Jane, 42 anni, presenta un dolore al ginocchio destro che ha da circa sei mesi. Nega qualsiasi trauma. Jane descrive il dolore come “vago e poco localizzato” ma peggiora con l’attività. Dice di aver iniziato un programma di camminata/corsa nove mesi fa, quando le è stato detto che era in sovrappeso (BMI, 29). Da allora ha perso 5 chili e spera di perderne altri continuando a fare esercizio. Un ulteriore esame rivela che Jane ha sperimentato un dolore crescente mentre saliva e scendeva le scale e che il dolore è anche esacerbato quando sta in piedi dopo essere stata seduta a lungo.

Se Jane fosse una tua paziente, cosa includeresti in un esame fisico e come la diagnosticheresti e tratteresti?

Il dolore al ginocchio è una presentazione comune nelle cure primarie. Mentre il dolore traumatico al ginocchio è spesso trattato nella letteratura medica, poco è stato scritto sul dolore cronico non traumatico non artritico al ginocchio come quello di Jane. Così, mentre i test dell’esame fisico spesso portano alla diagnosi corretta per il dolore traumatico al ginocchio, ci sono informazioni limitate sull’uso di tali test per determinare l’eziologia del dolore cronico al ginocchio.

Questa revisione è stata sviluppata per colmare questa lacuna. Le pagine che seguono contengono una guida generale sulla diagnosi e il trattamento del dolore cronico non traumatico al ginocchio. Le condizioni sono presentate anatomicamente – anteriore, laterale, mediale o posteriore – con eziologie comuni, storia e risultati dell’esame fisico, e la diagnosi e le opzioni di trattamento per ciascuno (vedi tabella, pagina 28).1-31

PANNOLIO INTERNO DEL GINOCCHIO
Sindrome del dolore femoro-patello (PFPS)
La causa più comune di dolore al ginocchio anteriore, PFPS è un’entità complessa con una eziologia che non è stata ben descritta.2 Il tendine del quadricipite, la retina mediale e laterale, la banda iliotibiale (ITB), il vasto mediale e laterale, e l’inserzione del tendine rotuleo sul tubercolo tibiale anteriore giocano tutti un ruolo nel corretto tracciamento dell’articolazione femoro-rotulea; uno squilibrio in una qualsiasi di queste forze porta ad un anomalo tracciamento rotuleo sui condili femorali, e il dolore ne deriva. La PFPS può anche essere secondaria al sovraccarico dell’articolazione, in cui un’eccessiva attività fisica (ad esempio, corsa, affondi o squat) sovraccarica l’articolazione femoro-rotulea e causa dolore.

I fattori di rischio per la PFPS includono squilibri di forza nei gruppi muscolari del quadricipite, del bicipite femorale e dell’anca, e l’aumento dell’allenamento, come la corsa su distanze più lunghe.4,32 Una recente revisione non ha mostrato alcuna relazione tra un aumento dell’angolo del quadricipite (Q)- e la PFPS, quindi questo non è più considerato un fattore di rischio importante.5

Diagnosi. La PFPS è una diagnosi di esclusione e si basa principalmente sulla storia e sull’esame fisico. Il dolore al ginocchio anteriore che si acuisce quando si sta seduti per lunghi periodi di tempo (il “segno del teatro”) o scendendo le scale è una classica indicazione di PFPS.1 I pazienti possono lamentarsi di rigidità del ginocchio o “dare fuori” secondaria al dolore acuto del ginocchio e una sensazione di popping o crepitus nel giunto. Il gonfiore non è un risultato comune.2

Una recente meta-analisi ha rivelato prove limitate per l’uso di qualsiasi test specifico dell’esame fisico per diagnosticare la PFPS. Ma il dolore durante l’accovacciamento e il dolore con un test di inclinazione rotulea erano più coerenti con una diagnosi di PFPS. (Il test di inclinazione rotulea comporta il sollevamento del bordo laterale della rotula superiormente mentre il paziente giace supino con il ginocchio esteso; il dolore con < 20° di sollevamento suggerisce un retinacolo laterale stretto). Al contrario, l’assenza di dolore durante lo squat o l’assenza di dolore retinacolare laterale aiuta ad escluderlo.2 Un esame fisico dei legamenti crociati e collaterali dovrebbe essere eseguito in un paziente con una storia di instabilità. La radiografia non è necessaria per una diagnosi, ma può essere considerata se l’esame rivela un versamento, se il paziente ha 50 anni o più, o se non si verifica alcun miglioramento dopo otto o 12 settimane di trattamento.33

Trattamento. Il trattamento più efficace e fortemente supportato per la PFPS è un programma di fisioterapia di sei settimane che si concentra sul rafforzamento dei quadricipiti e dei muscoli dell’anca e sullo stretching dei quadricipiti, ITB, bicipiti femorali e flessori dell’anca.4,5 Ci sono informazioni limitate sull’uso dei FANS, ma possono essere considerati per la gestione a breve termine.2

Il taping rotuleo e il bracing hanno mostrato qualche promessa come terapia aggiuntiva per la PFPS, anche se i dati per entrambi non sono conclusivi. C’è una scarsità di studi prospettici randomizzati sul bracing rotuleo, e una revisione Cochrane del 2012 ha trovato prove limitate della sua efficacia.34 Ma una meta-analisi del 2014 ha rivelato prove moderate a sostegno del taping rotuleo all’inizio per aiutare a ridurre il dolore,6 e una recente revisione suggerisce che può essere utile sia a breve che a lungo termine.7

Taping o bracing possono essere utili se combinati con un programma di terapia fisica su misura. L’evidenza per trattamenti come il biofeedback, la manipolazione chiropratica e le ortesi è limitata, e dovrebbero essere usati solo come terapia aggiuntiva.4

Quando esaminate Jane, non trovate gonfiore del ginocchio interessato. Eseguite il tilt test, che provoca dolore. Anche lo squat provoca un po’ di dolore. Diagnosticate la PFPS e fornite un rinvio per sei settimane di fisioterapia.

Istabilità femoro-rotulea (PFI)
La PFI si verifica quando la rotula si sgancia completamente dal solco trocleare.11 L’eziologia della PFI è legata anche alla complessità dell’articolazione femoro-rotulea. Anche in questo caso, la stabilità dell’articolazione si ottiene con una combinazione di vincoli ossei e dei tessuti molli. In piena estensione e all’inizio della flessione del ginocchio, tuttavia, i meccanismi di stabilità sono limitati, con conseguente maggiore instabilità. Altri fattori associati includono l’angolo Q, la trazione laterale da un ITB stretto e le forze opposte dal vasto laterale e dal vasto mediale obliquo (VMO).8-10

Fattori di rischio per la PFI. I fattori predisponenti più comuni per la PFI sono la displasia trocleare, la rotula alta e la lateralizzazione della tuberosità tibiale o della rotula.10,11 I pazienti più anziani, prevalentemente donne, hanno un rischio maggiore di PFI.9 I pazienti di solito hanno una storia di sublussazione o dislocazione rotulea in gioventù, con circa il 17% di coloro che hanno avuto una prima dislocazione che sperimenta una recidiva.9 Anche una storia familiare di PFI è comune.10

Diagnosi. I pazienti con PFI spesso si presentano con un dolore aspecifico nella parte anteriore del ginocchio, secondario alla lussazione ricorrente.13 I risultati degni di nota dell’esame includono
– Un segno J positivo (notato se la rotula si sposta improvvisamente medialmente durante la flessione precoce del ginocchio o lateralmente durante l’estensione completa)
– Diminuzione della forza e della flessibilità del quadricipite (in particolare VMO) e degli hamstring
– Ipermobilità rotulea, che non dovrebbe essere più di un quarto a metà del diametro rotuleo bilateralmente
– Dolore durante un tilt test
– Un test di apprensione rotulea positivo.10 (Con il paziente disteso con il ginocchio flesso a 20°, posizionare i pollici sulla rotula mediale e spingere lateralmente; il paziente raddrizzerà la gamba con dolore o “apprensione” prima della dislocazione rotulea.)

La radiografia piana dovrebbe essere ordinata in tutti i casi per valutare il trauma/deformità ossea e per aiutare a guidare la considerazione chirurgica. La risonanza magnetica può fornire ulteriori informazioni quando si sospetta un danno significativo dei tessuti molli o il paziente non migliora con la terapia conservativa.8,11

Trattamento. Una recente revisione Cochrane ha dimostrato che il trattamento conservativo (rafforzamento dell’ATM, tutori e terapia propriocettiva) previene le lussazioni future più efficacemente dell’intervento chirurgico.11 Tuttavia, la chirurgia è indicata quando evidenti condizioni anatomiche predisponenti (frattura osteocondrale, deformità intra-articolare o uno strappo importante di uno stabilizzatore dei tessuti molli mediali) sono chiaramente mostrate dalla diagnostica per immagini.8,11

Tendinopatia rotulea
Una lesione da overuse spesso chiamata “ginocchio del saltatore” perché associata a sport ad alta intensità di salto (per esempio, pallavolo e basket), la tendinopatia rotulea è una tendinopatia inserzionale con dolore più comunemente al tendine rotuleo prossimale.10 La patologia della lesione, anche se poco conosciuta, si ritiene che derivi da un’alterata risposta di guarigione alle microlesioni.12,14

Diagnosi. I pazienti con tendinopatia rotulea presentano tipicamente un dolore sovrapatellare anteriore aggravato dall’attività. Classicamente, il dolore può presentarsi in una qualsiasi delle quattro fasi12
1. Dolore isolato dopo l’attività
2. Dolore che si presenta durante l’attività ma non impedisce l’attività
3. Dolore che si presenta sia durante che dopo l’attività e interferisce con la competizione
4. Una completa rottura del tendine.

L’esame dovrebbe includere una valutazione del tendine rotuleo per l’ispessimento localizzato, la nodularità, il crepitio e la tenerezza focale sovrapatellare. La funzione del tendine muscolare deve essere valutata valutando la mobilità del ginocchio e la forza dei quadricipiti tramite sollevamento a gamba dritta, squat in declino o squat a gamba singola.12 Il questionario del Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) può essere usato per quantificare i sintomi e per aiutare a seguire i progressi del paziente durante la terapia.31 Non ci sono test speciali o studi radiologici comprovati per aiutare nella diagnosi della tendinopatia rotulea,14 ma la RMN può essere usata per ulteriori valutazioni quando i risultati sono equivoci.35

Trattamento. Una vasta gamma di opzioni, dall’allenamento eccentrico (ad esempio, tre serie di 15 ripetizioni eseguite due volte al giorno per 12 settimane) e la terapia fisica alle iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP), iniezioni sclerosanti e la chirurgia, sono disponibili per il trattamento della tendinopatia rotulea.13-15 Mentre nessun dato specifico ha dimostrato la superiorità di una terapia, il consenso degli esperti raccomanda l’esercizio eccentrico come terapia iniziale, eseguita per 12 settimane.14,15

È anche interessante notare che uno studio recentemente pubblicato ha dimostrato che tre iniezioni settimanali di PRP hanno aiutato il 75% dei pazienti – che non hanno risposto a quattro mesi di terapia eccentrica – a ritornare al loro livello di attività precedente al sintomo entro 90 giorni.16 Le iniezioni di corticosteroidi non dovrebbero essere usate per trattare la tendinopatia rotulea a causa del rischio di rottura del tendine.15 Il rinvio ortopedico per un intervento chirurgico dovrebbe essere considerato per i pazienti che non rispondono dopo tre-sei mesi di terapia conservativa.14

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