Un viaggio in ospedale può essere un evento intimidatorio per i pazienti e le loro famiglie. Come caregiver, siete completamente concentrati sul trattamento medico del vostro familiare, e lo stesso vale per il personale dell’ospedale. Potresti non pensare molto a cosa succede quando il tuo parente lascia lʼospedale.

Tuttavia, il modo in cui questa transizione viene gestita – che la dimissione avvenga a casa, in una struttura di riabilitazione o in una casa di cura – è fondamentale per la salute e il benessere del tuo caro. Gli studi hanno scoperto che i miglioramenti nella pianificazione della dimissione ospedaliera possono migliorare drasticamente il risultato per i pazienti quando si spostano al livello successivo di cura.

I pazienti, i caregiver familiari e gli operatori sanitari svolgono tutti un ruolo nel mantenere la salute del paziente dopo la dimissione. E sebbene sia una parte significativa del piano di cura generale, c’è una sorprendente mancanza di coerenza sia nel processo che nella qualità della pianificazione della dimissione nel sistema sanitario.

Questa scheda informativa esaminerà le chiavi per una transizione di successo dall’ospedale a casa, spiegherà alcuni elementi importanti, offrirà suggerimenti per migliorare il processo e fornirà ai caregiver liste di controllo per aiutare a garantire la migliore assistenza per una persona cara. Se sei un caregiver, hai un ruolo essenziale in questo processo di dimissione: sei il difensore del paziente e di te stesso.

Che cos’è la pianificazione della dimissione?

Medicare afferma che la pianificazione della dimissione è “un processo utilizzato per decidere di cosa ha bisogno un paziente per un passaggio senza problemi da un livello di cura ad un altro”. Solo un medico può autorizzare il rilascio di un paziente dallʼospedale, ma lʼeffettivo processo di pianificazione della dimissione può essere completato da un assistente sociale, un infermiere, un case manager, o altra persona. Idealmente, e specialmente per le condizioni mediche più complicate, la pianificazione della dimissione è fatta con un approccio di squadra.

In generale, le basi di un piano di dimissione sono:

• Valutazione del paziente da parte di personale qualificato
• Discussione con il paziente o il suo rappresentante
• Pianificazione del ritorno a casa o del trasferimento in un’altra struttura di cura
• Determinazione dell’eventuale necessità di formazione del caregiver o di altro supporto
• Rinvio a un’agenzia di assistenza domiciliare e/o a organizzazioni di supporto appropriate nella comunità
• Organizzazione del follow-La discussione deve includere le condizioni fisiche del tuo familiare sia prima che dopo il ricovero; i dettagli dei tipi di assistenza che saranno necessari e se la dimissione avverrà in una struttura o a casa. Dovrebbe anche includere informazioni sulla probabilità che le condizioni del paziente migliorino; per quali attività potrebbe aver bisogno di aiuto; informazioni sui farmaci e sulla dieta; quali attrezzature extra potrebbero essere necessarie, come una sedia a rotelle, un commode o lʼossigeno; chi si occuperà della preparazione dei pasti, del trasporto e delle faccende domestiche; ed eventualmente il riferimento ai servizi di assistenza domiciliare.
  

  Perché una buona pianificazione della dimissione è così importante?

  Unʼefficace pianificazione della dimissione può diminuire le possibilità che il vostro parente sia riammesso in ospedale, e può anche aiutare il recupero, assicurare che i farmaci siano prescritti e somministrati correttamente, e prepararvi adeguatamente ad assumere la cura del vostro caro.

  Non tutti gli ospedali hanno successo in questo. Anche se sia lʼAmerican Medical Association che la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) offrono raccomandazioni per la pianificazione della dimissione, non esiste un sistema universalmente utilizzato negli ospedali americani. Inoltre, i pazienti vengono dimessi dagli ospedali “più velocemente e più malati” che in passato, rendendo ancora più critico organizzare una buona assistenza dopo il rilascio.

  Studi hanno dimostrato che ben il 40% dei pazienti sopra i 65 anni ha avuto errori di medicazione dopo aver lasciato l’ospedale, e il 18% dei pazienti Medicare dimessi da un ospedale vengono riammessi entro 30 giorni. Questo non è un bene per il paziente, non è un bene per lʼospedale e non è un bene per lʼagenzia finanziatrice, che sia Medicare, unʼassicurazione privata o i propri fondi. Dʼaltra parte, la ricerca ha dimostrato che unʼottima pianificazione e un buon follow-up possono migliorare la salute dei pazienti, ridurre le riammissioni e diminuire i costi sanitari.

  Anche semplici misure aiutano immensamente. Per esempio, si dovrebbe avere un numero di telefono accessibile 24 ore al giorno, compresi i fine settimana, per informazioni sulle cure. Un appuntamento di controllo per vedere il medico dovrebbe essere organizzato prima che il vostro caro lasci l’ospedale. Poiché gli errori con i farmaci sono frequenti e potenzialmente pericolosi, una revisione completa di tutti i farmaci dovrebbe essere una parte essenziale della pianificazione della dimissione. I farmaci devono essere “riconciliati”, cioè, i farmaci pre-ospedalizzazione confrontati con la lista post- dimissione per vedere che non ci siano duplicazioni, omissioni o effetti collaterali dannosi.

  Nelle migliori circostanze, il pianificatore della dimissione dovrebbe iniziare la sua valutazione quando il paziente viene ammesso in ospedale.

  Il ruolo del caregiver nel processo di dimissione

  Il personale di dimissione non avrà familiarità con tutti gli aspetti della situazione del tuo parente. Come caregiver, tu sei l'”esperto” della storia del tuo caro. Anche se non sei un esperto di medicina, se sei stato un caregiver per molto tempo, sicuramente sai molto sul paziente e sulle tue capacità di fornire assistenza e un ambiente domestico sicuro.

  I pianificatori della dimissione dovrebbero discutere con te la tua volontà e capacità di fornire assistenza. Potresti avere limitazioni fisiche, finanziarie o di altro tipo che influenzano le tue capacità di assistenza. Potresti avere altri obblighi, come un lavoro o la cura dei figli, che incidono sul tempo che hai a disposizione. È estremamente importante informare il personale di dimissione dell’ospedale di queste limitazioni.

  Alcune delle cure di cui il tuo caro ha bisogno potrebbero essere piuttosto complicate. È essenziale che tu riceva lʼaddestramento di cui hai bisogno nelle tecniche di cura speciali, come la cura delle ferite, dei tubi di alimentazione o dei cateteri, le procedure per un ventilatore, o il trasferimento di qualcuno dal letto alla sedia.

  Se il tuo caro ha problemi di memoria causati dal morbo di Alzheimer, dallʼictus o da un altro disturbo, la pianificazione della dimissione diventa più complicata, e tu dovrai far parte di tutte le discussioni sulla dimissione. Potresti aver bisogno di ricordare al personale le cure speciali e le tecniche di comunicazione necessarie al tuo caro. Anche senza problemi di memoria, gli anziani spesso hanno problemi di udito o di vista o sono disorientati quando sono in ospedale, così che queste conversazioni sono difficili da comprendere. Hanno bisogno del tuo aiuto.

  Se tu o il tuo familiare siete più a vostro agio a parlare in una lingua diversa dall’inglese, è necessario un interprete per questa discussione alla dimissione. Il materiale scritto deve essere fornito anche nella sua lingua. Gli studi hanno dimostrato che si possono commettere numerosi, e a volte pericolosi, errori nellʼassistenza domiciliare quando non si tiene conto della lingua al momento della dimissione.

  Perché le persone hanno fretta di lasciare lʼospedale o la struttura, è facile dimenticare cosa chiedere. Ti suggeriamo di tenere con te le domande riassunte qui sotto (alle pagine 5-6 dello stampato) e di chiedere che il pianificatore della dimissione si prenda il tempo di rivederle con te.

  Aiutarsi a casa

  Sono elencate qui di seguito le comuni responsabilità di assistenza che potresti dover gestire per il tuo familiare dopo il suo ritorno a casa:

  • Assistenza personale: fare il bagno, mangiare, vestirsi, andare in bagno
  • Assistenza domestica: cucinare, pulire, lavare, fare la spesa
  • Assistenza sanitaria: gestione dei farmaci, appuntamenti dal medico, terapia fisica, trattamento delle ferite, iniezioni, attrezzature e tecniche mediche
  • Assistenza emotiva: compagnia, attività significative, conversazione.

  Le organizzazioni della comunità possono aiutare con servizi come trasporto, pasti, gruppi di sostegno, consulenza e possibilmente una pausa dalle tue responsabilità di assistenza per permetterti di riposare e prenderti cura di te stesso. Trovare questi servizi può richiedere un po’ di tempo e diverse telefonate. Il pianificatore della dimissione dovrebbe avere familiarità con questi supporti della comunità, ma se così non fosse, il centro per anziani locale o un case manager privato potrebbero essere utili. (Vedi la sezione Risorse alla fine di questo Fact Sheet). Anche la famiglia e gli amici potrebbero assisterti con l’assistenza domiciliare.

  Se hai bisogno di assumere un aiuto domestico pagato, devi prendere alcune decisioni. Sfortunatamente, queste decisioni di assunzione sono spesso prese in fretta e furia durante la dimissione dall’ospedale. Potreste ricevere una lista di agenzie, con le istruzioni per decidere quale usare, ma spesso senza ulteriori informazioni. Questa è unʼaltra buona ragione per cui la pianificazione della dimissione dovrebbe iniziare presto: in quanto caregiver, avrai il tempo di ricercare le tue opzioni mentre il tuo caro è assistito in ospedale.

  Pensa sia alle tue esigenze come caregiver sia alle esigenze della persona di cui ti prendi cura, compresa la lingua e il background culturale.

  Puoi scegliere se assumere una persona direttamente o passare attraverso unʼagenzia di assistenza domiciliare o sanitaria. Parte di questa decisione può essere influenzata dal fatto che l’aiuto sarà “medicalmente necessario”, cioè prescritto dal medico, e quindi pagato da Medicare, Medicaid, o altre assicurazioni. In questo caso, molto probabilmente saranno loro a determinare l’agenzia di cui vi servite. Nel prendere le vostre decisioni, considerate quanto segue: le agenzie di assistenza domiciliare si occupano di tutte le pratiche per le tasse e il salario, i sostituti saranno disponibili se il lavoratore è malato, e potete avere accesso a una gamma più ampia di competenze. D’altra parte, ci può essere un rapporto più personale se si assume direttamente una persona, e il costo è probabilmente inferiore. In entrambi i casi, cercate di ottenere raccomandazioni per l’assunzione da conoscenti, infermieri, assistenti sociali e altre persone che conoscono la vostra situazione.

  Dimissione in una struttura

  Se il paziente viene dimesso in una struttura di riabilitazione o in una casa di cura, una pianificazione efficace della transizione dovrebbe assicurare la continuità delle cure, chiarire lo stato attuale della salute e delle capacità del paziente, rivedere i farmaci, e aiutarvi a scegliere la struttura in cui il vostro caro verrà dimesso.

  Troppo spesso, tuttavia, la scelta di una struttura può essere una fonte di stress per le famiglie. Potreste avere poco tempo e poche informazioni su cui basare la vostra decisione. Potreste semplicemente ricevere una lista di strutture e chiedervi di sceglierne una. Per aiutarvi, un manager privato per l’assistenza geriatrica (per il quale pagherete una tariffa oraria) o un assistente sociale possono offrire consigli e sostegno molto necessari. Ci sono anche fonti di informazione online (vedi la sezione Risorse di questo Fact Sheet) che valutano le case di cura, per esempio.

  La comodità è un fattore – devi essere in grado di raggiungere facilmente la struttura – ma la qualità dell’assistenza è molto importante, e potresti dover sacrificare la tua comodità in nome di una migliore assistenza. L’elenco di domande qui sotto ti darà una direzione per iniziare la tua ricerca di una struttura.

  Pagare le cure dopo la dimissione

  Potresti non essere consapevole che l’assicurazione, incluso Medicare, non paga tutti i servizi dopo che un paziente è stato dimesso dall’ospedale. Tuttavia, se qualcosa è determinato dal medico come “medicalmente necessario”, si può essere in grado di ottenere la copertura per alcune cure qualificate o attrezzature. Dovrai controllare direttamente con l’ospedale, il tuo assicuratore o Medicare per scoprire cosa potrebbe essere coperto e cosa dovrai pagare. Tieni nota delle tue conversazioni.

  Che cosa succede se pensi che sia troppo presto per la dimissione?

  Se non sei dʼaccordo che il tuo caro sia pronto per la dimissione, hai il diritto di appellarti alla decisione. Il tuo primo passo è quello di parlare con il medico e il pianificatore della dimissione ed esprimere le tue riserve. Se questo non è sufficiente, dovrai contattare Medicare, Medicaid o la tua compagnia assicurativa. I ricorsi formali sono gestiti attraverso le Organizzazioni per il miglioramento della qualità designate (vedi la sezione Risorse). Devi sapere che se il QIO decide contro di te, dovrai pagare le cure ospedaliere aggiuntive. Lʼospedale deve farti sapere i passi da fare per ottenere la revisione del caso.

  Migliorare il sistema

  Come abbiamo menzionato in questo Fact Sheet, la pianificazione della dimissione è un processo incoerente che varia da ospedale a ospedale. Chi lo fa, quando viene fatto, come viene fatto, che tipo di follow-up è obbligatorio, e se i caregiver sono valutati per la loro capacità di fornire assistenza e inclusi come membri rispettati della discussione sono tutti elementi che differiscono da un ambiente allʼaltro.

  In generale, gli ospedali fanno soldi solo quando i letti sono occupati, così in molti casi, la pianificazione della dimissione e delle cure transitorie diventano servizi “orfani” che non producono entrate. Nonostante i suoi benefici, che chiaramente aumentano il benessere di pazienti e caregiver, la pianificazione della dimissione/transizione spesso non riceve lʼattenzione che merita, e anzi, una pianificazione inefficace spesso serve ad aumentare lo stress di pazienti e caregiver.

  Le discussioni tra gli esperti sul miglioramento delle cure di transizione e della pianificazione della dimissione si sono concentrate su miglioramenti che enfatizzano lʼeducazione e la formazione, le cure preventive e lʼinclusione dei caregiver come membri del team sanitario. Alcuni studi hanno rivelato che passi sorprendentemente semplici possono aiutare. Per esempio, lʼinvio della sintesi delle cure al medico abituale del paziente aumenta la probabilità di unʼefficace assistenza successiva. Allo stesso modo, le telefonate di professionisti competenti ai pazienti e ai caregiver entro due giorni dopo la dimissione aiutano ad anticipare i problemi e a migliorare lʼassistenza a casa.

  Consigliati cambiamenti più ampi nella pratica e nella politica includono:

  • Riconoscere formalmente il ruolo delle famiglie e di altri caregiver non pagati, includerli come parte del team sanitario e valutare le loro capacità e disponibilità a fornire assistenza.
  • Coordinare lʼassistenza attraverso i siti, dallʼospedale alla struttura fino a casa. Migliorare la comunicazione tra l’ospedale e i servizi basati sulla comunità.
  • Sviluppare migliori materiali educativi, disponibili in più lingue, per aiutare i pazienti e i caregiver a navigare nei sistemi di cura e a capire i tipi di assistenza che potrebbero essere disponibili per loro, sia durante che dopo una permanenza in ospedale.
  • Migliorare la formazione del personale sanitario, compresi i modi per rispondere alle differenze di lingua, cultura e alfabetizzazione.
  • Semplificare ed espandere l’ammissibilità ai programmi pubblici. Rendere l’assistenza transitoria un beneficio di Medicare; cambiare le politiche di rimborso per coprire più assistenza a domicilio oltre all’assistenza istituzionale. Premiare gli ospedali e i medici che migliorano il benessere dei pazienti e riducono le riammissioni in ospedale.

  Conclusione

  Molti studi hanno esplorato l’importanza di un’efficace pianificazione delle dimissioni e delle cure transitorie, e hanno evidenziato i benefici molto reali nel migliorare i risultati dei pazienti e nel ridurre i tassi di riospedalizzazione. Diversi programmi pilota hanno illustrato questi benefici, ma fino a quando i sistemi di finanziamento dell’assistenza sanitaria non saranno cambiati per sostenere queste innovazioni nell’assistenza, esse rimarranno non disponibili per molte persone. I caregiver, i pazienti e i sostenitori continuano i loro sforzi per modificare il nostro sistema sanitario e rendere la pianificazione della dimissione una priorità. Con l’invecchiamento della nostra popolazione, questi cambiamenti sono sempre più necessari.

  Alcune domande di base da porre ai caregiver

  Domande sulla malattia:

  • Cos’è e cosa posso aspettarmi?
  • A cosa devo fare attenzione? Chi paga per questo servizio?
  • Come posso ricevere consigli sulla cura, i segnali di pericolo, un numero di telefono per qualcuno con cui parlare, e gli appuntamenti medici successivi?
  • Mi sono state date informazioni verbali o scritte che posso capire e a cui posso fare riferimento?
  • Abbiamo bisogno di istruzioni speciali perché il mio parente ha lʼAlzheimer o la perdita di memoria?

  Che tipo di assistenza è necessaria?

  • Bagno
  • Vestirsi
  • Mangiare (ci sono restrizioni dietetiche, es, solo cibi morbidi? Alcuni cibi non sono permessi?)
  • Igiene personale
  • Pulizia
  • Lavorare
  • Trasferimento (muoversi dal letto alla sedia)
  • Mobilità (include camminare)
  • Medicazioni
  • Gestione dei sintomi (es, dolore o nausea)
  • Attrezzature speciali
  • Coordinamento delle cure mediche del paziente
  • Trasporto
  • Compiti domestici
  • Cura delle finanze

  Domande quando il mio familiare viene dimesso a casa:*

  • La casa è pulita, confortevole e sicura, adeguatamente riscaldata/raffreddata, con spazio per qualsiasi attrezzatura extra?
  • Ci sono delle scale?
  • Abbiamo bisogno di una rampa, corrimano, maniglioni?
  • I pericoli come tappeti e cavi elettrici sono fuori mano?
  • Abbiamo bisogno di attrezzature come letto d’ospedale, sedia da doccia, commode, bombola di ossigeno? Dove trovo queste attrezzature?
  • Chi paga per questi articoli?
  • Abbiamo bisogno di forniture come pannolini per adulti, guanti monouso, articoli per la cura della pelle? Dove trovo questi articoli?
  • L’assicurazione/Medicare/Medicaid pagherà per questi articoli?
  • Ho bisogno di assumere altro aiuto?

  Domande sulla formazione:

  • Ci sono tecniche di cura speciali che devo imparare per cose come cambiare medicazioni, aiutare qualcuno a ingoiare una pillola, fare iniezioni, usare attrezzature speciali?
  • Sono stato addestrato nelle abilità di trasferimento e nella prevenzione delle cadute?
  • So come girare qualcuno a letto in modo che non si faccia male?
  • Chi mi addestrerà?
  • Quando mi addestreranno?
  • Posso iniziare la formazione in ospedale?

  Domande quando la dimissione avviene in una struttura di riabilitazione o in una casa di cura:

  • Quanto tempo è previsto che il mio parente rimanga nella struttura?
  • Chi sceglierà la struttura?
  • Ho controllato risorse online come www.Medicare.gov per le valutazioni?
  • La struttura è pulita, ben tenuta, tranquilla, una temperatura confortevole?
  • La struttura ha esperienza di lavoro con famiglie della mia cultura/lingua?
  • Il personale parla la nostra lingua?
  • Il cibo è culturalmente appropriato?
  • L’edificio è sicuro (rilevatori di fumo, sistema sprinkler, uscite segnalate)?
  • Il luogo è conveniente? Ho un mezzo di trasporto per arrivarci?

  Per soggiorni più lunghi:

  • Quanto personale è in servizio in un dato momento?
  • Qual è il tasso di turnover del personale?
  • C’è un assistente sociale?
  • I residenti hanno accesso sicuro all’esterno?
  • Ci sono strutture/programmi speciali per i pazienti affetti da demenza?
  • Ci sono mezzi per le famiglie per interagire con il personale?
  • Il personale è accogliente con le famiglie?

  Domande sui farmaci:

  • Perché viene prescritto questo farmaco? Come funziona? Per quanto tempo la medicina dovrà essere presa?
  • Come sapremo che la medicina è efficace?
  • Questa medicina interagirà con altre medicine? prescrizione e nonprescription? o preparazioni di erbe che il mio parente sta prendendo ora?
  • Questa medicina deve essere presa con il cibo? Ci sono cibi o bevande da evitare?
  • Questa medicina può essere masticata, schiacciata, sciolta o mescolata con altre medicine?
  • Quali possibili problemi potrei avere con questa medicina? A che punto dovrei segnalare questi problemi?
  • Il programma di assicurazione pagherà per questa medicina? C’è un’alternativa meno costosa?
  • La farmacia fornisce servizi speciali come la consegna a domicilio, le ricariche online, o la revisione dei farmaci e la consulenza?

  Domande sulle cure successive:*

  • Quali professionisti sanitari dovrà vedere il mio familiare?
  • Sono stati presi questi appuntamenti? Se no, chi devo chiamare per prendere questi appuntamenti?
  • Dove sarà l’appuntamento? In un ufficio, a casa, da qualche altra parte?
  • Come si deve organizzare il trasporto?
  • Come farà il nostro medico abituale a sapere cosa è successo nell’ospedale o nella struttura di riabilitazione?
  • Chi posso chiamare per domande sul trattamento? C’è qualcuno disponibile 24 ore al giorno e nei fine settimana?

  Domande su come trovare aiuto nella comunità:

  • Quali agenzie sono disponibili per aiutarmi con il trasporto o i pasti?
  • Cos’è l’assistenza diurna per adulti e come faccio a scoprirlo?
  • A quali benefici pubblici ha diritto il mio parente, come i servizi di supporto a domicilio o i servizi dell’Associazione Veterani di Guerra?
  • Dove posso iniziare a cercare tale assistenza?

  Domande sui miei bisogni come caregiver:*

  • Qualcuno verrà a casa mia per fare una valutazione per vedere se abbiamo bisogno di modifiche alla casa?
  • Il mio familiare ha bisogno di aiuto durante la notte e se sì, come farò a dormire abbastanza? cambiare un pannolino?
  • Quali condizioni mediche e limitazioni ho che rendono difficile fornire questa assistenza?
  • Dove posso trovare consulenza e gruppi di sostegno?
  • Come posso ottenere un permesso dal mio lavoro per fornire assistenza?
  • Come posso ottenere una tregua (pausa) dalle responsabilità di assistenza per prendermi cura della mia salute e di altri bisogni?

  * Adattato con il permesso di www.nextstepincare.org, United Hospital Fund.

  Risorse

  Family Caregiver Alliance
  National Center on Caregiving
  (415) 434-3388 | (800) 445-8106
  Sito web: www.caregiver.org
  E-mail: [email protected]
  FCA CareNav: https://fca.cacrc.org/login
  Servizi per Stato: https://www.caregiver.org/connecting-caregivers/services-by-state/

  Family Caregiver Alliance (FCA) cerca di migliorare la qualità della vita dei caregiver attraverso l’educazione, i servizi, la ricerca e il sostegno. Attraverso il suo National Center on Caregiving, FCA offre informazioni sulle attuali questioni sociali, di politica pubblica e di caregiving, fornisce assistenza nello sviluppo di programmi pubblici e privati per i caregiver e assiste i caregiver di tutta la nazione nel trovare risorse nelle loro comunità. Per i residenti della grande San Francisco Bay Area, FCA fornisce servizi di supporto diretto alle famiglie per i caregiver delle persone affette da Alzheimer, ictus, SLA, trauma cranico, Parkinson e altre condizioni di salute debilitanti che colpiscono gli adulti.

  FCA Fact and Tips Sheets

  Un elenco di tutti i fatti e consigli è disponibile online su https://www.caregiver.org/fact-sheets.

  Hiring In-Home Help
  Caregivers Guide to Medications and Aging

  Other Organizations and Links

  Next Step in Care
  United Hospital Fund
  Informazioni e consigli completi per aiutare i caregiver familiari e gli operatori sanitari a pianificare le transizioni dei pazienti. Traduzioni in spagnolo disponibili.
  www.nextstepincare.org

  Medicare’s Nursing Home Compare
  www.medicare.gov/nursinghomecompare

  Medicare Rights Center
  www.medicarerights.org

  Center for Medicare Advocacy “Hospital Discharge Planning”
  www.medicareadvocacy.org

  Aging Life Care Association
  www.aginglifecare.org