Trattamento

I principi generali del trattamento dei disturbi alimentari sono di adottare un approccio interdisciplinare. Idealmente, il team di trattamento dovrebbe includere un medico, uno psichiatra, un dietista e un terapeuta. L’educazione e il coinvolgimento della famiglia e di altre reti di supporto sono cruciali. Anche la coerenza nel piano di trattamento e la ricompensa dei cambiamenti di comportamento hanno dimostrato di essere efficaci. La terapia cognitivo-comportamentale, la terapia interpersonale e la terapia familiare sono state tutte provate e sono risultate efficaci. Tuttavia, la terapia cognitivo-comportamentale ha la maggior parte delle prove disponibili.1,2

Qui, cercheremo di rivedere principalmente le prove per la farmacoterapia nel trattamento dei disturbi alimentari.

Anoressia nervosa. Nonostante la promessa iniziale, nessuno dei farmaci disponibili ha dimostrato di essere molto efficace da solo nel trattamento dell’anoressia nervosa. Le linee guida dell’APA affermano che i farmaci psicotropi non dovrebbero essere usati come unico o primario trattamento per l’anoressia nervosa, ma possono essere considerati per la prevenzione delle ricadute in pazienti che hanno ripreso peso o per trattare la depressione o il disturbo ossessivo compulsivo.5

Ci sono stati pochi studi controllati, e la maggior parte ha dimostrato efficacia solo per il trattamento di disturbi in comorbilità come la depressione e il disturbo ossessivo compulsivo.16 Ci sono prove limitate che gli antidepressivi possono aiutare a mantenere l’aumento di peso in pazienti trattati con successo.17 I farmaci ansiolitici possono essere utili prima dei pasti per il paziente anoressico che ha ansia prima di mangiare. Sono stati pubblicati diversi rapporti in cui l’olanzapina (Zyprexa®, Eli Lilly) è stata usata con successo in pazienti con grave anoressia nervosa per stimolare l’appetito e l’aumento di peso.

Bulimia nervosa. La bulimia nervosa ha più prove per l’uso di farmaci. Un certo numero di studi ha confermato l’efficacia di vari farmaci.

Fluoxetina. L’evidenza per l’uso della fluoxetina (Prozac®, Eli Lilly) nel trattamento della bulimia nervosa arriva sotto forma di vari case report, studi sistematici e studi controllati in doppio cieco, randomizzati con placebo. In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, condotto da Halmi et al. 382 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere fluoxetina o placebo alla dose di 20 mg o 60 mg al giorno per otto settimane.9,10 Il trattamento con la dose più bassa di fluoxetina ha portato a una riduzione delle abbuffate e del vomito rispetto al placebo (45 vs. 33% e 29 vs. 5%, rispettivamente). Quelli che hanno ricevuto 60 mg di fluoxetina hanno avuto un miglioramento ancora maggiore con una riduzione del 67% delle abbuffate e una riduzione del 56% del vomito.

Altre classi di farmaci. Gli antidepressivi triciclici, come la desipramina (Norpramin®, Aventis), l’imipramina (Tofranil®, Ciba Geigy), e l’amitriptilina (Elavil®, Merck & Co.) sono anche risultati efficaci.11-14 Gli inibitori delle monoamino ossidasi sono anche risultati più efficaci del placebo nel ridurre le abbuffate e il vomito nei pazienti con bulimia nervosa. Allo stesso modo, anche il buspirone (Buspar®, Bristol Myers Squibb) è risultato efficace nel diminuire l’abbuffata e il vomito nei pazienti con bulimia nervosa. Tuttavia, gli studi con il litio non lo hanno trovato efficace nel trattamento della bulimia nervosa.15,16

L’anticonvulsivo topiramato (Topomax®, Ortho-McNeil Pharmaceutical) somministrato a una dose da 25 a 600 mg al giorno in uno studio randomizzato su 61 pazienti (53 donne, 8 uomini) con disturbo da abbuffate (non bulimia nervosa) ha ridotto significativamente la frequenza delle abbuffate e il peso rispetto al placebo (94 contro 46% di riduzione, 5,9 kg contro 1,2 kg di perdita di peso, rispettivamente). Tuttavia, una grande percentuale di pazienti sia nel gruppo topiramato che in quello placebo non ha completato tutte le 14 settimane di trattamento.17

Ondansetron (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24mg/giorno), un farmaco antiemetico, è stato anche riportato per ridurre le abbuffate e il vomito autoindotto in un piccolo studio controllato con placebo su 29 pazienti con bulimia nervosa.18

Disturbi da abbuffate. Varie classi di farmaci sono state trovate efficaci nel trattamento dei disturbi da abbuffate. Queste includono SSRIs,19 antiepilettici,17 e soppressori dell’appetito.20 Di tutti questi farmaci, il topiramato è il più promettente.

Ospedalizzazione per disturbi alimentari. La Society for Adolescent Medicine ha pubblicato delle linee guida per l’ospedalizzazione. Secondo le loro linee guida, uno o più dei seguenti criteri giustificano l’ospedalizzazione:21

1. Malnutrizione grave (peso inferiore al 75% del peso corporeo medio per età, sesso e altezza)

2. Deidratazione

3. Disturbi elettrolitici (ipokaliemia, iponatriemia, ipofosfatemia)

4. Disritmia cardiaca

5. Instabilità fisiologica (grave bradicardia , ipotensione , ipotermia ,

6. Crescita e sviluppo arrestati

7. Fallimento del trattamento ambulatoriale

8. Rifiuto acuto del cibo

9. Abbuffata incontrollabile e spurgo

10. Complicazione medica acuta della malnutrizione (es.g., sincope, convulsioni, insufficienza cardiaca, pancreatite, ecc.)

11. emergenze psichiatriche acute (per esempio, ideazione suicidaria, psicosi acuta)

12. Diagnosi comorbida che interferisce con il trattamento dei disturbi alimentari (per esempio grave depressione, disturbo ossessivo compulsivo, grave disfunzione familiare).

Le linee guida pubblicate dall’APA sono simili ma enfatizzano i fattori psichiatrici e comportamentali insieme ai fattori medici.22

La scelta tra ricovero medico o psichiatrico si basa sulle risorse disponibili, sulle condizioni mediche e sull’età del paziente. Che si tratti di un’unità psichiatrica o di un’unità medica, l’unità ospedaliera deve avere esperienza nel trattamento di questa popolazione speciale e deve avere linee guida e protocolli in atto. Un team attento ed esperto che comprenda un medico, uno psichiatra, infermieri, un dietista e un terapeuta è molto importante per il successo del trattamento dei pazienti con disturbi alimentari. Il paziente dovrebbe rimanere in ospedale fino a quando le sue condizioni fisiche si stabilizzano, lo stato mentale migliora, e un piano di cura è in atto. Sfortunatamente, il sistema sanitario gestito non sempre lo permette. Uno studio ha esaminato i risultati dopo l’ospedalizzazione e ha scoperto che i pazienti con disturbi alimentari che rimanevano in ospedale fino a quando non avevano riacquistato un peso adeguato (90-92% del peso corporeo ideale) avevano un risultato migliore rispetto a quelli che non riacquistavano un peso adeguato.23 Questi risultati supportano la tesi di un’adeguata durata della permanenza in ospedale per un trattamento di successo dei disturbi alimentari.