Tolerance Issues
Le disuguaglianze dovute all’esposizione alle radiazioni dell’occhio variano a seconda del tipo di radioterapia (fotoni, elettroni o brachiterapia), della dose totale, della dimensione della frazione radioterapeutica e della parte dell’occhio inclusa nell’esposizione alle radiazioni. Condizioni mediche non correlate come il diabete, l’ipertensione e le malattie vascolari del collagene possono influenzare la tolleranza alle radiazioni delle strutture dell’occhio. La chemioterapia sistemica o gli steroidi possono aumentare la tossicità delle radiazioni o contribuire a sintomi aggiuntivi.
La struttura più sensibile dell’occhio è il cristallino, che si trova direttamente dietro la pupilla. Lo strato germinale del cristallino situato all’equatore è lo strato più sensibile alle radiazioni. Queste cellule subiscono la divisione mitotica, si allungano, perdono i loro nuclei e migrano posteriormente verso il centro della lente. Questa migrazione posteriore e la proliferazione delle cellule epiteliali del cristallino riducono la chiarezza della lente, causando una cataratta e spesso un certo grado di perdita della vista. Una cataratta da radiazione di solito si presenta prima come un’opacizzazione subcapsulare posteriore e centrale. La latenza e la frequenza delle opacità del cristallino sono una funzione della dose di radioterapia e del frazionamento.
Nella maggior parte degli studi sull’uomo, dosi totali frazionate inferiori a 5 Gy non hanno prodotto opacità del cristallino visivamente significative. Merriam e Focht325 hanno riportato la formazione di cataratta con frazionamenti EBRT da 1,5 Gy a 2 Gy, per una dose totale di 12 Gy. Quando è stata usata una singola dose di irradiazione totale del corpo, la cataratta si è sviluppata nell’80% dei sopravvissuti; l’incidenza è scesa al 20% quando la EBRT frazionata è stata somministrata a una dose totale di 13 Gy.325 La riduzione della dose al cristallino può essere possibile con schermi per lenti personalizzati, blocchi di piombo a matita, o una pianificazione del trattamento più complessa con la IMRT. L’estrazione della lente per lo sviluppo della cataratta può correggere la visione in un occhio altrimenti funzionante dopo l’irradiazione.
Le altre strutture anteriori del globo includono la cornea e la congiuntiva. La congiuntiva è una membrana mucosa di epitelio squamoso non cheratinizzato con cellule a calice che sovrasta una sottile substantia propria.326 Copre la superficie interna della palpebra e la superficie esterna dell’occhio, estendendosi alla cornea periferica. La cornea è composta da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato. La sua superficie più esterna è composta da microvilli irregolari resi otticamente lisci dal film lacrimale precorneale. Le cellule basali sono attaccate allo strato di Bowman, che è costituito da fibrille di collagene disperse in modo casuale che possono essere opacizzate da tessuto cicatriziale. Lo stroma, che costituisce il 90% dello spessore totale della cornea, è composto da fibroblasti e lamelle di collagene.
Gli effetti acuti della radioterapia frazionata comprendono l’iniezione e l’eritema della congiuntiva con irritazione che è solitamente autolimitata. Dosi frazionate di radiazioni per una dose totale superiore a 40 Gy-50 Gy alla cornea possono produrre un edema con cheratite punteggiata.327 La gestione consiste in una lubrificazione aggressiva, cerotti e gocce antibiotiche. Le erosioni corneali ricorrenti possono progredire fino all’ulcerazione e all’infezione che porta all’opacizzazione o alla perforazione. Ulcerazioni della cornea sono state riportate con la radioterapia frazionata a dosi superiori a 40 Gy.207,328 Allo stesso modo, ulcerazione, teleangectasie e cheratinizzazione possono svilupparsi nella congiuntiva.
La pelle delle palpebre è la più sottile del corpo. Le palpebre contengono ghiandole sebacee, sierose e apocrine, che contribuiscono al film lacrimale. Ci sono dei punti sui margini palpebrali mediali che formano l’apertura del sistema di drenaggio nasolacrimale. Effetti transitori di perdita di ciglia ed eritema si verificano da 30 Gy a 40 Gy con il frazionamento convenzionale, mentre la perdita permanente delle ciglia si verifica a dosi superiori a 50 Gy.167,171 A dosi superiori a 50 Gy si possono sviluppare cicatrici e fibrosi, che possono provocare ectropion o entropion della palpebra così come stenosi dei pugni palpebrali.
Ci sono diverse strutture necessarie per un’adeguata produzione di film lacrimale, che includono la ghiandola lacrimale, le cellule di goblet, le ghiandole di Meibomio, e le ghiandole lacrimali accessorie. La sindrome dell’occhio secco può derivare da una lesione di qualsiasi componente del film lacrimale. I sintomi includono bruciore, diminuzione della vista, lacrimazione eccessiva e sensazione di corpo estraneo. L’esame rivela cambiamenti corneali che vanno dalla cheratite alla cicatrizzazione corneale e all’opacizzazione. Un rapporto ha descritto il 19% dei pazienti che hanno ricevuto dosi inferiori o uguali a 45 Gy in 25 frazioni sviluppando una sindrome dell’occhio secco, rispetto al 100% per dosi superiori o uguali a 57 Gy in 30 frazioni.230 Una grave cheratite sicca può portare a ulcerazione corneale e perforazione del globo. La prevenzione del danno lacrimale richiede la considerazione della posizione della ghiandola lacrimale quando si progettano i campi per la somministrazione della radioterapia.329
La sclera copre l’80% posteriore del globo. È in gran parte avascolare e consiste di fibrille di collagene, fibroblasti e sostanza macinata. È resistente alle radiazioni e può sopportare dosi di più di 150 Gy che vengono somministrate con la radioterapia a placche usata per trattare i melanomi coroideali. L’assottigliamento sclerale, la necrosi e l’ulcerazione sono complicazioni insolite di alte dosi di radioterapia.275,330
La retina consiste in una vasta rete di elementi neurali, gliali e vascolari. L’apporto di sangue agli strati esterni della retina avviene attraverso la coriocapillare. Gli strati retinici interni sono riforniti dai rami dell’arteria retinica centrale, di cui i rami più grandi sono le arcate temporali e nasali. La patologia che coinvolge la regione all’interno delle arcate temporali è visivamente più significativa di quella che si verifica altrove. La retinopatia da radiazioni è causata da una microangiopatia occlusiva che si manifesta con macchie di cotone, microaneurismi, teleangectasie, emorragie, edema maculare, essudati, neovascolarizzazione, emorragia vitreale e cambiamenti del pigmento. I sintomi visivi secondari alla retinopatia da radiazioni dipendono dall’area della retina interessata. Una storia di diabete, malattie vascolari del collagene, ipertensione e trattamento con chemioterapia predispone i pazienti al danno indotto dalle radiazioni.230 In un rapporto, la retinopatia da radiazioni non è stata osservata a dosi inferiori a 45 Gy in 25 frazioni, ma è aumentata costantemente al di sopra di questa dose.230 I pazienti sembrano anche essere a maggior rischio se sono stati trattati con dosi per frazione maggiori o uguali a 1,9 Gy.230 Sebbene la dose di tolleranza stimata con un rischio del 5% a 5 anni (TD5/5) sia 45 Gy e il TD50/5 sia 65 Gy, si ritiene che la dose soglia per la retina sia compresa tra 30 Gy e 35 Gy.211 Una meta-analisi della radioterapia in relazione alla retinopatia nella degenerazione maculare non ha trovato alcun danno nei pazienti trattati fino a 24 Gy anche se sembra che questo rischio aumenti bruscamente dopo 45 Gy a 50 Gy.331
La lesione del nervo ottico è secondaria all’ischemia e generalmente si presenta con una perdita della vista monoculare indolore. Il danno inizia con l’ammanettamento dei linfociti perivascolari, perdita di cellule endoteliali e ialinizzazione, con fibrosi, trombosi e infarto del tessuto neurale. Il frazionamento gioca un ruolo chiave nel modulare lo sviluppo della lesione del nervo ottico. Dei pazienti che sono stati trattati con una dose totale da 45 Gy a 50 Gy e che hanno ricevuto una frazione giornaliera superiore a 2,5 Gy, il 18% ha sviluppato cambiamenti visivamente significativi, mentre i pazienti che hanno ricevuto frazioni inferiori a 2,5 Gy non hanno sviluppato neuropatia ottica.332 La radiochirurgia stereotassica che eroga frazioni di grandi dimensioni può causare neuropatia ottica con dosi singole di 8 Gy, anche se sono stati somministrati piccoli volumi a dosi elevate senza tossicità.333 Con il frazionamento convenzionale, il TD5/5 del nervo ottico è considerato di 60 Gy.230