ANNO PAZIENTE
Una donna di 38 anni presenta un’eruzione periorale composta da fini papule e pustole, un leggero eritema e un’incrostazione fine focale, che risparmia il bordo vermiglio di alcuni millimetri. L’eruzione, che brucia leggermente e si sente “stretta”, è stata presente per diversi mesi.

Durante questo periodo, la paziente ha applicato la crema per la psoriasi della sorella (clobetasolo 0,05%) sulla zona più volte alla settimana. Dopo ogni applicazione, l’eruzione cutanea si sente e sembra migliore, ma solo per poche ore. Quando cerca di smettere di usare la crema, tuttavia, il bruciore e la tensione peggiorano fino a quando non si rassegna e riapplica la crema.

Ha già provato a cambiare il suo trucco e altri prodotti per la cura del viso, senza successo. Una visita al suo fornitore di cure primarie ha fornito la diagnosi di “infezione da lievito”, ma la crema al clotrimazolo che le ha prescritto ha solo peggiorato la situazione.

La paziente si sente intrappolata in un circolo vizioso, sapendo che il clobetasolo non è realmente d’aiuto ma incapace di sopportare i sintomi se non lo usa. Un amico le suggerisce infine di consultare un dermatologo, un’opzione che non aveva considerato.

DIAGNOSI/DISCUSSIONE
Questo è un tipico caso di dermatite periorale (POD), una condizione molto comune che tuttavia sembra sconcertare i non addetti ai lavori. Come per molte condizioni, l’eziologia della POD è sconosciuta.

La letteratura dice che almeno il 90% dei pazienti POD sono donne, ma nella mia esperienza, è più vicino al 98%. Ci sono rari casi visti in bambini piccoli di entrambi i sessi, e ogni cinque anni o giù di lì, in un maschio adulto.

Ma solo perché si verifica soprattutto nelle donne tra i 20 e i 50 anni non significa che sia di origine ormonale, o legato al trucco o alla cura del viso. Come illustra questo caso, praticamente ogni donna che ho visto con la POD ha eliminato da tempo questi elementi per tentativi ed errori, prima di essere vista in dermatologia.

L’uso di farmaci steroidei, come in questo caso, è comune; tuttavia, almeno la metà dei casi che vedo non li coinvolge. Allo stesso modo, spesso vediamo pazienti che stavano trattando la seborrea facciale o la psoriasi con potenti creme steroidee topiche e hanno sviluppato un’eruzione simile alla POD nelle aree trattate (ad esempio, la pelle perioculare o pernasilare).

Questo caso illustra anche il fenomeno della “dipendenza da steroidi”, in cui i sintomi peggiorano con il tentativo di ritiro dalla preparazione steroidea. Questo blocca il paziente in un circolo vizioso che non solo assottiglia irreparabilmente la pelle trattata, ma rende anche la POD più difficile da trattare.

Sistologicamente, la POD assomiglia molto alla rosacea, e risponde ad alcuni degli stessi farmaci. Ma la POD non assomiglia affatto alla rosacea dal punto di vista clinico, e non affligge la stessa popolazione (“flushers and blushers”).

La sottile eruzione papulopustulare, leggermente squamosa, periorale vista in questo caso è tipica, come lo è la netta sparizione del bordo vermiglio. Vari microrganismi sono stati messi in coltura dalle lesioni POD, ma nessuno sembra essere causale.

TREATMENT/PROGNOSI
I farmaci topici, come la clindamicina e il metronidazolo, sono stati usati per la POD con modesto successo, ma molti pazienti POD lamentano una pelle già sensibile che viene ulteriormente irritata dagli antibiotici topici. Più efficaci e meglio tollerati sono gli antibiotici orali, come la tetraciclina (da 250 a 500 mg bid) o la minociclina (da 50 a 100 mg bid), in genere somministrati per almeno un mese, occasionalmente più a lungo. Questo di solito si traduce in una cura, anche se le ricadute mesi dopo non sono rare.

In questo caso e in casi simili, il clobetasol deve essere interrotto passando a una preparazione steroidea molto più debole, come l’idrocortisone 2,5 % o pimecrolimus 0,1% unguento topico, eliminando gli steroidi entro due o tre settimane. Poiché i sintomi di astinenza in questi casi possono essere gravi, sono necessari una considerevole educazione del paziente e un frequente follow-up. Questo particolare paziente è stato trattato con minociclina orale (100 mg bid per due settimane, scendendo a 100 QD per tre settimane), e sarà rivalutato alla fine del ciclo di trattamento.

C’è una scuola di pensiero che afferma che il miglior trattamento per la POD è quello di ritirare il paziente praticamente da ogni contattante, poiché molti pazienti POD stanno applicando più prodotti sul loro viso per disperazione. Nessuno funziona, e alcuni possono irritare e quindi perpetuare il problema.

La rapida risposta della POD ai farmaci per via orale è così tipica che è, in effetti, diagnostica. In caso di fallimento del trattamento, altre voci nella diagnosi differenziale includono: dermatite da contatto, impetigine, psoriasi, seborrea e neurodermatite (lichen simplex chronicus).

PUNTI DI INSEGNAMENTO A CASA
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