Discussione

Anche se la torsione di un leiomioma uterino è considerata un’emergenza chirurgica, data la sovrapposizione nella presentazione clinica e la bassa incidenza, altre potenziali cause di un addome acuto, come l’appendicite, la malattia infiammatoria pelvica e la torsione ovarica dovrebbero essere escluse prima di considerare la torsione del leiomioma. Anche in assenza di queste altre cause, il dolore viene solitamente attribuito a un leiomioma degenerante piuttosto che alla torsione leiomiomatosa. È importante notare che, sebbene i leiomiomi uterini siano estremamente comuni, la peduncolazione (un prerequisito per la torsione) non è comune, e ancora più rara è la torsione di un leiomioma peduncolato, in effetti così rara che il vero tasso di incidenza è attualmente sconosciuto. Una recente analisi retrospettiva del 2018 ha rivelato che su 2022 pazienti sottoposte a intervento chirurgico per complicazioni derivanti da un leiomioma subseroso diagnosticato, solo 5 casi di torsione del fibroma sono stati confermati intraoperatoriamente, un’incidenza inferiore allo 0,25% in questa popolazione chirurgica.

La torsione di un fibroma peduncolato con conseguente addome acuto richiede un intervento chirurgico immediato, poiché una torsione prolungata può provocare una gangrena ischemica e la conseguente peritonite. Inoltre, c’è stata una segnalazione di volvolo intestinale piccolo associato. La gestione della torsione del leiomioma è con la miomectomia laparoscopica, anche nel caso di pazienti ostetriche del primo trimestre, dove le complicazioni associate alla torsione del fibroma non trattata superano il rischio di un’operazione ostetrica.

Nei rapporti precedenti, TC, ecografia (US) e risonanza magnetica sono stati tutti utilizzati per chiarire la presenza di un leiomioma peduncolato, ma l’efficacia nello stabilire una diagnosi preoperatoria di torsione fibroide non è stata stabilita. Roy et al hanno riferito che la torsione di un leiomioma uterino potrebbe essere visualizzata sia dalla TC che dagli US, ma hanno notato che gli US erano meno sensibili come strumento di screening, probabilmente legati in parte a fattori tecnici e all’esperienza del tecnologo della scansione. Allo stesso modo, Tsai et al hanno trovato che anche se gli Stati Uniti hanno fornito un’adeguata visualizzazione di un leiomioma peduncolato, la torsione del fibroma era difficile da apprezzare prospetticamente con l’imaging. Infine, Kim et al hanno riportato risultati aspecifici di risonanza magnetica, con simili studi successivi degli Stati Uniti, notando che anche se il Doppler a colori può sollevare il sospetto di torsione di un fibroma uterino, risultati simili in un fibroma subseroso sono ancora troppo inconsistenti per creare criteri diagnostici definitivi degli Stati Uniti, soprattutto quando un peduncolo torsionale è sottile. Il consenso generale nella letteratura attuale sembra essere che i risultati di imaging preoperatorio rimangono incoerenti con solo modesta sensibilità e specificità, e che la visualizzazione diretta durante la chirurgia laparoscopica è il metodo preferito per determinare la diagnosi accurata di un leiomioma torsed.

Il nostro caso dimostra esempi di imaging multimodalità di questa entità rara. In particolare, CT della pelvi con contrasto endovenoso può rivelare cambiamenti di intervallo di dimensioni, anormale o addirittura assente perfusione del fibroma e la congestione del peduncolo vascolare al sito di torsione. L’uso di colore e potenza Doppler su US per interrogare la presenza o assenza di flusso di sangue attraverso il peduncolo e all’interno del fibroma, come visto in questo caso, può essere una tecnica supplementare con cui valutare la presenza di torsione leiomioma peduncolato. Questi risultati di imaging in combinazione con la presentazione clinica può aumentare il sospetto preoperatorio di torsione. Vorremmo anche aggiungere che il confronto con studi precedenti ed esterni ha contribuito a migliorare l’interpretazione dei risultati di imaging in questo caso. Il cambiamento di dimensioni e l’evoluzione dei cambiamenti di perfusione nel fibroma sollevato fiducia nella diagnosi preoperatoria. Mentre la visualizzazione diretta e la chirurgia rimangono i mezzi primari di diagnosi del fibroma peduncolato torsed, la consapevolezza di questi risultati di imaging in collaborazione con la presentazione clinica può aiutare i radiologi a considerare questa entità nella differenziale prospetticamente.