La ringraziamo per l’opportunità di rispondere alla lettera del signor Reichmann in cui conduce un ritorno sull’investimento (ROI) e opina: “Quando viene eseguito un confronto farmaco-economico e vengono assemblati i fatti, è difficile immaginare come gli autori possano concludere che Makena dovrebbe essere usato. L’unica spiegazione è la preoccupazione eccessivamente enfatizzata e infondata riguardo alla responsabilità.”
Lo scopo del nostro articolo era di spiegare la duplice controversia creata dalla FDA e da KV Pharmaceutical Company (KV). La prima è la situazione unica che si è creata quando la FDA ha approvato l’idrossiprogesterone come farmaco orfano e contemporaneamente ha permesso alle farmacie di comporre il prodotto disponibile in commercio. Inavvertitamente, la prima controversia porta alla seconda, che è se le singole organizzazioni debbano aggiungere Makena ai loro prontuari, dato che l’aggiunta o il rifiuto si basa non sulla presenza di una terapia alternativa con un farmaco diverso, ma sulla presenza dello stesso farmaco come alternativa ad un prezzo drammaticamente più basso.
L’analisi del ROI del signor Reichmann è imperfetta, in quanto non considera i programmi di assistenza ai pazienti, i buoni e gli sconti aziendali. Per esempio, i pazienti non assicurati con redditi familiari lordi annuali inferiori a 60.000 dollari non pagano nulla per il farmaco sotto un programma di assistenza. In ogni caso, un’analisi del ROI non è necessaria, poiché si può facilmente identificare l’opzione più conveniente senza alcun calcolo. Inoltre, anche se il contenimento dei costi è un fattore importante nel determinare se un farmaco dovrebbe essere usato piuttosto che un altro, altri fattori meritano considerazione. La controversia originale può sembrare essere il costo del farmaco. Tuttavia, al di là della questione del costo, ci sono domande per le quali non abbiamo risposte.
Il punto di vista del signor Reichmann si basa su un riassunto di sei punti di fatto, dei quali noi ne contestiamo almeno quattro:
1. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) è favorevole all’uso della 17P composta per le indicazioni cliniche appropriate. La seguente dichiarazione dell’ACOG non implica supporto:1
Preoccupazioni significative sulla qualità possono esistere per gli agenti composti, in particolare quando la sterilità è importante (ad esempio, agenti iniettabili e per inalazione). … i medici e i pazienti dovrebbero esercitare cautela nel prescrivere e usare prodotti che sono in gran parte non testati per la sicurezza e l’efficacia.
2. La FDA sostiene l’uso di 17P composti. Dopo la pubblicazione del nostro articolo, la FDA ha rilasciato un documento di Domande e Risposte per chiarire la sua dichiarazione del 15 giugno,2 affermando:
Se c’è un farmaco approvato dalla FDA che è medicalmente appropriato per un paziente, il prodotto approvato dalla FDA dovrebbe essere prescritto e usato. Makena è stato approvato sulla base di una dimostrazione affermativa di sicurezza ed efficacia. … Pertanto, quando un farmaco approvato dalla FDA è disponibile in commercio, la FDA raccomanda ai medici di prescrivere il farmaco approvato dalla FDA piuttosto che un farmaco composto, a meno che il medico prescrittore abbia determinato che un prodotto composto è necessario per il particolare paziente e fornirebbe una differenza significativa per il paziente rispetto al prodotto disponibile in commercio approvato dalla FDA.
Ancora una volta, questa dichiarazione difficilmente suggerisce supporto.
Nonostante la dichiarazione della FDA, il 5 luglio 2012, KV ha intentato una causa contro la FDA per la presunta abrogazione dell’esclusività di mercato di 7 anni di Makena per i farmaci orfani, in violazione dell’Orphan Drug Act del 1983, dando di fatto l’approvazione a versioni composte di 17P destinate all’uso per la stessa indicazione per cui Makena è stato approvato.3 L’esclusività ai sensi dell’Orphan Drug Act può essere ridotta solo in tre circostanze: (a) quando non sono disponibili quantità sufficienti (cioè l’accesso), (b) quando la FDA revoca lo status di medicinale orfano e (c) quando il titolare dell’esclusiva acconsente.4
KV sembra essere in difficoltà finanziarie; recentemente ha presentato istanza di fallimento.5 Anche se l’azienda prevale, è già stata presentata una Abbreviated New Drug Application (ANDA) per il 17P generico iniettabile, che permetterebbe un uso off-label per la stessa indicazione di Makena.
3. Il 17P composto è sostanzialmente equivalente e facilmente disponibile ovunque negli Stati Uniti. Il Kentucky Department of Medicaid Services permette l’approvazione di Makena se non c’è “accesso a una farmacia che può comporre la 17P. “6
4. La Society for Maternal-Fetal Medicine non ha trovato alcun problema con l’uso della 17P composta. Questo è in contrasto con i recenti riconoscimenti da parte di questo gruppo che ci sono differenze intrinseche tra Makena approvato dalla FDA e le formulazioni composte di 17P e che le formulazioni composte sono fatte in condizioni meno rigorose con un maggiore potenziale di errore umano.7
Passando al commento riguardante l’eccessiva enfasi sulla responsabilità, notiamo che le clausole di indennizzo della farmacia di compounding non salveranno la situazione. È improbabile che l’assicurazione per negligenza medica copra i farmaci composti quando al loro posto c’è un prodotto approvato dalla FDA. In un sondaggio (anche se sponsorizzato dal KV) su 401 ostetrici, il 39% ha ritenuto che la responsabilità professionale fosse in qualche modo o molto importante nella loro decisione di non prescrivere il 17P composto, e il 46% era d’accordo con l’affermazione che c’è più responsabilità professionale quando si prescrive il 17P composto quando è disponibile un prodotto approvato dalla FDA.8
La responsabilità delle farmacie ospedaliere e dei medici che utilizzano un farmaco composto quando è disponibile una versione approvata dalla FDA potrebbe non essere pienamente apprezzata da tutti i lettori. Le linee guida dell’American Society of Health-System Pharmacists9 affermano:
Il direttore della farmacia deve assumersi la completa responsabilità dei risultati per i pazienti derivanti da tutte le attività relative ai farmaci eseguite presso o per i siti di lavoro dell’organizzazione, sia che vengano eseguite dall’organizzazione o dal personale degli appaltatori in sede o fuori sede.
Se i pazienti non sanno che i loro medici stanno utilizzando prodotti non commerciali quando sono disponibili prodotti commerciali, il ricorso legale potrebbe essere significativo, soprattutto se si verificano effetti negativi o morte per un prodotto contaminato o erroneamente concentrato. Pertanto, tutti i rischi dovrebbero essere spiegati, e il consenso informato dovrebbe essere ottenuto dal paziente che sta usando un prodotto composto 17P. Per inciso, se non fosse per questa situazione unica in cui esiste un prodotto approvato dalla FDA, gli autori dell’articolo sulla P&T (che sono entrambi farmacisti) sosterrebbero anche il compounding della 17P.
Gli eventi che si sono verificati, compresa una causa contro la FDA, indicano che non possiamo permetterci di avere una visione semplicistica della situazione attuale. Esiste ora una controversia più grande – al di là della questione se aggiungere il farmaco ad un formulario ospedaliero – e cioè quella di bilanciare i costi e l’accessibilità di Makena contro il forte interesse pubblico a preservare gli incentivi per lo sviluppo di farmaci orfani. Forse è arrivato il momento di emendare l’Orphan Drug Act, dato che lo sfruttamento dei prezzi secondo questa legge è diventato routine.