Timothy C. Hain, MD -Pagina modificata l’ultima volta: August 23, 2020

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La nevralgia occipitale è solitamente dovuta ad un trauma al nervo occipitale (ON), spesso causato da un incidente d’auto in cui la testa impatta il poggiatesta. Altre cause sono la spondilosi della colonna cervicale superiore (C1-C2), o raramente neuropatie focali dovute al diabete o al tumore (Ehni e Benner, 1984). Le manipolazioni chiropratiche del collo sono un’altra fonte potenziale.

Il nervo occipitale può rimanere intrappolato sotto gli attacchi dei muscoli trapezio e semispinalis capitis all’osso occipitale (Loukas et al, 2006).

Nella nevralgia occipitale, ci sono parossismi di forte dolore occipitale, che spesso assomigliano a gravi emicranie. Il dolore può essere così forte che la pressione sanguigna sale a livelli estremi. Alcuni autori riportano dolori agli occhi dovuti alla nevralgia occipitale. (Mason et al, 2004), e anche il dolore dentale è stato riportato (Sulfaro et al, 1995). Iniezioni sperimentali nell’uomo del nervo occipitale maggiore causano un forte dolore nella distribuzione trigeminale (Piovesan et al, 2001).

Alcuni pazienti con nevralgia occipitale hanno anche vertigini, presumibilmente dovute a una variante della vertigine cervicale. Vedi la nostra pagina sulle vertigini cervicali per saperne di più su questo complicato argomento.

Molti pazienti con nevralgia occipitale hanno anche i tipici sintomi dell’emicrania. Questo può essere dovuto alla “convergenza” dell’input del dolore che innesca un percorso comune dell’emicrania. (Cady, 2007)

Ci sono due rami del nervo occipitale – il maggiore e il minore. La maggior parte delle volte, la lesione è all’ON maggiore. L’ON prende la maggior parte della sua origine dalla radice del nervo C2. Un danno alla radice del nervo C2, e possibilmente anche al midollo superiore, può causare nevralgia occipitale.

Una revisione completa della nevralgia occipitale può essere trovata in un articolo di Vanelderen et al. (2010).

Epidemiologia della nevralgia occipitale.

La nevralgia occipitale è molto rara, almeno rispetto all’emicrania. Nel nostro studio, alla fine del 2014, abbiamo avuto 30 pazienti con diagnosi di nevralgia occipitale, rispetto a quasi 3000 pazienti con emicrania. Così nella nostra pratica otoneurologica, il rapporto tra ON ed emicrania è di circa 1:100. Nei nostri pazienti, le femmine predominano (25/30), e l’età media è di 52 anni. Questa è una distribuzione simile a quella dei nostri pazienti con emicrania.

C’è una maggiore prevalenza di contenzioso nei pazienti con nevralgia occipitale che nei pazienti con la maggior parte delle altre condizioni. Questo perché il trauma alla testa o al collo è il meccanismo abituale di lesione nella nevralgia occipitale.

Diagnosi differenziale della nevralgia occipitale

Per una persona con grave tenerezza appena sotto l’occipite, una lista delle fonti di dolore più comuni include:

• nevralgia occipitale
• dolore alle faccette cervicali (che coinvolge una delle faccette cervicali superiori)
• emicrania e varianti (tensione, cluster)
• sindrome del dolore miofacciale con un trigger point nella zona occipitale
• fattuale (es.Cioè affermare di avere dolore per ottenere forti farmaci antidolorifici o un risarcimento finanziario)

Possibilità meno comuni

• Mentre si potrebbe immaginare che l’herpes zoster possa colpire i nervi occipitali, ci sono solo sporadici casi riportati (ad esempio Ipekdal et al, 2013).
• C’è stata una segnalazione di mielite cervicale che mima l’ON (Kim et al, 2014).
• Ovviamente la chirurgia dell’area cervicale alta può causare dolore, e ci sono rapporti di ON dopo la chirurgia cervicale alta (ad esempio Conroy et al, 2010).
• Mentre l’infiammazione dell’arteria occipitale potrebbe teoricamente causare un dolore simile, in qualche modo simile all’arterite temporale, questa è di nuovo una situazione estremamente rara.
• Stranamente, non ci sono rapporti di ON in Pubmed associati alla manipolazione chiropratica. Siamo stati contattati per almeno un caso contrario. Se si accetta la tesi che il colpo di frusta può causare ON, e che lo “snapping” chiropratico assomiglia al colpo di frusta, la mancanza di articoli su questo è anomala. Forse la differenza sta nel fatto che nel colpo di frusta il movimento è nel piano del passo, mentre nel trattamento chiropratico, le rotazioni sono generalmente nel piano orizzontale.
• Mentre la “sindrome delle Aquile” causa dolore al collo, il dolore è localizzato più nella zona tonsillare.

Quali test sono appropriati per la nevralgia occipitale?

Come molte altre condizioni di salute comuni (per esempio condizioni psichiatriche, emicrania), la nevralgia occipitale è diagnosticata solo dai sintomi – non ci sono studi del sangue o di imaging che possono provare che i sintomi dopo una lesione traumatica sono “reali” invece che “inventati” nel tentativo di ottenere qualche beneficio, forse un risarcimento per un incidente automobilistico. Tuttavia, di solito un clinico astuto può trarre una conclusione ragionevole – – sollievo dai blocchi, e segni di forte dolore (come l’ipertensione) durante gli attacchi spesso permettono di trarre una ragionevole deduzione.

Una risonanza magnetica o una TAC della base cranica è il test più comune. Una TAC della colonna cervicale è probabilmente la più utile, perché visualizza le articolazioni delle faccette cervicali. Tuttavia, un caso ragionevole potrebbe anche essere fatto per la risonanza magnetica con immagini dei tessuti molli del collo, dopo un trauma, alla ricerca di prove oggettive di danno.

L’imaging vascolare può essere fatto per cercare una dissezione carotidea o vertebrale o una compressione vascolare. Questo è estremamente improbabile tuttavia e non raccomandiamo l’imaging vascolare come indagine di routine.

Come viene trattata la nevralgia occipitale?

La nevralgia occipitale può essere estremamente dolorosa, e ci sono diversi approcci di trattamento. In generale si usano i blocchi nervosi. I farmaci di solito non sono utili per la nevralgia occipitale, ma quando la ON è combinata con l’emicrania (che è comune), allora ha senso trattare entrambi. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

I blocchi sono iniezioni di farmaci destinati a spegnere temporaneamente i nervi del dolore. Sono normalmente fatte da anestesisti in una clinica del dolore, o da neurologi in una clinica del mal di testa. Un esempio è mostrato sopra. Per la nevralgia occipitale, se il sito della lesione è il nervo stesso, come quando il nervo è contuso sul poggiatesta di una macchina, i nervi dovrebbero essere bloccati. I nervi hanno un percorso abbastanza lungo e sono stati scritti diversi articoli riguardanti la posizione ottimale per il blocco (ad esempio Natsis et al, 2006).

Se il sito della lesione è una delle radici nervose cervicali superiori, allora potrebbe essere necessario utilizzare un blocco del nervo cervicale C2 più complesso. Questo generalmente richiede un controllo radiografico.

Se un blocco funziona temporaneamente, di solito si esaurisce quando l’effetto anestetico cessa. Per ottenere un effetto più duraturo, una procedura più permanente è quella di danneggiare il nervo. Qui, una lesione parziale del nervo potrebbe rendere il nervo ancora più irritabile, e la distruzione completa del nervo potrebbe portare al dolore da denervazione.

Se il blocco del nervo occipitale non funziona, è probabile che il dolore venga da qualche altra parte. Abbiamo incontrato pazienti con malattia della faccetta cervicale che hanno un dolore simile all’ON. Poiché il nervo cervicale della faccetta è più vicino al midollo spinale rispetto al nervo occipitale, il blocco del nervo occipitale lascia intatto il dolore della faccetta cervicale. Allo stesso modo, una lesione dei nervi occipitali vicino al midollo spinale prima di emergere nel cranio non sarebbe toccata da un blocco del nervo occipitale periferico.

Xray che mostra gli elettrocateteri per lo stimolatore del nervo occipitale.

Trattamenti durevoli della nevralgia occipitale

Come commento generale, tutti questi implicano fare qualcosa di abbastanza duraturo — di solito danneggiando il nervo occipitale.

• La radiofrequenza ganglio-neurectomia (RFGN) consiste nel danneggiare un nervo riscaldandolo con microonde. È meno invasiva della rizotomia in quanto è sufficiente un ago piuttosto che un intervento chirurgico aperto. Questa procedura è di solito eseguita da medici della clinica del dolore. Secondo Vanelderen (2010), il trattamento con radiofrequenza pulsata è un trattamento promettente. Ha circa un tasso di successo del 50%, e il successo è correlato all’uso di diverse procedure. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). Un problema con RFGN è il dolore da denervazione – che può essere peggiore della nevralgia originale.
• La chirurgia di decompressione del nervo occipitale può essere fatta in diversi siti. Ducic et al (2014) hanno riportato un tasso di risposta dell’86% in una metanalisi di 14 studi sulla decompressione del nervo. Questo è un risultato eccezionale rispetto agli altri approcci qui recensiti. Anche il Dr. Jho riporta un successo con la decompressione. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Nonostante questi rapporti di neurochirurghi, non conosciamo un solo paziente che abbia mai avuto successo con questo intervento da nessuno di questi medici.
• L’intervento di rizotomia significa tagliare i nervi. La rizotomia può essere usata per convertire una nevralgia in un intorpidimento. Naturalmente, la rizotomia può anche causare dolore da denervazione. Andrychowski et al (2009) discutono gli approcci chirurgici. A noi sembra che questo sia simile alla RFGN, ma meno sofisticato.
• La ganglioneurectomia è una procedura chirurgica più drastica della rizotomia. Secondo Acar et al (2008), le ganglionectomie C2 o C3 sono associate a un sollievo dal dolore a breve termine (meno di 3 mesi).
• Stimolatore del nervo occipitale (vedi sopra)– Questo dispositivo è qualcosa come un’unità TENS impiantata, solo per il nervo occipitale. Ha molti problemi tecnici (Mcgreevey et al, 2012). Ciononostante è stato riportato che fornisce buoni risultati durevoli (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al (2014) hanno riportato in una metanalisi che il tasso di successo era del 68%, ma il tasso di complicanze gravi era del 31,5%. Le complicazioni gravi includono la migrazione dell’elettrocatetere.
• Cryo — Questo è un altro modo di danneggiare il nervo. Mentre può avere alcuni vantaggi rispetto alla RFGN, incluso un danno parziale piuttosto che una sezione completa del nervo, le sonde appropriate per trattare l’ON non sono disponibili negli USA.
• Botox — qui l’idea è di bloccare il muscolo intorno al nervo occipitale. Non abbiamo avuto esperienza con questo, ed è anche un intervento costoso, di solito non coperto dall’assicurazione. Ci piace l’idea che sia temporaneo.
• Fenolo — Un altro metodo di denervazione, con pericolo di dolore fantasma. C’è un certo pericolo di necrosi della pelle indotta dal fenolo. Non ci sembra un’idea molto ragionevole.

Al momento in cui scriviamo (2015), nessuno di questi metodi sembra del tutto soddisfacente, ma la chirurgia di decompressione e la RFGN (fatta con molta cautela) ci sembrerebbero i più adatti in questo momento. I trattamenti sembrano essere in evoluzione molto lenta. Troviamo sconcertante che la sezione del nervo occipitale, attraverso la RFGN o semplicemente la rizotomia, non sia fatta più spesso. Dato che i pazienti in contenzioso spesso sembrano avere sintomi che possono persistere nonostante trattamenti ragionevoli, è possibile che ci sia qualche interazione tra il contesto spesso litigioso della ON e le attuali difficoltà con i trattamenti. In altre parole, è più difficile dimostrare che un trattamento funziona nelle popolazioni di pazienti in causa che sono resistenti a segnalare un miglioramento. Ci sono anche formidabili barriere per i medici del dolore ad essere compensati per il trattamento della nevralgia occipitale. Questo probabilmente contribuisce anche alla difficile situazione del trattamento della ON.

Medicine orali per il dolore nervoso

Aspirina o acetaminofene, analgesici non steroidei come il torodol, e narcotici sono spesso usati per la nevralgia. Di solito gli antidolorifici non narcotici non sono abbastanza forti per controllare il dolore della nevralgia, ma vale la pena provare comunque. I farmaci narcotici sono altamente assuefacenti e di solito c’è un tentativo di usare prima altri farmaci.

Medicine topiche per il dolore nervoso

In generale, il trattamento topico per il dolore nervoso è una buona idea. Evita molti effetti collaterali, ed evita la dipendenza.

• Zostrix è una crema disponibile da banco. Si usa sia per l’artrite che per la nevralgia post-erpetica. Non è usata per la nevralgia del trigemino. Inizia a funzionare solo dopo quattro giorni di applicazione. Zostrix funziona impoverendo la sostanza P dalle terminazioni nervose.
• Preparazioni di xilocaina, come quelle usate per le scottature, sono anche usate a volte. Il gel di lidocaina al 5% è stato studiato e ha dimostrato di avere buoni risultati senza effetti collaterali (Rowbotham et al, 1995).
• L’aspirina sciolta in cloroformio è usata in alcuni paesi per la nevralgia. La tecnica consiste nello schiacciare delle compresse di aspirina, scioglierle nel cloroformio e applicarle sulla zona dolorosa (King, 1993). Secondo Rubin (2001), ci sono prove contrastanti riguardo a Zostrix, e la preparazione di aspirina a cui si è accennato è di “valore discutibile”.
• È stata usata anche la crema EMLA. EMLA contiene un anestetico locale – è simile agli spray per scottature (per esempio “solarcaine”).
• Una lozione di ketamina è stata riportata efficace per la nevralgia post-erpetica. I granuli di lecitina di soia (250g Spectrum LE 102) sono stati mescolati con 150 ml di palmitato di isopropile e mescolati per almeno 12 ore. La ketamina (10 ml) è stata aggiunta ad una concentrazione finale di 5mg ketamina/mol di gel (Quan et al, 2003). La ketamina è stata trovata utile anche attraverso altre vie.
• Un cerotto alla lidocaina è stato approvato dalla FDA per il dolore. Abbiamo osservato che questo metodo è efficace per la maggior parte dei tipi di dolore nervoso locale, ma è estremamente costoso. Non sappiamo perché un vecchio farmaco come la lidocaina messo in un cerotto debba costare così tanto.

Anticonvulsivanti usati per il dolore.

Questi sono comunemente usati per la nevralgia del trigemino.Tegretol (carbamazepina), Dilantin (fenitoina), e Neurontin (gabapentin) sono i farmaci più comunemente usati (Robotham et al, 1998).L’autore di questa recensione usa spesso Trileptal (oxcarbamazine). Vengono somministrati in dosi simili a quelle usate per l’epilessia, ma viene dato al paziente più margine di manovra nel regolare la dose su e giù, a seconda della quantità di attività della nevralgia. Anche il valproato di sodio è stato utilizzato per questo scopo.

Per quanto riguarda la oxcarbazepina (Trileptal), anche se non è approvato dalla FDA per questa indicazione, si comporta in modo simile alla carbamazepina. Gli agenti ausiliari possono essere usati in questa situazione. Questi includono baclofen e amitryptyline (vedi sotto).

Antidepressivi usati per il dolore.

Questi sono principalmente usati per la nevralgia post-erpetica piuttosto che per l’ON.Amitriptyline è il farmaco più comunemente usato. Nortryptyline, desipramine e altri possono anche essere usati. Questi farmaci hanno effetti collaterali sostanziali (ad esempio sedazione, bocca secca, aumento di peso). Alcuni autori sostengono che l’amitriptilina dovrebbe essere iniziata entro 3-6 mesi dall’inizio dell’herpes zoster per ottenere un sollievo ottimale (Bowsher, 1994). Gli antidepressivi di tipo SNRI come Cymbalta sono usati per il dolore neuropatico. È stato suggerito che per questo uso, i beta-bloccanti dovrebbero essere evitati (Yalcin et al, 2009). Un altro antidepressivo SNRI, la venlafaxina, è un ottimo farmaco per l’emicrania.

Esempio di caso di nevralgia occipitale trattata:

Una donna di mezza età ha avuto un incidente automobilistico, e in seguito ha sviluppato forti mal di testa con dolore dietro l’orecchio destro, sangue dal naso, e perdita di olfatto e gusto. C’era tenerezza e dolore alla palpazione dell’area dietro l’orecchio destro. Fu proposta una diagnosi provvisoria di sindrome di Eagles, ma i raggi X non la confermarono. I blocchi diagnostici del nervo occipitale abolirono il dolore. Successivamente è stata sottoposta a RF-ganglioneurectomia, con completo sollievo dal mal di testa per 6 mesi.

Anche se abbiamo presentato un caso di successo, in pratica, la mancanza di successo è molto più comune.