La diagnosi di stitichezza da disfunzione di uscita in pazienti con costipazione idiopatica che risponde male o per niente a misure conservative, come integratori di fibre, liquidi e lassativi stimolanti, si basa su test diagnostici. Questi test includono il transito colonico di marcatori radiopachi, la manometria anorettale o l’elettromiografia, la defecografia con bario e l’espulsione di un palloncino pieno d’acqua. La letteratura suggerisce che condizioni come la dissinergia del pavimento pelvico esistono, ma possono essere sovra-diagnosticate come artefatto di laboratorio. Nel nostro laboratorio, selezioniamo i pazienti con studi di espulsione del palloncino, e poi testiamo la dissinergia solo se il risultato del test di espulsione del palloncino è anormale. A mio parere, l’elettromiogramma dello sfintere anale e la manometria sono equivalenti nello stabilire la diagnosi. La defecografia con bario è utile per fare la diagnosi di un rettocele, ma preferisco documentare che la pressione vaginale sul rettocele migliora significativamente l’evacuazione rettale. La manometria aiuta anche a stabilire la presenza di megaretto, ipotonia e deboli sforzi di espulsione. Concettualmente, il training di biofeedback, che incorpora la defecazione simulata, è l’approccio più logico alla dissinergia del pavimento pelvico. Non comporta rischi e porta benefici dal 60% all’80% dei pazienti. Gli svantaggi sono la natura ad alta intensità di tempo della terapia e i costi a breve termine, che sono compensati se c’è un beneficio sostenuto. Non ci sono prove che il biofeedback sia utile nei bambini con stipsi. L’addestramento all’abitudine ha benefici accertati, ma le recidive sono frequenti e il rinforzo a lungo termine è utile per mantenere il successo. Lassativi e clisteri sono terapie aggiuntive sia nell’addestramento delle abitudini che nel biofeedback. La chirurgia è efficace in quei rari pazienti con rettoceli fisiologicamente significativi, ma la divisione chirurgica del muscolo puborettale è rischiosa e non dimostrata. Allo stesso modo, l’iniezione di tossina botulinica nel puborettale non è provata, ma gli effetti sono raramente permanenti in caso di incontinenza. Le misure diagnostiche e il successo terapeutico sono migliori quando i pazienti sono visti in centri esperti nella valutazione di questi disturbi.