DISCUSSIONE
La sindrome da ipotensione intracranica può verificarsi spontaneamente. L’ipotensione intracranica acquisita o secondaria è meno comune, ma è stata riportata dopo procedure spinali. Guerin P et al. hanno riferito che l’incidenza di durotomia incidentale durante la chirurgia spinale era del 3,84% nei pazienti sottoposti a chirurgia spinale presso una singola unità spinale5). In uno studio che esaminava gli aspetti medicolegali della chirurgia spinale, sono stati esaminati 146 casi di malpractice e la durotomia incidentale era la seconda complicazione più frequente in tali casi4). Lo studio ha dimostrato che problemi potenzialmente gravi come pseudomeningocele, formazione di fistola liquorale, meningite e aracnoidite con conseguente dolore cronico sono tutti legati a lacerazioni durali e perdite di liquor dopo la chirurgia spinale.
Le lacerazioni durali che si verificano durante la chirurgia possono essere trattate con la riparazione primaria quando vengono riconosciute. Buoni risultati clinici a lungo termine sono stati notati in tutti i pazienti con durotomia riparata all’identificazione e sono paragonabili ai risultati a lungo termine dei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche simili ma senza durotomia. Tuttavia, Cammisa et al.1) hanno riferito che l’incidenza di durotomia clinicamente significativa verificatasi durante l’intervento chirurgico ma non identificata al momento era dello 0,28%, e i pazienti hanno avuto una successiva riparazione chirurgica dei difetti durali a causa del fallimento della terapia conservativa. In uno studio che ha esaminato la durotomia incidentale durante la chirurgia della colonna vertebrale e il suo trattamento, oltre alla riparazione primaria, il drenaggio, il riposo a letto, l’idratazione e gli antibiotici sono stati utilizzati per il trattamento dal chirurgo della colonna vertebrale7). Tuttavia, a nostra conoscenza, non ci sono stati studi precedenti che hanno confrontato gli effetti del cerotto ematico epidurale per il trattamento della durotomia incidentale con altri trattamenti.
Il cerotto ematico epidurale è stato impiegato negli ultimi cinque decenni nel trattamento della cefalea da puntura postdurale (PDPH) e ha dimostrato di essere benefico. Il meccanismo con cui il cerotto epidurale allevia la PDPH non è noto. La teoria del “tappo” per la risoluzione dei sintomi propone che il sangue iniettato durante l’EBP formi un tappo gelatinoso, sigillando il foro durale e impedendo ulteriori perdite di CSF nello spazio epidurale. In assenza di perdite continue, la rigenerazione del CSF ripristina la pressione del CSF e allevia il mal di testa3). L’ipotesi del “cerotto a pressione” sottolinea l’impatto del sangue iniettato o di un altro fluido (cristalloide o colloide) sulla dinamica della pressione del SNC. Il fluido iniettato aumenta la pressione epidurale che, a sua volta, eleva la pressione del CSF subaracnoideo comprimendo la dura8).
Il volume ottimale di sangue che deve essere iniettato è controverso, ma i volumi consigliati sono aumentati nel tempo. L’esperienza iniziale di Crawford con 6-15 mL ha prodotto un tasso di fallimento del 30% mentre l’esperienza successiva con 20 mL ha prodotto un tasso di successo del 96%, quindi 20 mL è diventato il volume raccomandato e da allora è diventato comunemente citato come “volume target” per migliorare l’efficacia del cerotto2). Tuttavia, gli effetti dell’EBP nell’ipotensione intracranica sono per lo più concentrati sulla puntura post-durale durante il prelievo di CSF o l’ipotensione intracranica spontanea. Ci sono solo pochi rapporti su EBP dopo la lacerazione durale accidentale durante la chirurgia della colonna vertebrale.
EBP ha dimostrato di essere efficace in pazienti con lacerazione durale spontanea. Anche i pazienti con una quantità piuttosto grande di perdita di CSF e i pazienti con gravi complicazioni come gli ematomi intracranici sono stati efficacemente trattati con l’EBP, quindi abbiamo considerato l’EPB per la durotomia incidentale postoperatoria a causa di tali prove. Due prove di EBP che hanno alleviato i sintomi e il miglioramento sono stati mostrati anche nella cisterna. Gli effetti dell’EBP nell’ipotensione intracranica postoperatoria non possono essere discussi dopo una prova clinica di successo, ma ulteriori prove e studi possono fornire la base del trattamento EPB in tali casi.
Quando la durotomia incidentale è stata riconosciuta postoperatoriamente, la terapia conservativa o la correzione chirurgica è stata la scelta terapeutica. La correzione chirurgica può essere considerata quando non c’è risposta alla terapia conservativa. L’EBP è un’alternativa terapeutica meno invasiva. Tuttavia, poiché non c’è stato alcun rapporto sull’indicazione per l’EBP secondo il grado di lesione durale o la dimensione del peudomeningocele, sono necessarie ulteriori ricerche.
Nel nostro caso, il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico alla spina dorsale L4-5 presso un ortopedico locale, ma la lesione durale non è stata riconosciuta in quel momento. Dopo l’ammissione al nostro ospedale, gli è stata diagnosticata un’ipotensione intracranica causata da una durotomia accidentale durante l’intervento. Non c’era una risoluzione significativa dei sintomi dopo la terapia conservativa, compresi i cinque giorni di riposo a letto e idratazione. Dopo due procedure di cerotto ematico epidurale, i pazienti sono diventati asintomatici.