Le stime attuali suggeriscono che ben una persona su sei in Nord America ha una malattia renale cronica,1 una condizione che può peggiorare nel tempo e segnalare la necessità di un monitoraggio continuo.Sapere quale paziente con malattia renale cronica è a rischio di malattia renale allo stadio finale o di morte potrebbe dirci chi ha bisogno di monitoraggio intensivo o intervento.

La velocità di filtrazione glomerulare (GFR), la misura classica della funzione renale, descrive la quantità di plasma che viene eliminata da un marcatore endogeno o esogeno filtrato dai glomeruli per unità di tempo. La misurazione diretta della clearance endogena è difficile, poiché richiede la raccolta temporizzata di campioni di urina e test ematici concomitanti in cui si misura un marcatore endogeno, come la creatinina. Nel tema della clearance di una sostanza esogena che viene infusa per via endovenosa, è necessario misurare la sostanza in campioni di sangue e urina dopo il raggiungimento di un livello stazionario, calcolare una curva di scomparsa da campioni di sangue seriali dopo l’iniezione della sostanza, o misurare i livelli di sangue e infuso. Pertanto, la misurazione diretta del GFR richiede tempo, richiede molto lavoro ed è costosa.

Come alternativa, sono stati sviluppati vari metodi per stimare il GFR.2-5 Il National Kidney Disease Education Program ha raccomandato l’uso del GFR stimato (eGFR) piuttosto che la misurazione della sola creatinina del siero. Fino a poco tempo fa, i metodi di stima erano basati sulla creatinina sierica come indicatore della funzione renale. Tuttavia, poiché la creatinina è anche influenzata dalla dieta, dalla massa muscolare o dalla rottura e dalla secrezione tubulare, non è ideale e sono state utilizzate diverse equazioni di stima. Recentemente, la cistatina C, una proteina non glicosilata composta da 120 residui di aminoacidi codificata da CST3, ha guadagnato trazione come marcatore alternativo.6 La cistatina C viene sintetizzata e secreta a un tasso quasi costante da quasi tutte le cellule nucleate. In contrasto con la creatinina, la cistatina C non viene escreta nelle urine ma, piuttosto, viene metabolizzata dal tubulo prossimale, quindi non sono necessarie raccolte di urina temporizzate. La cistatina C è particolarmente utile per stimare la funzione renale quando la produzione di creatinina è variabile o imprevedibile. In alcuni pazienti (per esempio, quelli con perdita muscolare o malattia cronica, persone anziane, donne o vegetariani), il livello di creatinina nel siero può essere basso, ma il vero GFR è compromesso. Al contrario, in altri pazienti, il livello di creatinina sierica può essere alto, ma il vero GFR è normale (ad esempio, in pazienti con origini africane, un habitus muscolare o una dieta iperproteica).

Due progressi chiave hanno migliorato la comprensione della cistatina C come biomarcatore della malattia renale.7 Primo, esistono ora standard di riferimento internazionali per la cistatina C, che è importante quando più laboratori eseguono test. In secondo luogo, la Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) ha sviluppato accurate equazioni di stima del GFR, in particolare l’equazione CKD-EPI 2012 per la cistatina C e l’equazione CKD-EPI 2012 per la creatinina-cistatina C. Lo sviluppo di queste equazioni rappresenta un progresso rispetto all’equazione della creatinina CKD-EPI del 2009, che di per sé è più precisa dell’equazione utilizzata nello studio Modification of Diet in Renal Disease, soprattutto per i GFR aumentati. Con tali equazioni, è ora possibile confrontare la classificazione e l’utilità delle equazioni per ogni metodo di calcolo dell’eGFR.

In questo numero del Journal, Shlipak et al.8 descrivono una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti da 11 studi di popolazione generale e 5 studi che coinvolgono pazienti con malattia renale cronica per confrontare le attuali tecniche eGFR e le loro associazioni con i tassi di morte, morte per cause cardiovascolari e malattia renale allo stadio finale. I loro risultati suggeriscono che il calcolo dell’eGFR basato sulla cistatina C conferisce alcuni benefici riclassificando il 42% dei partecipanti allo studio con un eGFR basato sulla creatinina da 45 a 59 ml al minuto per 1,73 m2, la maggior parte dei quali in stati meno preoccupanti di malattia renale. Tale riclassificazione ha fornito una maggiore accuratezza per prevedere l’esito e avrebbe senza dubbio rassicurato i partecipanti che sono stati riclassificati come aventi una malattia renale meno grave o assente. Solo il 14% dei partecipanti con un eGFR basato sulla creatinina da 60 a 89 ml al minuto per 1,73 m2 è stato classificato come avente una malattia peggiore dalla misurazione della cistatina C.

I partecipanti agli studi esaminati da Shlipak et al. erano principalmente bianchi o neri. Pertanto, i risultati non possono essere applicati ai pazienti asiatici o ispanici se non per estrapolazione. Inoltre, solo il 9% dei pazienti della coorte di studio con malattia renale cronica aveva il diabete, un’importante limitazione dello studio. Inoltre, sono ancora necessarie informazioni sull’uso della cistatina C durante la gravidanza, dopo il trapianto di rene e nei pazienti pediatrici.

Integrare i risultati di Shlipak et al. nella pratica richiede l’accesso ai laboratori che misurano abitualmente la cistatina C (rispetto agli standard internazionali) e il calcolo dell’eGFR basato sulla cistatina C con l’uso dell’equazione della cistatina C del 2012 CKD-EPI. Linee guida per il trattamento della malattia renale cronica preparate dal gruppo di lavoro del 2012 Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) foundation raccomandano l’uso dell’eGFR basato sulla cistatina C nei pazienti con intervalli di funzioni renali in cui l’eGFR basato sulla creatinina ha una ridotta accuratezza.9,10 Le linee guida suggeriscono la misurazione della cistatina C nei pazienti con un eGFR basato sulla creatinina di 45-60 ml al minuto per 1,73m2 di superficie corporea, ma che non hanno altre manifestazioni di malattia renale cronica, come la microalbuminuria. L’aumento dell’uso della valutazione della cistatina Ce in questi pazienti e gli attuali risultati di Shlipak et al. spingeranno probabilmente i laboratori clinici a incorporare questo biomarcatore renale. Saranno necessari studi futuri per definire il ruolo della cistatina C nei pazienti con un eGFR basato sulla creatinina da 60 a 74 ml al minuto per 1,73 m2 che non hanno altre manifestazioni di malattia renale cronica ma hanno malattie coesistenti, come diabete, insufficienza cardiaca congestizia o ipertensione.

Perché la tecnica per determinare l’eGFR è importante? Nello studio di Shlipaket al, il 42% delle persone con un eGFR basato sulla creatinina da 45 a 59 ml per minuto per 1,73 m2 che aveva un eGFR basato sulla cistatina C di più di 60 ml per minuto per 1,73 m2 aveva una riduzione relativa del 34% del rischio di morte per qualsiasi causa, rispetto alle persone in cui l’eGFR non era riclassificato.Questo è importante perché gli studi prognostici precedenti che hanno affrontato la mortalità includevano tipicamente un numero maggiore di partecipanti anziani con malattie croniche che rendono l’eGFR basato sulla creatinina meno affidabile dell’eGFR basato sulla cistatina C. Pertanto, lo studio di Shlipak et al. dimostra efficacemente che l’eGFR basato sulla cistatina C offre il mezzo migliore per prevedere i tassi di morte e di malattia end-stagionale in popolazioni diverse.