Discussione

Le fratture vertebrali sono una delle importanti manifestazioni cliniche dell’osteoporosi. La prevalenza delle fratture vertebrali aumenta con l’età e può aumentare fino a cinque volte tra i 50-54 e i 75-79 anni.9 I fattori di rischio associati alle VCF e all’osteoporosi sono simili1 e comprendono fattori non modificabili e modificabili (Tabella 2). Il riconoscimento precoce, la diagnosi e la gestione conservativa possono svolgere un ruolo importante nel ridurre al minimo le complicazioni e le sequele negative delle VCF (Tabella 3).

Purtroppo solo un terzo delle VCF sono effettivamente diagnosticate.14-16 I sintomi del dolore derivanti dalle OVCF possono essere variabili, che vanno dall’asintomatico,17 al dolore acuto e intollerabile.9 Le fratture possono anche sfuggire alla diagnosi perché vengono liquidate come stiramenti muscolari, artrite, o una parte normale dell’invecchiamento,1,10 e possono non avere un chiaro evento legato all’insorgenza dei sintomi. Gli individui con osteoporosi avanzata possono subire una VCF dopo aver starnutito o sollevato un oggetto leggero, mentre i pazienti con osteoporosi lieve o moderata avranno bisogno di una forza maggiore per creare una frattura, come cadere da una sedia, inciampare o tentare di sollevare un oggetto pesante.1 Gli operatori sanitari dovrebbero considerare l’OVCF come diagnosi differenziale in tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni con insorgenza acuta di mal di schiena se sono presenti uno o più fattori di rischio.18

Si riporta che molti pazienti con OVCF hanno una storia naturale relativamente benigna con un prevedibile miglioramento del dolore nell’arco di 6-12 settimane.11,12 Tuttavia, queste fonti riconoscono anche che alcuni pazienti sperimentano dolore persistente e disabilità. Il mal di schiena cronico negli individui con osteoporosi può derivare dal continuo verificarsi di nuove fratture vertebrali,18,19 o può essere il risultato di cambiamenti secondari nella configurazione del corpo e nella postura,20,21 e dello sforzo biomeccanico sugli elementi posteriori.22,23 Quando gli individui diventano più cifotici, i muscoli della schiena, i legamenti e le articolazioni intervertebrali sono spesso estesi oltre la posizione normale ed esposti a stress prolungato. Questo può provocare disfunzioni articolari,22,23 affaticamento muscolare2 e una ridotta forza degli estensori spinali.9 Il dolore provocato da questa cascata distruttiva può continuare per molto tempo dopo la guarigione della frattura acuta.24

La maggior parte delle OVCF si verifica a livello di T6-T8, T12-L1, e L4.9,25 Ci sono diversi segni clinici che possono far sospettare una OVCF. Il cambiamento di forma del corpo vertebrale dopo una frattura può risultare in un visibile aumento focale della cifosi o nella perdita della lordosi lombare.12,26,27 Le OVCF multiple possono portare a una notevole perdita di altezza e a un’ulteriore accentuazione del cambiamento posturale.9,12 Le menomazioni funzionali, quando presenti, riguardano tipicamente attività come camminare, piegarsi, trasferimenti, trasporto e sollevamento.9,11,19,28

L’esame fisico può rivelare tenerezza alla palpazione o alla percussione direttamente sull’area della frattura, e spasmo dei muscoli paraspinali.18,19,25,27,29 L’intervallo di movimento attivo della colonna vertebrale assiale sarà limitato nella maggior parte delle fratture acute.9 Nei casi di fratture da compressione stabili, il sollevamento della gamba dritta sarà negativo e l’esame neurologico sarà normale. La comparsa di sintomi neurologici radicolari richiede un’indagine per valutare la stabilità della regione lesa.30 I sintomi della cauda equina indicano la necessità di un riferimento immediato in caso di emergenza.

Le radiografie frontali e laterali sono lo studio di imaging iniziale ottenuto per una sospetta VCF. I risultati radiografici comuni associati alle VCF includono un difetto di passo, deformità a cuneo, piastra terminale vertebrale interrotta, zona lineare di condensazione, gonfiore paraspinale e ileo addominale.31 La stabilità post-frattura si basa sulla classificazione di Denis dove la colonna vertebrale è divisa in tre colonne.32 Secondo questo modello, la probabilità di lesioni neurologiche è alta quando si verifica un danno a più di una di queste colonne. Le VCF comportano il cedimento della sola colonna anteriore. La colonna centrale è completamente intatta ed è tipicamente caratteristica delle fratture da compressione. Le fratture patologiche possono essere identificate dalla perdita di altezza del corpo posteriore, del peduncolo o di altre strutture, e da una massa paraspinale.31 La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) possono essere utilizzate in caso di sospetta compressione del midollo spinale, progressivo deterioramento neurologico, lesioni neurologiche o scheletriche incongrue, deficit neurologico inspiegabile, o sospetto di malignità.1,33,34

E’ generalmente riconosciuto che le fratture da compressione stabili e non maligne possono essere trattate in modo conservativo.1,10,12,35,36 Un’enfasi sul controllo del dolore e sulla massimizzazione del risultato funzionale è importante per prevenire la cronicizzazione e le sequele negative della OVCF. Anche nei casi acuti, il riposo a letto prolungato e l’inattività devono essere evitati.1,12 L’educazione alle attività della vita quotidiana può includere modi per minimizzare il dolore.10 In questo caso, l’obiettivo iniziale del trattamento è stato quello di migliorare la postura e la meccanica del corpo per ridurre i carichi compressivi sulla colonna vertebrale.37 Al paziente è stato consigliato di evitare i movimenti di flessione vertebrale in avanti,37,38 tentare di rimanere mobile ed evitare l’inattività prolungata.

Zambito et al.39 hanno dimostrato che la corrente interferenziale (IFC) era efficace nell’alleviare sia il dolore che la disabilità in pazienti con mal di schiena cronico dovuto a precedenti fratture vertebrali multiple osteoporotiche. Anche il bracing è stato raccomandato come strategia di gestione del dolore. Si ritiene che il bracing promuova la guarigione stabilizzando la colonna vertebrale,11 facilitando la rieducazione neuromuscolare e riducendo il dolore diminuendo la flessione posturale che causa un aumento del carico del periostio fratturato doloroso.10 Il taping progressivo della regione toraco-lombare in estensione è stato utilizzato in questo caso come alternativa al bracing ed è stato ben tollerato dal paziente durante le prime quattro settimane di trattamento.

È stato riscontrato che la pressione muscolare paraspinale è fortemente aumentata nella posizione eretta flessa con carico nei gruppi di controllo normali e significativamente più alta nei pazienti con osteoporosi, spondilolistesi degenerativa e sindrome compartimentale lombare.40 Hammer et al.41 hanno dimostrato una riduzione del dolore in un paziente con sindrome compartimentale lombare dopo l’uso della GT. La GT utilizza strumenti in acciaio inossidabile per applicare un microtrauma controllato ai tessuti molli interessati.42 Gli studi suggeriscono che questo microtrauma controllato induce la guarigione attraverso la proliferazione dei fibroblasti,43 che è necessaria per la guarigione dei tessuti molli.43,44 Altri studi hanno dimostrato l’efficacia clinica dell’uso della GT per il trattamento di vari disturbi con componenti dolorose dei tessuti molli.42,45-50

L’attività fisica svolge un ruolo critico nella riabilitazione dei pazienti osteoporotici con fratture vertebrali.10,51-56 Gli esercizi di estensione o di rafforzamento isometrico della schiena e dell’addome sono utili e contribuiscono a evitare altre fratture,10,38 mentre gli esercizi di flessione sembrano essere dannosi.38 È stato dimostrato che l’allenamento degli estensori spinali aiuta a ridurre il dolore diminuendo i carichi compressivi e mantenendo la densità minerale ossea51,53 Anche gli esercizi propriocettivi sembrano avere un ruolo nella riabilitazione delle OVCF. La frattura vertebrale è stata associata a una compromissione delle caratteristiche dell’equilibrio nella popolazione affetta da osteoporosi.57 Questo può essere il risultato di diversi fattori tra cui il dolore, l’alterazione del controllo muscolare e la paura di cadere.57 L’aggiunta di un allenamento propriocettivo dinamico può aiutare a ridurre il dolore e il rischio di cadute nei pazienti con cifosi legata alla frattura da compressione osteoporotica.55

Anche se la manipolazione spinale o la regolazione è una modalità di trattamento di routine amministrata dai chiropratici, non è stata utilizzata in questo caso. L’osteoporosi è comunemente considerata come una controindicazione relativa o assoluta alla manipolazione spinale.58 In una revisione di quattro casi, Haldeman et al.59 hanno indicato che la manipolazione o la regolazione di aree sospette di frattura da compressione può provocare un aumento del dolore e una prolungata disabilità del paziente. Considerando che le fratture da compressione occulte possono essere presenti in qualsiasi paziente osteoporotico, occorre prestare particolare attenzione per evitare di esacerbare le condizioni del paziente.

La valutazione e la gestione dell’osteoporosi è parte integrante del trattamento dell’OVCF.59 In questo caso, tale gestione è stata rimandata al medico di famiglia del paziente e al medico naturopata come da richiesta del paziente. I chiropratici possono svolgere un ruolo nell’educare i pazienti osteoporotici o a rischio sulle scelte preventive dello stile di vita, come l’integrazione di calcio e vitamina D, l’aumento dell’attività fisica che sostiene il peso e la limitazione/evitamento del consumo di caffeina, alcol e tabacco.60-63 Altre alternative di trattamento disponibili per un paziente con OVCF includono farmaci antidolorifici e iniezioni epidurali di steroidi.10-La gestione chirurgica è tipicamente riservata agli individui con compressione neurale e deformità progressiva con deficit neurologici,12 e può includere la vertebroplastica percutanea o la cifoplastica.10,36,64-66

La storia naturale della OVCF può aver giocato un ruolo nell’esito favorevole di questo caso. Tuttavia, l’attuazione di un programma di riabilitazione strutturato ha ridotto al minimo la probabilità di cronicità e il peso associato all’OVCF, e il paziente non ha dimostrato alcuna ricaduta del dolore a 12 mesi. Con l’eccezione della sua osteoporosi precedentemente diagnosticata, questo paziente non aveva altre co-morbidità che avrebbero complicato il recupero o limitato la sua partecipazione a un programma di esercizio attivo. Il paziente ha anche condiviso la convinzione che l’attività all’interno della sua tolleranza sarebbe stata di beneficio durante il recupero. L’educazione posturale, i consigli sulla modifica dell’attività e le misure antidolorifiche hanno ridotto al minimo l’immobilizzazione prolungata e probabilmente hanno rassicurato un paziente già motivato a rimanere attivo. La GT è stata utile per diminuire lo spasmo dei muscoli paraspinali e ha permesso al paziente di partecipare a un programma di riabilitazione progressiva che consiste nell’allenamento degli estensori spinali, nell’allenamento della forza addominale e lombopelvica e nell’allenamento propriocettivo dinamico. I trattamenti passivi utilizzati in questo caso sono stati utilizzati principalmente per sostenere il programma di esercizi e fornire il controllo del dolore durante il processo riabilitativo.