Al direttore: Anche se il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) nel ritardo mentale è stato precedentemente considerato raro,1 la ricerca recente ha sufficientemente dissipato questa credenza. La prevalenza di comportamenti rituali e’ riportata al 3.5% in individui con ritardo mentale da lieve a profondo2 e al 40% in ritardi mentali da gravi a profondi.3 Nella sindrome di Down, la prevalenza di comportamenti compulsivi varia dallo 0.8%4 al 4.5%.5 In particolare, gran parte di questa letteratura riporta compulsioni o rituali, e raramente sono state descritte ossessioni. Riportiamo il caso di una ragazza con lieve ritardo mentale con ossessioni sessuali.

Rapporto del caso. Mary, una ragazza di 17 anni con diagnosi di ritardo mentale lieve (QI = 53), si è presentata nel settembre 2009 con una storia di 6 mesi di comportamento progressivamente ritirato, scarsa igiene personale, mancanza di interesse nei lavori domestici, irritabilità e aggressività diretta verso la madre. Non c’era storia di febbre con eruzione cutanea, convulsioni o uso di farmaci. La storia personale ha rivelato un’acquisizione ritardata del linguaggio, sebbene avesse raggiunto un livello soddisfacente di linguaggio prima della malattia attuale. Era in grado di eseguire le attività della vita quotidiana in modo indipendente e aiutava la madre nei lavori domestici. Ha interrotto la scuola dopo la quinta elementare a causa delle difficoltà di apprendimento.

I risultati dell’esame fisico erano irrilevanti. L’esame dello stato mentale (MSE) ha rivelato un’adolescente agitata e scombinata che mostrava ostilità verso la madre. Non è stato osservato alcun comportamento allucinatorio. È stata ricoverata in ospedale, e la sua funzione epatica e renale, la glicemia, gli elettroliti e gli indici ematologici sono risultati nella norma. La tomografia computerizzata della testa (CT) e l’elettroencefalogramma (EEG) non hanno rivelato alcuna anomalia. È stata fatta una diagnosi provvisoria di disturbo psicotico non organico non specificato (ICD-10). Le furono prescritti risperidone 3 mg/d e triexifenidile 4 mg/d, che ridussero la sua aggressività. Al follow-up MSE, era calma ma riluttante ad essere intervistata. Fu dimessa dopo 2 settimane.

Al follow-up una settimana dopo, i suoi genitori riferirono un miglioramento nell’aggressività ma non nell’igiene personale e nell’interazione. Questa volta, Mary fu cooperativa e ammise di avere pensieri ripetitivi, scomodi e persistenti di toccare i genitali maschili per 6 mesi. Li considerava “cattivi” e cercava di resistere. Raramente, tuttavia, toccava i genitali di suo padre mentre lui dormiva. Durante uno di questi tentativi fu vista da sua madre, che la rimproverò. Anche se Mary non ripeté mai l’atto, sviluppò irritabilità e ostilità verso la madre. Rivelò che era imbarazzata a rivelare questi pensieri a sua madre o a noi durante il ricovero. Non ci furono ulteriori ossessioni, compulsioni o sintomi psicotici. La sua diagnosi è stata rivista in OCD, prevalentemente ossessioni. Il suo punteggio Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) era 19, corrispondente a una compromissione moderata.6

Dopo aver discusso e ottenuto il consenso informato di Mary e dei suoi genitori, abbiamo interrotto il risperidone e il triexifenidile mentre stavamo attenti al riemergere di problemi comportamentali e abbiamo iniziato la clomipramina a 25 mg/d, che è stata aumentata a 75 mg/d in 2 settimane. Le valutazioni sono state condotte indipendentemente dagli autori sia all’inizio che al follow-up. Dopo 4 settimane, il suo punteggio Y-BOCS è sceso a 10 e ha riferito una sostanziale riduzione delle ossessioni, mentre i suoi genitori hanno riferito un miglioramento del suo umore, dell’interazione e della cura di sé. Il suo punteggio Y-BOCS era di 4 alla settimana 8, che non è cambiato significativamente nei successivi controlli. È rimasta bene per i successivi 10 mesi, dopo di che ha smesso di venire.

La revisione della letteratura mostra che i fenomeni compulsivi o rituali sono le presentazioni dominanti di OCD nel ritardo mentale.2,3,7 Questa osservazione potrebbe essere in parte dovuta al disegno dello studio in cui l’enfasi è sul comportamento ripetitivo osservabile piuttosto che sui conflitti interiori nella diagnosi di OCD2,7 e in parte a causa della menomazione intellettuale sottostante, che impedisce la formazione ed espressione delle ossessioni.7 Tuttavia, il presente caso, insieme ad altri rapporti che descrivono ossessioni e compulsioni miste nel ritardo mentale lieve8,9 , illustrano che alcuni di questi individui potrebbero possedere risorse cognitive sufficienti per formare ossessioni e riconoscere la loro irragionevolezza. Questo rapporto è particolarmente degno di nota in quanto riporta ossessioni sessuali come unica presentazione di OCD nel ritardo mentale, che non è stato descritto finora.

Nonostante la diagnosi iniziale di psicosi non organica non specificata, il nostro paziente non ha mostrato allucinazioni, deliri, o disturbo del pensiero durante il corso della malattia. È concepibile che il risperidone, dato inizialmente, l’abbia calmata per permettere la valutazione. Inoltre, il fatto che abbia risposto completamente e sia rimasta bene al trattamento con la sola clomipramina suggerisce che soffrisse di una malattia ossessiva primaria piuttosto che di un OCD in comorbilità con una psicosi. Quindi, è necessaria un’attenta valutazione nei pazienti con ritardo mentale per i quali l’aggressività potrebbe essere secondaria alle ossessioni sottostanti.