vedi anche p 332
Il riconoscimento e il trattamento sono cruciali; la depressione peggiora il corso di una malattia cronica
La malattia medica cronica è costantemente associata a una maggiore prevalenza di sintomi e disturbi depressivi.1,2 In alcuni casi, la depressione sembra derivare da specifici effetti biologici della malattia medica cronica. Esempi di questa relazione sono i disturbi del sistema nervoso centrale – come il morbo di Parkinson, la malattia cerebrovascolare o la sclerosi multipla – e i disturbi endocrini – come l’ipotiroidismo. In altri casi, l’associazione tra depressione e malattia medica cronica sembra essere mediata da meccanismi comportamentali; le limitazioni all’attività imposte dalla malattia portano al graduale ritiro da attività gratificanti.3 Perché i medici di base dovrebbero essere attenti alla possibilità di depressione nei loro pazienti con malattia cronica? Perché a volte non se ne accorgono? E cosa possono fare per gestire questo angosciante problema di salute mentale?
La depressione aumenta significativamente il peso complessivo della malattia nei pazienti con condizioni mediche croniche. Rispetto a quelli senza depressione, i pazienti medici ambulatoriali con sintomi o disturbi depressivi hanno sperimentato una diminuzione della qualità della vita4 e hanno avuto quasi il doppio dei giorni di attività limitata o di lavoro saltato a causa della malattia.5 Allo stesso modo, la depressione è associata a un aumento dal 50% al 100% dell’uso dei servizi sanitari e dei costi.6
La depressione è stata anche collegata a una maggiore morbilità e mortalità correlate alla malattia. I risultati di studi basati sulla popolazione hanno mostrato una modesta associazione tra la depressione e la mortalità per tutte le cause e un’associazione più forte tra la depressione e la mortalità derivante da malattie cardiovascolari.7 La depressione è chiaramente associata a una prognosi peggiore e a una progressione più rapida delle malattie croniche, compresa la cardiopatia ischemica8 e il diabete.9 Anche qui, l’interazione tra depressione e malattia medica cronica può essere mediata da meccanismi biologici o comportamentali. Per esempio, la depressione può influenzare il decorso della cardiopatia ischemica attraverso una maggiore attivazione delle piastrine o del diabete attraverso una diminuita tolleranza al glucosio. Può anche influenzare queste malattie diminuendo l’aderenza al trattamento e l’attività fisica e aumentando l’uso di tabacco e alcol.10
La presenza di una malattia medica cronica può ridurre la probabilità che i medici o altri operatori sanitari riconoscano o trattino la depressione. Le richieste di gestione della malattia cronica possono affollare le preoccupazioni di depressione fuori dall’agenda della visita. I fornitori possono anche non guardare oltre una malattia medica cronica per spiegare i sintomi non specifici, come la fatica o la scarsa concentrazione. Anche quando riconoscono i sintomi della depressione, possono rimandare il trattamento, credendo che “chiunque sarebbe depresso” in una situazione simile.
Tuttavia, i sintomi somatici spesso riflettono una combinazione di fattori medici e psicologici, e la presenza di una chiara spiegazione medica per questi sintomi non esclude la depressione come fattore che contribuisce.11 I pazienti dovrebbero ricevere un trattamento appropriato indipendentemente dal fatto che ci sia un evidente precipitante medico o psicologico per la loro depressione.
Perché i sintomi della depressione, come l’affaticamento o i cambiamenti nell’appetito, possono sovrapporsi alle manifestazioni della malattia medica, usare strumenti di screening standard o criteri diagnostici per la depressione in pazienti con malattie croniche può portare a una sovradiagnosi della depressione. Questa preoccupazione ha portato allo sviluppo di misure di depressione, come la Geriatric Depression Scale,12 che includono meno sintomi somatici. Tuttavia, sembra che la sottodiagnosi della depressione sia un problema più importante della sovradiagnosi. La preoccupazione per l’accuratezza dello screening o delle misure diagnostiche non dovrebbe interferire con gli sforzi per migliorare l’accesso al trattamento appropriato.
Quindi qual è il trattamento appropriato? In primo luogo, considerare se un problema medico o un farmaco sta causando i sintomi depressivi; trattare il problema o cambiare il farmaco può alleviare i sintomi. Le malattie croniche note per imitare la depressione includono l’apnea del sonno, i disturbi della tiroide e la sindrome di Cushing. Tra i pazienti medici ambulatoriali, tuttavia, la prevalenza della depressione maggiore (6%-10%) è maggiore di quella dei “mimici medici” della depressione. Sforzi esaustivi per escludere disturbi medici possono ritardare il trattamento necessario e rafforzare la stigmatizzazione della depressione come qualcosa di meno di una “vera” malattia.
In secondo luogo, riconoscere che studi randomizzati hanno dimostrato l’efficacia dei trattamenti sia farmacologici13,14,15 che psicosociali16 della depressione in una serie di condizioni mediche croniche. Un trattamento efficace della depressione riduce i sintomi depressivi e migliora il funzionamento quotidiano. Il trattamento della depressione ha anche dimostrato di avere un effetto positivo sugli indicatori biologici della gravità o della progressione della malattia, come il livello di emoglobina glicosilata nel diabete15 o l’attivazione piastrinica nella cardiopatia ischemica.17 Dati i chiari benefici del riconoscimento e del trattamento della depressione, tutti coloro che si prendono cura delle persone con malattie mediche croniche dovrebbero considerare l’identificazione e il trattamento della depressione una priorità clinica.