Review

Analizzeremo una serie di studi trovati nel database PubMed. A causa dell’accesso limitato ad alcuni di questi articoli, non è stato possibile effettuare una valutazione completa della qualità.

Attitudini attuali

Per comprendere più a fondo il ruolo della modifica della dieta nella gestione dell’IBS, è importante esaminare ciò che è stato chiaramente stabilito finora e ciò che i medici raccomandano attualmente. È anche importante notare che la maggior parte dei pazienti riceve raccomandazioni empiriche basate sull’esperienza del fornitore piuttosto che raccomandazioni individualizzate basate su linee guida specifiche. I componenti della dieta possono causare o esacerbare i sintomi della SII in un quarto dei casi. L’integrazione di fibre è stata spesso raccomandata nonostante le limitate prove cliniche a sostegno del suo uso. La fibra insolubile può, in alcuni casi, anche peggiorare i sintomi. Studi multipli hanno confermato che una dieta limitata in carboidrati fermentabili e scarsamente assorbiti, sorbitolo e altri alcoli dello zucchero è benefica.

La restrizione di carboidrati fermentabili e scarsamente assorbiti, sorbitolo e altri alcoli dello zucchero ha portato a un miglioramento clinico in studi multipli, mentre l’integrazione di fibre non ha mostrato un beneficio coerente e ha persino causato un’esacerbazione dei sintomi in alcuni pazienti. Considerato nel suo insieme, sembra che non sia la mancanza di una sostanza necessaria, ma piuttosto l’abbondanza di una sostanza dannosa che porta ai sintomi clinici. I pazienti possono trovare una dieta così restrittiva difficile da rispettare; quindi, in questa revisione, cercheremo di determinare se la dieta senza lattosio comunemente raccomandata possa essere altrettanto efficace. Dal momento che evitare il lattosio da solo è un regime dietetico significativamente più facile da seguire e i prodotti lattiero-caseari senza lattosio sono ampiamente disponibili, se la dieta senza lattosio risulta essere benefica, sarebbe un’alternativa ragionevole ai regimi dietetici più restrittivi, soprattutto nei casi in cui l’aderenza potrebbe essere un problema. Esamineremo anche l’effetto che altri carboidrati possono avere nello sviluppo dei sintomi dell’IBS e se limitare singoli carboidrati potrebbe essere efficace.

Intolleranza al latte auto-riferita

Mentre alcuni dei sintomi dell’IBS possono essere valutati oggettivamente (per esempio, la diarrea), molti altri sono altamente soggettivi. Inoltre, i pazienti con IBS tendono a non avere risultati anormali su nessuno dei test diagnostici tradizionalmente usati (ad esempio, esami del sangue, colonscopia, biopsia). Pertanto, la percezione della malattia da parte del paziente è spesso usata per guidare la gestione. I pazienti con IBS lamentano comunemente un’intolleranza al lattosio o, più frequentemente, al latte. Sono stati condotti diversi studi per valutare se l’intolleranza percepita può essere misurata oggettivamente. Saberi-Firoozi et al. hanno intervistato 1.978 individui di età superiore ai 35 anni a Shiraz, nell’Iran meridionale, per determinare la prevalenza dei sintomi dell’IBS e dell’intolleranza al lattosio. Un totale di 562 soggetti ha riportato intolleranza al lattosio, con una prevalenza significativamente più alta nelle donne, nei soggetti che assumono FANS o acetaminofene e in quelli che riportano sintomi di IBS. Hanno raccomandato una prova di evitare il lattosio o un test per il malassorbimento del lattosio per i pazienti sospettati di avere la SII. Newcomer e McGill trovato deficit di lattasi per essere una causa non comune di IBS tra i pazienti caucasici non ebrei di origine europea nord-occidentale. Diversi studi hanno cercato di correlare l’intolleranza al latte riportata con i risultati oggettivi sul test del respiro di idrogeno. Vernia et al. hanno confrontato la prevalenza del malassorbimento del lattosio nei pazienti con diagnosi di SII con quella dei pazienti con intolleranza al latte auto dichiarata. Lo studio ha coinvolto 503 pazienti che soddisfacevano i criteri di Roma per l’IBS e 336 soggetti che riferivano un’intolleranza al latte. Un test del respiro di idrogeno è stato utilizzato per valutare oggettivamente l’assorbimento del lattosio. I pazienti con IBS non sono risultati avere una probabilità significativamente maggiore di avere un risultato positivo del test (337 pazienti con IBS sono risultati positivi rispetto ai 240 pazienti con intolleranza al latte riportata). Hanno concluso che c’era una significativa sovrapposizione tra le due condizioni, suggerendo che il test del respiro di idrogeno dovrebbe essere eseguito come parte del workup diagnostico per l’IBS e che il malassorbimento del lattosio può essere clinicamente irrilevante in molti pazienti con moderato consumo di latte. Vernia et al. hanno anche condotto uno studio caso-controllo analizzando i risultati del test dell’alito di idrogeno dopo un carico di lattosio in pazienti con IBS con intolleranza al latte auto dichiarata. I pazienti con diagnosi di IBS senza intolleranza al latte auto-riferita sono stati utilizzati come controlli. La conclusione dello studio è stata che l’intolleranza al latte auto-riferita non aiuta a identificare i malassorbitori di lattosio. Essi sostengono che il lattosio è responsabile dei sintomi in un sottoinsieme di pazienti con IBS; tuttavia, essi possono essere identificati solo dalla comparsa di sintomi durante il test. Yang et al. hanno confrontato l’assorbimento del lattosio in volontari sani, che sono stati utilizzati come controlli, e pazienti con una forma di diarrea-predominante di IBS (D-IBS). Hanno scoperto che il rischio di intolleranza al lattosio era legato alla dose di lattosio ingerito e alla produzione di gas intestinale. Era aumentato nei pazienti con D-IBS. L’intolleranza al lattosio auto-riferita era associata all’evitamento dei prodotti lattiero-caseari, mentre i risultati oggettivi del test del respiro di idrogeno non lo erano. Va notato che tutti i casi sono stati diagnosticati nello stesso ospedale (Sir Run Run Shaw Hospital di Hangzhou, Cina). Uno studio condotto da Gupta et al. nell’India settentrionale ha anche trovato che, mentre i pazienti con IBS sono più propensi a riferire sintomi dopo l’ingestione di lattosio, i livelli di idrogeno nel respiro erano simili a quelli dei soggetti sani. Un diverso studio di Rana et al. eseguito nella stessa popolazione ha trovato che i pazienti con D-IBS hanno una maggiore incidenza di intolleranza al lattosio. Tuttavia, lo studio ha coinvolto solo 25 pazienti e 25 controlli. Farup et al. hanno trovato che l’IBS e il malassorbimento del lattosio erano disturbi non correlati in una popolazione norvegese e che i sintomi legati al latte e i sintomi dopo l’assunzione di lattosio erano predittori inaffidabili del malassorbimento del lattosio. Hanno suggerito che criteri precisi basati sui sintomi potrebbero migliorare l’accuratezza diagnostica del malassorbimento di lattosio. Varjú et al. hanno eseguito una meta-analisi utilizzando una ricerca sistematica della letteratura fino al 24 aprile 2018, e hanno anche trovato che l’intolleranza al lattosio, ma non il malassorbimento del lattosio, era più frequente tra i pazienti con IBS rispetto ai controlli sani. Ritenevano che l’IBS fosse un possibile fattore che contribuiva all’intolleranza al lattosio nelle persone con malassorbimento del lattosio .

Da questi studi si possono ottenere molte informazioni clinicamente rilevanti. Essi indicano chiaramente un’alta incidenza di intolleranza al lattosio e IBS nella popolazione generale. Gli studi hanno anche indicato chiaramente che la percezione dei pazienti dell’intolleranza al lattosio spesso non è correlata ai risultati del test del respiro di idrogeno. C’erano anche poche prove che suggerissero che la carenza oggettiva di lattasi fosse più comune tra i pazienti con IBS rispetto ai controlli sani. Dopo l’ingestione di lattosio, i pazienti con IBS hanno riportato più sintomi, ma il test dell’alito non ha dato una percentuale significativamente più alta di risultati positivi. Solo uno degli studi ha indicato un legame tra l’IBS e i risultati del breath test all’idrogeno. Una delle maggiori limitazioni degli studi analizzati è che la maggior parte degli articoli era limitata geograficamente, sollevando dubbi sulla generalizzabilità dei risultati. Tenendo conto della mancanza di chiari meccanismi fisiopatologici dietro l’IBS, del fatto che popolazioni diverse possono avere caratteristiche uniche del microbioma del loro tratto digestivo, e della possibile presenza di differenze genetiche tra i gruppi, i risultati che spiegano i sintomi dell’IBS in una popolazione possono non essere necessariamente universalmente applicabili. Pertanto, per ridurre il possibile bias, abbiamo selezionato articoli da un certo numero di regioni geografiche diverse. È importante notare che molti dei risultati clinici dell’IBS sono altamente soggettivi, rendendo qualsiasi studio che analizza i sintomi dell’IBS soggetto a distorsioni. La prevalenza sia dell’IBS che della carenza di lattasi nella popolazione generale è elevata; pertanto, è ragionevole supporre che il numero di persone che soffrono di entrambe le condizioni simultaneamente e indipendentemente sia significativo. Gli studi oggettivi eseguiti utilizzando il test del respiro di idrogeno come gold standard per la diagnosi di malassorbimento del lattosio hanno trovato una discrepanza tra la prevalenza di sintomi di intolleranza al lattosio e i risultati positivi del test, suggerendo che ci possono essere altri fattori responsabili della comparsa dei sintomi clinici in alcuni pazienti. L’attività della lattasi varia da un individuo all’altro, così come la quantità di lattosio ingerita. È possibile che in alcuni casi, l’attività della lattasi leggermente inferiore combinata con un carico di lattosio più elevato possa sopraffare l’attività dell’enzima, portando a sintomi clinici. L’unico studio che ha trovato una differenza nella prevalenza del malassorbimento di lattosio tra i pazienti con IBS e i controlli sani comprendeva solo 25 casi e 25 controlli, il che potrebbe essere spiegato da un errore dovuto alla dimensione del campione. Vale anche la pena notare che i pazienti di solito riferiscono “intolleranza al latte” piuttosto che intolleranza al lattosio in sé. Un sottoinsieme di pazienti potrebbe essere intollerante a una sostanza diversa dal lattosio che si trova regolarmente nel latte. Un possibile modo per risolvere la questione potrebbe essere quello di condurre uno studio clinico randomizzato per confrontare la risposta a una dieta senza lattosio rispetto a quella senza latte in pazienti con IBS e intolleranza al latte auto dichiarata. Sarebbe anche utile condurre più studi epidemiologici, compresa un’analisi delle differenze nel consumo di latticini tra le diverse popolazioni, così come il contenuto di lattosio di quei prodotti.

Malassorbimento di altri carboidrati e sovracrescita batterica

Considerando che le diete altamente restrittive hanno portato al miglioramento clinico più consistente, vale la pena chiedersi se un carboidrato diverso dal lattosio, come il fruttosio, possa essere responsabile dei sintomi clinici. La mancanza di uno qualsiasi degli enzimi digestivi potrebbe portare al malassorbimento di una sostanza osmoticamente attiva o che produce gas, che potrebbe causare i sintomi dell’IBS. La sovracrescita batterica è stata anche proposta come possibile spiegazione di alcuni dei risultati dell’IBS. Si è anche pensato che i batteri intestinali (se la crescita eccessiva è presente) potrebbero interferire con il test del respiro di idrogeno, causando risultati falsamente positivi nei pazienti con IBS. Anche se testare ogni paziente per il possibile malassorbimento di un così vasto numero di sostanze e per la crescita eccessiva dei batteri non sarebbe realistico, trovare qualsiasi correlazione potrebbe aiutare a spiegare almeno una parte della patologia dell’IBS. Rana e Malik sostengono che il test del respiro è un passo importante nel workup dell’IBS per valutare non solo il malassorbimento del lattosio ma anche il malassorbimento dei carboidrati e la sovracrescita batterica. Corlew-Roath e Di Palma hanno scoperto che la maldigestione dei carboidrati ha un’incidenza simile nei pazienti con e senza IBS; tuttavia, i pazienti senza IBS hanno mostrato una migliore risposta ai cambiamenti della dieta. Wang et al. hanno riferito che la sovracrescita batterica del piccolo intestino ha avuto un impatto limitato sul test del respiro di idrogeno e che la maggior parte dei pazienti con test positivi aveva malassorbimento di lattosio. Uno studio di Zhu et al. ha suggerito che la produzione di idrogeno e la distensione addominale non erano correlate al gonfiore soggettivo, indicando probabilmente che i sintomi dell’IBS possono essere attribuiti all’ipersensibilità viscerale.

Preso insieme, questi studi suggeriscono chiaramente anche che non esiste un’associazione significativa tra malassorbimento e IBS. Gli studi non hanno anche trovato un chiaro legame tra la sovracrescita batterica e l’IBS, e non sono state trovate prove che suggeriscano che essa causi risultati falsi positivi al test del respiro di idrogeno. È importante notare, tuttavia, che tra i pazienti con maldigestione dei carboidrati, quelli senza IBS hanno mostrato una migliore risposta al trattamento. Anche i sintomi come il gonfiore non erano correlati alla distensione addominale oggettiva. I risultati di questi studi seguono in gran parte la tendenza vista negli studi che esaminano il ruolo del lattosio. L’incidenza del malassorbimento non sembra essere significativamente più alta nei pazienti con IBS che nei controlli sani. La spiegazione più probabile della presentazione clinica è che i pazienti con IBS che riferiscono un’intolleranza alimentare siano più sensibili a certi fattori scatenanti della dieta piuttosto che soffrire di un vero malassorbimento. È anche molto probabile che i sintomi dell’IBS abbiano molteplici fattori scatenanti, mentre i pazienti intolleranti a un singolo carboidrato hanno solo un singolo fattore scatenante della dieta. Questa considerazione potrebbe spiegare la differenza nella risposta ai cambiamenti della dieta, come riportato da Corlew-Roath e Di Palma. Lo studio di Zhu et al. probabilmente risponde a molte delle questioni sollevate in precedenza. L’ipersensibilità a stimoli normali potrebbe spiegare la variabilità dei risultati clinici associati alla SII. Confermerebbe anche che l’origine dell’IBS è più simile a quella di malattie come la fibromialgia, rispetto alle malattie organiche del tratto GI. Trovare il meccanismo fisiopatologico dietro la sensazione di gonfiore senza distensione oggettiva potrebbe aiutare a spiegare molti degli aspetti neurologici o psicologici della malattia.

Effetto della modifica della dieta

Nei casi di vera intolleranza alimentare, evitare i fattori scatenanti della dieta porta al miglioramento clinico. Come già detto, la modifica della dieta è di solito raccomandata empiricamente ai pazienti con nuova diagnosi di IBS. Se l’IBS è almeno parzialmente causata dal malassorbimento o dall’intolleranza di certi alimenti, ci si aspetterebbe un miglioramento clinico con la modifica della dieta. Inoltre, se una carenza enzimatica fosse responsabile della presentazione clinica, l’integrazione enzimatica dovrebbe essere benefica. Abbiamo esaminato una serie di studi che hanno cercato di rispondere a queste domande. Lisker et al. hanno eseguito uno studio in doppio cieco, cross-over per confrontare la risposta di malassorbitori di lattosio confermati alla lattasi e al placebo. Non hanno trovato alcuna associazione tra la gravità dei sintomi e il trattamento con lattasi, suggerendo che i sintomi dell’IBS erano indipendenti dalla maldigestione del lattosio. Un altro studio ha cercato di confrontare la risposta dei pazienti con carenza di lattasi con IBS al latte acidophilus con quella del latte normale. La logica era che il latte acidophilus poteva “correggere lo squilibrio della flora” e fornire ai pazienti la lattasi batterica. Lo studio ha dimostrato che i pazienti con deficit di lattasi erano intolleranti al latte acidophilus come al latte inalterato. Campbell et al. hanno suggerito che i batteri intestinali potrebbero produrre metaboliti tossici come risultato della digestione anaerobica dei carboidrati e di altri alimenti nell’intestino tenue, probabilmente influenzando i meccanismi di segnalazione e spiegando le intolleranze alimentari e i sintomi dell’IBS .

In generale, né l’integrazione di lattosio né il latte acidophilus hanno portato a un miglioramento clinico. Campbell et al. hanno concluso che ci potrebbero essere altri metaboliti tossici che sono responsabili dei risultati clinici nell’IBS. Questi risultati seguono in gran parte il modello visto in precedenza. Se l’IBS fosse causata dalla carenza di lattasi che si presenta come malassorbimento del lattosio, ci si aspetterebbe che l’integrazione di lattasi portasse a un miglioramento clinico, come nel caso dei pazienti con intolleranza al lattosio come entità clinica indipendente. Il latte Acidophilus ha fornito all’intestino un’ulteriore flora batterica e la lattasi batterica. La mancanza di risposta clinica in entrambi gli studi suggerisce che la carenza oggettiva di lattasi non è responsabile dei risultati clinici associati alla SII, il che segue i risultati degli studi condotti utilizzando il test del respiro di idrogeno. Il suggerimento di Campbell et al. che i metaboliti tossici possono essere associati ai sintomi dell’IBS e potrebbe fornire un ulteriore livello di comprensione dei meccanismi dell’IBS oltre alla semplice ipersensibilità viscerale. Altri studi devono essere condotti per cercare di identificare le sostanze prodotte nell’intestino dei pazienti con IBS, possibilmente includendo studi chimici delle feci.

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