La circoncisione maschile è la più antica procedura chirurgica umana conosciuta, con documenti storici e prove archeologiche che fanno risalire la pratica agli antichi egizi nel 23° secolo a.C. In Israele, la circoncisione neonatale maschile è una pratica di routine. Secondo la legge ebraica, la circoncisione è la rappresentazione fisica dell’alleanza tra Dio e Abramo descritta nel Vecchio Testamento ed è richiesta per l’inclusione dei maschi nella fede ebraica. I neonati vengono circoncisi in una cerimonia tradizionale chiamata brit milah, dove il prepuzio del pene viene rimosso da una figura religiosa, nota come mohel, l’ottavo giorno dopo la nascita. La maggior parte dei mohelim non hanno una formazione medica, anche se la formazione e la certificazione sono disponibili attraverso il Ministero della Salute di Israele. La procedura viene eseguita come un evento celebrativo, in condizioni pulite ma non sterili, e spesso in presenza di familiari e amici.
In questo numero di IMAJ, il dottor Naimer documenta il caso di un neonato di 8 giorni che ha avuto complicazioni di sanguinamento da una circoncisione tradizionale di routine e successivamente ha ricevuto un trattamento chirurgico in un ospedale vicino. Dopo aver risolto con successo l’emorragia, il chirurgo ha eseguito un innesto cutaneo. Il Dr. Naimer nota che l’innesto cutaneo ha provocato una cicatrice sull’inguine del paziente, e sostiene che mentre l’intervento iniziale per affrontare l’emorragia era potenzialmente salvavita, la procedura aggiuntiva era inutile e negligente.
La circoncisione maschile neonatale è generalmente una procedura sicura, con un tasso complessivo di complicazioni in Israele di appena lo 0,34%. Tuttavia, come con qualsiasi altro intervento chirurgico, i pazienti sperimentano alcuni rischi. La complicazione documentata dal Dr. Naimer è uno di questi rari casi. Le complicazioni da circoncisione maschile sono di solito minori, spesso coinvolgono sanguinamento, trasudazione, o infezione locale, e sono quasi sempre correggibili.
In Israele, il numero di circoncisioni neonatali eseguite come procedure mediche utilizzando l’anestesia locale è in aumento. Uno studio prospettico sulle complicazioni legate alla circoncisione tra i neonati maschi ha suggerito che, sebbene gli eventi avversi fossero complessivamente rari, le complicazioni erano significativamente più probabili quando le procedure venivano eseguite da mohelim come cerimonie rituali rispetto a quando venivano eseguite come procedure mediche.
Inoltre, mentre la ricerca negli Stati Uniti, dove la circoncisione neonatale è prevalentemente eseguita come una procedura medica, ha dimostrato che il rischio di infezioni del tratto urinario è più che decuplicato tra i maschi circoncisi rispetto ai maschi non circoncisi, studi in Israele hanno riportato la tendenza opposta. Il rischio di infezione del tratto urinario tra i neonati maschi circoncisi in Israele è più di tre volte superiore a quello dei neonati maschi non circoncisi negli Stati Uniti. Un’ulteriore analisi ha attribuito l’elevato rischio di infezione delle vie urinarie nei neonati in Israele ai metodi tipicamente utilizzati durante le procedure di circoncisione rituale. Due studi hanno rilevato che, rispetto ai neonati maschi che erano stati circoncisi da un medico, i neonati maschi che erano stati circoncisi da un mohel avevano rispettivamente 2,8 e 4,3 volte più probabilità di incorrere in UTI. L’aumento del rischio di UTI tra i maschi che si sottopongono alla circoncisione rituale può essere legato alla tecnica di raggiungere l’omeostasi durante la procedura. I mohelim in genere applicano medicazioni di garza avvolte intorno all’asta del pene, che possono resistere al flusso di urina e portare a una UTI. Queste medicazioni possono essere mantenute per diverse ore, ed è stato dimostrato che il rischio di UTI è positivamente correlato alla durata del tempo in cui le medicazioni sono indossate. Durante le procedure mediche, i medici usano una leggera pressione locale con fibre di alginato di sodio e calcio che si disintegrano in poche ore. Questi risultati suggeriscono fortemente che anche se è improbabile che i metodi rituali causino eventi avversi, le circoncisioni sono eseguite in modo più sicuro ed efficace come procedure mediche.
Anche se in alcuni contesti la richiesta di circoncisione è prevalentemente guidata da motivi religiosi, culturali o estetici, è diventato chiaro negli ultimi anni che la procedura ha benefici medici a lungo termine. Tre recenti studi randomizzati in Africa hanno dimostrato che la circoncisione medica riduce l’acquisizione del virus dell’immunodeficienza umana tra i maschi del 51%-60%, l’herpes genitale del 28-34% e il papillomavirus umano ad alto rischio, che può portare al cancro del pene, del 32-35%. L’analisi a lungo termine ha anche suggerito che questi benefici preventivi aumentano nel tempo. Anche le femmine beneficerebbero indirettamente della circoncisione maschile attraverso un ridotto rischio di trasmissione dai loro partner maschili. Uno studio che ha valutato i benefici femminili ha rilevato che le partner femminili di uomini circoncisi avevano un rischio ridotto di vaginosi batterica, infezione da Trichomonas vaginalis, e ad alto rischio di papillomavirus umano, che causa il cancro della cervice. La circoncisione maschile conferisce questi benefici medici rimuovendo le cellule bersaglio dell’HIV (cellule T e cellule dendritiche) che si trovano nella mucosa del prepuzio, e rimuovendo la cavità prepuziale che può ospitare batteri e virus che causano infezioni sessualmente trasmissibili.
Studi osservazionali di circoncisione maschile negli Stati Uniti hanno dimostrato riduzioni simili nell’incidenza delle infezioni sessualmente trasmissibili, suggerendo che le stime di efficacia da questi studi sono applicabili a contesti al di fuori dell’Africa. La circoncisione maschile è stata anche collegata ad altri benefici medici, tra cui una riduzione di dieci volte del rischio di infezioni del tratto urinario infantile e possibili riduzioni del rischio di chancroid, sifilide, fimosi e balanite. Come risultato di queste prove convincenti, l’Organizzazione Mondiale della Sanità e il Programma Congiunto delle Nazioni Unite sull’HIV/AIDS hanno raccomandato che la circoncisione medica maschile volontaria sia incorporata come parte di una strategia di prevenzione dell’HIV per le regioni con un’alta incidenza di HIV.
Una recente analisi delle implicazioni finanziarie e sanitarie globali della circoncisione maschile negli Stati Uniti ha dimostrato che la procedura è un intervento a basso costo per ridurre l’incidenza di UTI maschile infantile e potenziali infezioni a trasmissione sessuale tra gli uomini e le loro partner donne. Questa evidenza economica supporta ulteriormente il valore della circoncisione come uno strumento medico efficace con ampi benefici sociali e sanitari.
Alla luce delle recenti prove randomizzate che dimostrano che la circoncisione maschile ha sostanziali benefici per la salute degli uomini e delle loro partner femminili, è chiaro che il coordinamento tra le comunità mediche e religiose sarebbe prezioso per affrontare gli interessi religiosi e culturali degli uomini ebrei, garantendo al contempo la sicurezza e l’efficacia di una procedura intrinsecamente medica. L’esperienza dell’Africa sub-sahariana nel diffondere i programmi di circoncisione maschile suggerisce che individui senza un precedente background medico possono essere addestrati ad eseguire la procedura con successo ed efficienza. Pertanto, programmi efficaci per facilitare e regolare la formazione medica dei mohelim in Israele possono essere particolarmente preziosi.