Commento

Epilessia di assenza precoce (EOAE), o l’inizio delle crisi di assenza ad un’età inferiore a 4 anni, può essere diverso da epilessia classica assenza infanzia (1). Le crisi possono essere più atipiche e richiedere anticonvulsivanti in polifarmacia (2). Anche se meno comune della tipica epilessia assente infantile, i bambini con EOAE possono comprendere una porzione significativa di una pratica di epilessia pediatrica di riferimento.

Recenti prove hanno suggerito che alcuni pazienti con EOAE possono avere deficit di GLUT1 (trasportatore di glucosio 1) come causa della loro epilessia (3-5). Anche se questo concetto ha guadagnato popolarità negli ultimi anni, è stato proposto formalmente come possibilità dal Dr. Larry Hirsch in un editoriale (6). Il Dr. Arsov e il gruppo del Epilepsy Research Centre dell’Università di Melbourne sono stati i principali ricercatori che hanno aggiunto a questa storia GLUT1 in evoluzione dal 2009, con pubblicazioni quasi annuali che collegano le due condizioni (3-5).

Lo spettro della carenza di GLUT1 continua ad espandersi rapidamente, in gran parte grazie alla diffusa disponibilità del test genetico SLC2A1 (solute carrier family 2, member 1). Questo test del siero è certamente più semplice da ottenere rispetto alla più ingombrante puntura lombare precedentemente richiesta per la diagnosi. Di conseguenza, GLUT1 è stato recentemente associato a condizioni diverse dall’epilessia, tra cui discinesia parossistica da sforzo, emiplegia alternata dell’infanzia, anemia emolitica e coreoatetosi parossistica con spasticità (7).

Nel 2009, Suls e colleghi hanno iniziato il loro lavoro riportando i risultati dello screening di 34 bambini con EOAE. Hanno identificato 4 (12%) con deficit di GLUT1, di età compresa tra 7 e 28 anni (3). L’anno successivo sono state poi pubblicate due famiglie composte da 15 soggetti con SLC2A1, di cui 10 con epilessia di tipo assenza (4). Questa pubblicazione attuale in Epilepsia dallo stesso gruppo è stata progettata per confermare i risultati dello studio 2009 e determinare l’incidenza delle mutazioni SLC2A1 in un altro, leggermente più grande (55 pazienti) coorte con EOAE (5).

Sorprendentemente, i risultati erano quasi identici con 7 di 55 (13%) avendo mutazioni SLC2A1 come causa del loro EOAE. Sei su 7 erano maschi e l’esordio era tipicamente da 2 a 3 anni di età. Sono state fornite informazioni limitate su eventuali caratteristiche cliniche che possono aver fornito un indizio per la diagnosi di GLUT1, come la sensibilità ai carboidrati; tuttavia, la presenza di disabilità intellettuale è stato visto in metà, disturbo del movimento in uno, e un rapporto di glucosio CSF / plasma < 0.45 in nessuno.

Combinando entrambi gli studi EOAE dal gruppo Australia, 11 di 89 (12%) con EOAE sono stati trovati per avere deficit di GLUT1 (3, 5). Questo è abbastanza sorprendente, e sono d’accordo con la loro dichiarazione che questi risultati possono avere “importanti implicazioni di trattamento e di consulenza genetica” (5). Riconoscendo che esiste qualche controversia su questo tasso di prevalenza del 10% – con una serie multicentrica italiana che recentemente non ha trovato nessuno con mutazioni SLC2A1 in una coorte di 84 bambini – la considerazione di testare tutti i pazienti con EOAE sembra ancora giustificata a causa del basso rischio e del rendimento potenzialmente elevato (8).

Quello che forse è stato il più deludente è stata la bassa implementazione della gestione della dieta per questi bambini, nonostante gli autori abbiano opportunamente dichiarato nelle loro discussioni che “la dieta chetogenica è il trattamento di scelta per l’encefalopatia GLUT1” (3) e “la considerazione anticipata della dieta chetogenica può portare al controllo delle convulsioni e al miglioramento del risultato cognitivo” (5). In tutte e tre le serie combinate, solo 4 di 21 (19%) con epilessia da assenza sono stati trattati con la dieta chetogenica (3-5).

Sette bambini in queste serie sono stati segnalati come ancora con crisi di assenza nonostante a volte “più farmaci”, ma non stavano ricevendo il trattamento ampiamente riconosciuto di prima scelta. Non è indicato perché la gestione della dieta non è stata utilizzata, quindi forse alcuni genitori o soggetti rifiutato o la dieta non era fattibile per motivi finanziari o logistici. La gestione della dieta può essere molto utile per l’epilessia da assenza (sia EOAE o casi più classici) e dovrebbe essere discussa ogni volta che un paziente (bambino o adulto) diventa resistente ai farmaci, soprattutto per quelli con deficit di GLUT1 (9).

I prossimi anni saranno molto interessanti nel campo del deficit di GLUT1. Quali altre epilessie saranno rivelate come possibilmente dovute a GLUT1? Man mano che il test genetico SLC2A1 diventerà più disponibile e meno costoso, altre condizioni neurologiche parossistiche – come l’emicrania, la sclerosi multipla o i disturbi mitocondriali – saranno eziologicamente collegate in alcuni casi a questa mutazione? Infine, un risultato positivo di SLC2A1, identificato precocemente in un bambino con epilessia, porterebbe all’uso di prima linea di una dieta chetogenica? Questo sembrerebbe logico e per molti versi forse l’unica ragione per testare SLC2A1. Se il corso naturale di queste epilessie dovesse essere migliorato da tale gestione precoce della dieta, allora questo test genetico potrebbe avere importanti implicazioni.