese. Il presente studio mostra che i livelli medi di colesterolo HDL nelle popolazioni cinese e statunitense erano simili: 51,7 e 51,0 mg/dL, rispettivamente.19 In contrasto con il modello nella popolazione statunitense, non abbiamo osservato una grande differenza nei livelli di colesterolo HDL negli uomini e nelle donne nella popolazione cinese.

Alcuni studi regionali hanno esaminato i livelli di colesterolo nel siero nella popolazione cinese.13,18 Il PRC-USA Collaborative Study in Cardiovascular and Cardiopulmonary Epidemiology, condotto su 4280 uomini cinesi e 4695 donne di età compresa tra i 35 e i 54 anni tra il 1983 e il 1984, ha riportato che il livello medio di colesterolo totale nel siero, aggiustato in base all’età, era più alto nei campioni urbani che in quelli rurali e generalmente più alto a Pechino che a Guangzhou.18 In un’indagine ripetuta condotta sulle stesse popolazioni tra il 1993 e il 1994, il livello medio di colesterolo totale è aumentato a Guangzhou ma è diminuito a Pechino.13 Tuttavia, questo studio è stato condotto su un campione di popolazione professionale di convenienza piuttosto che su un campione rappresentativo della popolazione generale. Un rapido aumento del livello di colesterolo totale nel siero è stato osservato anche nei residenti che vivono a Shanghai, Cina.21 Le differenze nell’assunzione di nutrienti alimentari tra nord e sud e tra la Cina rurale e quella urbana possono contribuire alle differenze regionali osservate nei livelli di lipidi nel siero.22

La crescita economica e i cambiamenti associati nello stile di vita e nella dieta potrebbero contribuire all’aumento del colesterolo nel siero nella popolazione cinese. Nelle regioni a rapida crescita economica, come Guangzhou e Shanghai, il livello medio di colesterolo nel siero è aumentato drasticamente.13,21 Per esempio, in un periodo di 10 anni il livello di colesterolo totale nel siero per uomini e donne a Guangzhou è aumentato rispettivamente del 13,9% e 21,5% nelle aree urbane e del 18,9% e 24,9% nelle aree rurali.13 Questo aumento è parzialmente spiegato dall’obesità e da una dieta ricca di colesterolo e grassi saturi.13

La percentuale di persone consapevoli, trattate e controllate per il colesterolo totale e LDL tra i partecipanti con ipercolesterolemia era estremamente bassa nella popolazione cinese. Lo US National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000, ha riportato che tra gli uomini e le donne che avevano una concentrazione di colesterolo totale nel siero ≥200 mg/dL o che riferivano di usare farmaci per abbassare il colesterolo, il 34,8% e il 35,4% erano consapevoli di avere l’ipercolesterolemia, il 14,0% e il 10,2% erano in trattamento, e il 7,5% e il 3,7% avevano una concentrazione di colesterolo totale <200 mg/dL, rispettivamente.20 Usando gli stessi criteri, la proporzione che era consapevole, trattata e controllata era solo 8,8% e 7,5%, 3,5% e 3,4%, e 1,9% e 1,5%, rispettivamente negli uomini e nelle donne cinesi.

Questa prima indagine nazionale sui livelli sierici di colesterolo in Cina ha indicato che i livelli sierici medi di colesterolo totale e LDL erano più alti di quelli precedentemente riportati da studi regionali. Inoltre, i tassi di consapevolezza, trattamento e controllo dell’ipercolesterolemia nella popolazione cinese erano estremamente bassi. La prevenzione e il trattamento dell’ipercolesterolemia dovrebbero diventare una componente importante di una strategia nazionale per ridurre il grande e crescente carico di CVD in Cina.

Note a piè di pagina