METHODS

I pazienti di età compresa tra 1 e 79 anni sono stati reclutati prospetticamente presso la Marshfield Clinic di Marshfield, Wisconsin, se hanno cercato assistenza medica per malattia respiratoria acuta durante la stagione influenzale. I pazienti erano idonei per il test dell’influenza se hanno riportato febbre, brividi o tosse <120 ore (5 giorni) di durata. Prima della partecipazione, i pazienti sono stati valutati da un fornitore di assistenza sanitaria senza alcun legame con lo studio. Per motivi etici, la partecipazione allo studio è stata limitata ai pazienti che sono stati valutati e a cui non è stata prescritta una terapia antivirale.

Dopo che è stato fornito il consenso informato scritto, un coordinatore della ricerca ha raccolto un tampone nasale o nasofaringeo per il test dell’influenza con il test rapido dell’antigene (durante il 2007-2008) e/o la reazione a catena della polimerasi in tempo reale con trascrizione inversa (RT-PCR) (tutte le stagioni). La PCR a trascrizione inversa fu eseguita localmente usando i primer e le sonde dei Centers for Disease Control and Prevention. I risultati dei test rapidi e della RT-PCR erano solitamente disponibili entro 4 e 24 ore, rispettivamente. I test rapidi positivi sono stati confermati dalla RT-PCR. I pazienti furono randomizzati a ricevere oseltamivir o placebo in un rapporto 2:1, e il trattamento fu iniziato il prima possibile dopo il risultato positivo iniziale.

Persone >88 libbre ricevettero una capsula di oseltamivir da 75 mg o placebo identico due volte al giorno per 5 giorni (10 dosi). I bambini ≤88 libbre hanno ricevuto una forma liquida di oseltamivir ad una concentrazione di 15 mg/mL o placebo alla dose standard per il peso. Sono state usate tabelle di randomizzazione separate per le formulazioni in capsule e in sospensione, e i numeri sequenziali sono stati assegnati in modo casuale al farmaco attivo o al placebo in blocchi di 6. I farmaci dello studio sono stati preparati in anticipo secondo la tabella di randomizzazione e preetichettati con il numero sequenziale di randomizzazione. La conformità è stata monitorata chiedendo ai partecipanti di segnalare ogni dose assunta durante il completamento dei rapporti sui sintomi, descritti di seguito.

Tamponi aggiuntivi sono stati raccolti immediatamente prima (giorno 0) e il giorno 3 o 4 dopo l’inizio dello studio del farmaco. Pochi partecipanti erano positivi alla coltura; pertanto, abbiamo usato la rilevazione RT-PCR per approssimare lo spargimento virale, riconoscendo che l’acido nucleico virale può essere rilevabile in assenza di virus infettivo.

Ogni partecipante randomizzato (o tutore) ha completato un sondaggio sui sintomi ogni mattina e sera per telefono o in modo sicuro online. La segnalazione è continuata per almeno 7 giorni dopo l’inizio del farmaco in studio o fino alla risoluzione dei sintomi (fino a 14 giorni). I partecipanti hanno ricevuto un termometro digitale orale e sono stati istruiti a misurare e registrare la loro temperatura al mattino e alla sera. Per ogni periodo di riferimento, i partecipanti hanno riportato i sintomi di febbre, tosse, affaticamento, congestione nasale, affanno, mal di testa, dolori muscolari e mal di gola su una scala da 0 (assente) a 3 (grave). I punteggi dei sintomi variavano da 0 (tutti i sintomi assenti) a 24 (tutti i sintomi gravi). Mal di testa, mal di gola e dolori muscolari non sono stati valutati per i bambini di età <24 mesi perché i genitori non potevano identificare in modo affidabile questi sintomi. L’uso di decongestionanti, antitussivi o antipiretici è stato riportato quotidianamente.

Lo studio è stato originariamente finanziato per un periodo di 2 anni (2007-2008 e 2008-2009) con l’intento di iscrivere e randomizzare 525 pazienti. Questa dimensione del campione è stata stimata per fornire l’80% di potenza per rilevare una riduzione di 0,6 giorni nella durata della malattia e una riduzione di 1,2 giorni nello spargimento virale tra i destinatari di oseltamivir rispetto al placebo che hanno iniziato il trattamento 48-119 ore dopo l’inizio della malattia. A causa di eventi imprevisti, il reclutamento fu esteso su 4 stagioni e la dimensione del campione target non fu raggiunta. Nella seconda stagione (2008-2009), l’arruolamento è stato sospeso a febbraio a causa dell’alta prevalenza di virus influenzali resistenti all’oseltamivir. Le iscrizioni dal 2008 al 2009 sono state escluse da questa analisi e i risultati descrittivi sono stati pubblicati separatamente. Nel 2009-2010, la pandemia H1N1 si è verificata in ottobre-novembre prima che lo studio fosse pronto per iscrivere i partecipanti; l’influenza era quasi assente dopo l’iscrizione allo studio è iniziata all’inizio di dicembre. Nel 2010-2011, l’arruolamento è stato sospeso a metà stagione a causa della scadenza del finanziamento. Questo studio è stato approvato dall’Institutional Review Board della Marshfield Clinic e registrato su clinicaltrials.gov (NCT00555893).

L’analisi intention-to-treat è stata utilizzata per valutare i risultati tra i partecipanti con influenza confermata da RT-PCR che sono stati assegnati in modo casuale a un gruppo di trattamento <120 ore dopo l’inizio della malattia, hanno assunto ≥1 dose del farmaco assegnato e hanno completato ≥1 indagine sui sintomi. Tutte le analisi sono state specificate prima dello smascheramento e stratificate in base alla randomizzazione/inizio del farmaco rispetto alla durata della malattia: trattamento precoce (durata della malattia <48 ore) e trattamento tardivo (durata della malattia 48-119 ore). Le analisi Kaplan-Meier sono state condotte per esaminare il tempo di risoluzione dei sintomi e la positività della PCR al giorno 3-4 dopo la randomizzazione. La risoluzione dei sintomi è stata definita come avvenuta all’inizio del primo periodo di 24 ore in cui il punteggio totale dei sintomi era ≤2 con nessun sintomo valutato superiore a lieve (punteggio dei sintomi ≤1). La definizione di risoluzione dei sintomi è stata leggermente modificata, prima dell’analisi, dal protocollo originale, che non considerava il punteggio totale dei sintomi. Il tempo alla risoluzione è stato calcolato dal momento della randomizzazione alla risoluzione dei sintomi in incrementi di 12 ore. Le curve di sopravvivenza per ogni gruppo di trattamento sono state confrontate utilizzando i test di log-rank, e i confronti di sopravvivenza in punti temporali specifici sono stati intrapresi utilizzando i metodi descritti da Klein e Moeschberger. Gli eventi sono stati censurati all’ultimo periodo di indagine riportato o 14 giorni dopo la randomizzazione, qualunque sia venuto prima.

I campioni per il test PCR dopo la randomizzazione non erano disponibili per alcuni partecipanti (n = 16), e alcuni (n = 4) avevano fornito campioni più volte tra la randomizzazione e il giorno 3-4 postrandomizzazione. Per valutare il rilevamento del virus nei 2 gruppi di trattamento, abbiamo esaminato la probabilità stimata di positività RT-PCR il giorno 3-4 dopo la randomizzazione. Ai partecipanti è stato assegnato un valore time-to-event di 3,5 se avevano un risultato PCR negativo (fallito) o positivo (censurato) il giorno 3 o 4. La probabilità di positività della PCR al giorno 3-4 è stata calcolata in base alla funzione di sopravvivenza al tempo 3,5.

L’effetto del trattamento sulla gravità soggettiva dei sintomi è stato valutato utilizzando un punteggio di gravità massimo e medio. Il punteggio medio di gravità è stato calcolato per ogni partecipante sommando i punteggi di gravità dei sintomi per tutti i periodi di segnalazione dalla randomizzazione fino al primo periodo di risoluzione dei sintomi, diviso per il numero di periodi di segnalazione. I bambini di età <24 mesi (n = 5) sono stati esclusi dall’analisi della gravità della malattia perché non è stato chiesto loro di riportare tutti i sintomi.