In Addiction: A disorder of choice Gene Heyman sostiene che la tossicodipendenza sia il risultato di processi naturali che coinvolgono il comportamento volontario (cioè operante), in particolare la scelta. Questo approccio è in netto contrasto con la visione corrente ricevuta, almeno come promulgata dal National Institute on Drug Abuse (NIDA) e dal National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), che l’abuso di droga è una malattia, in particolare, “La dipendenza è una malattia cronica, spesso recidivante del cervello … simile ad altre malattie croniche e recidivanti, come il diabete, l’asma, o le malattie cardiache ….” (NIDA, 2008). Nel corso di sette capitoli Heyman espone il suo caso descrivendo la storia dell’abuso e della dipendenza da droghe, le risposte della società ad essa, le storie di casi di tossicodipendenti, l’epidemiologia della tossicodipendenza, la scelta “razionale” e “irrazionale”, le relazioni tra cervello e comportamento, e gli approcci al trattamento della tossicodipendenza. Queste descrizioni forniscono le basi per i punti focali fatti, che sono che i processi di scelta normali e apparentemente razionali possono portare a cattivi risultati a lungo termine (ad esempio, la dipendenza), e che la comprensione di tali processi offre un approccio praticabile alla prevenzione e al trattamento della tossicodipendenza. Di particolare interesse per i lettori di questa rivista è che i processi comportamentali coinvolti sono stati studiati e caratterizzati in misura considerevole da coloro che studiano la scelta operante. Inoltre, sparsi in tutta l’esposizione c’è una litania di prove che rendono l’opinione che la tossicodipendenza sia una malattia, almeno nel senso normale di quella parola, difficile da difendere. In questa recensione mi sforzo di descrivere brevemente e valutare alcuni dei punti chiave fatti da Heyman su come i normali processi di scelta giocano un ruolo nella tossicodipendenza e di evidenziare i suoi argomenti che contrastano la visione “la dipendenza è una malattia del cervello”.
Il primo dei sette capitoli fornisce una panoramica della storia dell’uso e dell’abuso di droga, così come informazioni sulla sua attuale prevalenza. Anche se l’abuso di alcol è stato documentato di tanto in tanto per secoli, l’abuso di altre droghe è un fenomeno relativamente recente. Heyman nota che la prima “epidemia” negli Stati Uniti si è verificata alla fine del 19° secolo, prima che fossero stabilite le proibizioni legali. Oltre ai problemi perenni con l’abuso di alcol, il periodo era noto per l’abuso di oppiacei. Alcuni di questi abusi erano concentrati nei ricchi “mangiatori di oppio” che abusavano di laudano. È interessante notare che i tassi di incidenza di quel periodo, prima delle sanzioni legali, erano simili a quelli attuali. Tuttavia, l’abuso si estendeva anche a quelli di status socioeconomico inferiore, in gran parte sotto forma di fumo d’oppio nelle “fumerie”. Heyman sostiene che la preoccupazione pubblica sollevata dall’abuso di droga tra le classi più basse mise in moto la ruota per le risposte governative. Il passaggio dell’Harrison Act nel 1914 segna un punto cruciale nella risposta pubblica all’uso e all’abuso di droga. Quell’atto si applica al codice fiscale, e da quel momento la risposta federale all’abuso di droga è stata di competenza del Dipartimento del Tesoro, piuttosto che del Dipartimento di Giustizia. La Drug Enforcement Administration (DEA), il successore del Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs (BNDD), è un braccio del Dipartimento del Tesoro. Le attività di questa organizzazione e il sistema di giustizia penale contribuiscono a stabilire la situazione attuale in cui le pene imposte dalla società sono applicate a coloro che si dice soffrano di una malattia.
Come sottolinea Heyman, i costi attuali dell’abuso di droga sono enormi, compresi i costi di applicazione e la produttività persa, così come l’incarcerazione, che è aumentata di 10 volte dal 1980. È importante ricordare che l’abuso di droga è un disturbo comportamentale, o psichiatrico. Egli nota anche che l’abuso di droghe è l’unico disturbo psichiatrico che ha due istituti di ricerca federali dedicati ad esso, cioè il National Institute on Drug Abuse (NIDA) e il National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA). Senza notare esplicitamente l’ironia, egli fa notare che dall’adozione ufficiale del punto di vista che l’abuso di droghe è una malattia, e dalla spesa di ingenti somme di denaro per la ricerca da parte del NIDA e del NIAAA, i tassi di prevalenza dell’uso di droghe e della dipendenza sono aumentati o sono rimasti invariati.
Nella stima dei tassi attuali di tossicodipendenza Heyman sembra esagerare il caso. Egli sostiene, sulla base delle ricerche citate, che circa il 30% degli adulti americani ha soddisfatto i criteri diagnostici per l’abuso o la dipendenza da alcol in qualche momento della sua vita. L’esame della ricerca citata (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) tuttavia, non sembra sostenere questa stima. Hasin et al., per esempio, riportano circa il 18% di prevalenza nel corso della vita per l’abuso e il 12% per la dipendenza, due percentuali che non dovrebbero essere sommate. Indipendentemente da quali stime siano corrette, il numero assoluto di attuali ed ex tossicodipendenti è molto grande. Per quanto grande possa essere questa popolazione, la ricerca conferma in modo affidabile che solo una percentuale relativamente piccola, il 25% o meno, di coloro che soddisfano i criteri per l’abuso o la dipendenza da droghe cerca e riceve un trattamento. Questo fatto incombe nei capitoli successivi.
Capitolo 2 presenta i risultati epidemiologici sullo sviluppo e le caratteristiche della tossicodipendenza. In primo luogo, vengono presentati i dati che confermano il fatto ormai ben noto che l’uso di droga di solito non progredisce all’abuso di droga. Per la maggior parte delle droghe d’abuso solo il 2-3% circa passa dall’uso occasionale alla tossicodipendenza. Heyman nota opportunamente, tuttavia, che il 3% produce un numero assoluto molto grande di individui. Egli sottolinea anche un’interessante eccezione; i militari americani che hanno servito in Vietnam hanno mostrato un sorprendente 40% di tasso di dipendenza dagli oppiacei in seguito al loro uso. Questa anomalia è la base per due conclusioni. Uno, l’alto tasso di dipendenza da oppiacei tra i veterani del Vietnam evidenzia il fatto che la comprensione dell’azione di una droga a livello neuronale non è sufficiente a spiegare i fatti di abuso di droga. Due, e questo viene più avanti nel libro, la dipendenza da oppiacei nei veterani del Vietnam può avere implicazioni per lo studio della dipendenza in popolazioni più ampie.
Nel Capitolo 3, Heyman riassume alcune storie di casi riportati da tossicodipendenti attuali ed ex. Sebbene questi resoconti abbiano un carattere altamente aneddotico e siano quindi sospetti per quanto riguarda la generalità, Heyman se ne serve in seguito nelle sue argomentazioni sui corsi abituali dell’abuso di droga. Non c’è un modo chiaro per determinare in che senso uno di questi casi sia tipico, ma almeno hanno una funzione utile. In particolare, illustrano le possibili traiettorie temporali dell’abuso di droga. In particolare, molti dei casi descrivono l’abuso di droga che termina ad un certo punto della vita del tossicodipendente, di solito verso la fine dei 20 o l’inizio dei 30 anni. Pertanto, questi casi gettano alcune basi introduttive sul fatto che i tossicodipendenti possano smettere, un argomento centrale del Capitolo 4, che porta il titolo, “Una volta tossicodipendente, sempre tossicodipendente?”
Le parti iniziali del Capitolo 4 servono a documentare la prevalenza dell’attuale visione ricevuta che la tossicodipendenza è per tutta la vita, e Heyman riassume la ricerca che supporta questa tesi, notando che la ricaduta dal trattamento per l’abuso di qualsiasi droga generalmente si verifica con una frequenza elevata. Comunemente, i tassi di ricaduta possono superare il 50% entro 6 mesi dal completamento del trattamento inizialmente riuscito (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Qui l’argomento di Heyman prende slancio. Pur essendo d’accordo che la ricaduta del trattamento è comune, Heyman nota che il trattamento stesso non è comune. La maggior parte dei tossicodipendenti non entra mai in trattamento; quindi, cosa succede a loro? Per rispondere a questa domanda, Heyman analizza i dati epidemiologici disponibili sui tossicodipendenti in generale, e giunge alla conclusione che la maggioranza di tutti i tossicodipendenti alla fine cessano la loro dipendenza secondo i criteri accettati. La sua analisi è avvincente e merita di essere letta.
Heyman affronta la questione se coloro che entrano in trattamento sono in qualche modo diversi da quelli che non lo fanno, e trova il sostegno che, in effetti, sono diversi. Per esempio, il 15% circa dei veterani del Vietnam che hanno cercato il trattamento hanno avuto tassi di ricaduta superiori al 50% (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). La questione, quindi, sembra essere: Cosa c’è di diverso nella popolazione che cerca il trattamento? Anche qui, Heyman suggerisce una possibilità interessante. L’evidenza epidemiologica di un’indagine molto vasta (Regier et al., 1990) indica che i tossicodipendenti che cercano il trattamento, rispetto a quelli che non lo fanno, hanno più del doppio delle probabilità di presentare un disturbo psichiatrico in comorbilità.
Heyman conclude il capitolo 4 offrendo un’ipotesi sul perché la maggior parte dei tossicodipendenti, non altrimenti disabili psichiatrici, alla fine cessino la loro dipendenza. Il suo punto di vista si basa in larga misura sulle storie di casi presentate nel capitolo 3, ed è che, “…se i tossicodipendenti continuano a usare droghe o smettono dipende in larga misura dalle loro alternative.” (p.84). Le descrizioni biografiche dei tossicodipendenti recuperati indicano frequentemente il ruolo delle preoccupazioni finanziarie e familiari, cioè le contingenze diverse da quelle direttamente legate al procurarsi e all’assumere droga, come fattori principali nella loro cessazione dell’abuso di droga. Cioè, il passaggio dall’abuso al recupero si basa su alternative di scelta. Questo, naturalmente, solleva la questione di come la scelta possa portare al problema in primo luogo, se la scelta è, di fatto, la via per il recupero. Questa domanda viene affrontata nei capitoli 6 e 7.
Nel capitolo 5 Heyman affronta il modello della malattia in modo più completo, esaminando gli argomenti e i dati a sostegno di questa prospettiva. In primo luogo, coloro che sostengono l’abuso di droghe come una malattia sottolineano il ruolo dimostrato dei fattori genetici nella dipendenza. Heyman riconosce i contributi genetici, ma sottolinea che l’influenza genetica non è una base solida per concludere che l’abuso di droga sia un processo patologico. Egli nota, per esempio, che esiste un’associazione genetica per la scelta religiosa tra gemelli identici cresciuti separatamente (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). Da ciò, pochi potrebbero concludere che la scelta religiosa è una malattia.
Una seconda classe di argomenti trova la sua base negli studi dei cambiamenti neurali associati all’abuso di droghe. C’è ora un’abbondanza di prove che dimostrano che l’attività cerebrale e le funzioni neuronali sono diverse nei tossicodipendenti che nei non tossicodipendenti (per esempio, Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). Da questi risultati, la conclusione comune è: “Che la dipendenza sia legata a cambiamenti nella struttura e nella funzione del cervello è ciò che la rende, fondamentalmente, una malattia.” (Leshner, 1997, p. 45) La logica di questa affermazione è ovviamente fallace, come Heyman si affretta a sottolineare. Qualsiasi cambiamento persistente nel comportamento sarà associato a cambiamenti nel sistema nervoso centrale perché il sistema nervoso partecipa al comportamento. Si potrebbe anche concludere, diciamo, che la lettura è una malattia perché il cervello dei lettori è necessariamente diverso da quello dei non lettori.
Come punto finale del capitolo, Heyman suggella il destino dell’ormai screditata nozione che il craving compulsivo e involontario sia una caratteristica della tossicodipendenza: sia che sia una caratteristica affidabile sia che indichi in qualche modo che si è sviluppata una malattia. Il “craving” è stato eliminato dal DSM come caratteristica diagnostica della tossicodipendenza, ma è ancora invocato come rilevante, specialmente per le ricadute. Ma come nota Heyman, se la maggior parte dei tossicodipendenti soffre di craving quando smette, allora il craving non può essere così importante nel produrre ricadute, perché circa tre quarti di coloro che sono dipendenti smettono definitivamente. Heyman riassume anche una solida evidenza empirica che indica che i rapporti sul craving e l’effettiva assunzione di droga possono non essere correlati. Egli nota, tuttavia, che rimane la domanda sul perché qualcuno dovrebbe volontariamente impegnarsi in un comportamento come la ricerca incessante di droga, dati i suoi effetti deleteri. In questo modo prepara il caso per il capitolo 6, che è il perno del libro.
Nel capitolo 6 Heyman sostiene la possibilità che i normali processi di scelta siano alla base dell’abuso di droga. Cioè, sostiene che mentre le persone non scelgono di essere tossicodipendenti, fanno delle scelte che portano alla dipendenza. Egli sostiene che la scelta implica sempre la selezione della migliore opzione attuale, e che in certe circostanze le droghe hanno dei vantaggi rispetto ad altri risultati in quanto forniscono un piacere immediato, i loro effetti negativi sono ritardati, non sono particolarmente soggetti a sazietà, e possono minare il valore di altre opzioni. Questi vantaggi, naturalmente, sollevano la domanda: Perché non tutti sono tossicodipendenti? La principale risposta di Heyman a questa domanda è che le persone differiscono nel modo in cui inquadrano una sequenza di scelte. Con lucidi esempi, egli mostra in modo convincente che il beneficio complessivo in una serie di scelte può essere massimizzato non scegliendo l’opzione immediatamente (locale, nei suoi termini) migliore. Una prevenzione chiave è quindi inquadrare l’assunzione di farmaci non localmente ma attraverso una serie di scelte, cioè globalmente. Sebbene il suo argomento sia convincente su questo punto, mostra anche la principale debolezza della sua esposizione. In particolare, non c’è una chiara spiegazione di cosa sia esattamente il framing e di come venga a crearsi. Heyman nota che, “…la scelta globale richiede sia riflessione che premeditazione….” (p. 158). Riflessione e premeditazione sembrano essere tipi di comportamento, e si dice relativamente poco su cosa siano esattamente queste attività e come possano essere sviluppate e mantenute. Sono alla base della scelta razionale? Non sono esse stesse delle scelte?
Nonostante la minima attenzione prestata ai dettagli dell’inquadramento, il punto di vista di Heyman incoraggia fortemente un programma di ricerca di base diretto soprattutto a come generare un inquadramento globale piuttosto che locale delle scelte – a mio parere, uno dei principali contributi di questo libro. Un tale programma potrebbe essere di chiaro beneficio nella prevenzione e nel trattamento dell’abuso di droghe – un’altra illustrazione di come la ricerca di base non finalizzata direttamente alla traduzione possa fornire importanti intuizioni che alla fine portano ad un’efficace azione pratica.
Dopo aver sostenuto che l’abuso di droghe è una scelta operante andata storta, l’ultimo capitolo di Heyman si concentra sul trattamento e sulla prevenzione dell’abuso di droghe. Inizia con un altro attacco a uno dei pilastri del modello della malattia, in particolare l’idea troppo semplicistica che l’attività della dopamina nel cervello fornisca una spiegazione adeguata dell’abuso di droga. Tutte le conseguenze di rinforzo, non solo le droghe, sono associate a cambiamenti nell’attività della dopamina nel cervello. Cioè, quando scegliamo delle cose, l’attività della dopamina cambia, non importa cosa stiamo scegliendo, quindi questi cambiamenti non possono essere da soli ciò che è cruciale per lo sviluppo e il mantenimento dell’abuso di droga. Dire che l’attività della dopamina è importante nell’assunzione di droghe è semplicemente l’equivalente neurofarmacologico di dire che le droghe servono come rinforzatori, qualcosa che è noto da decenni.
In questo capitolo Heyman esamina anche i fattori relativi all’incidenza dell’abuso di droghe e ne trova diversi che supportano la sua visione che l’abuso di droghe risulta da normali processi di scelta. Per esempio, egli nota che i tossicodipendenti tendono ad essere celibi, con l’implicazione che la presenza di un partner matrimoniale, cioè una potente fonte di conseguenze sociali, fornisce alternative che possono competere efficacemente con altre alternative come la droga. In un’ulteriore salva contro il modello della malattia, Heyman nota che il matrimonio non è protettivo nei confronti di diverse altre malattie psichiatriche, tra cui la schizofrenia, la depressione e il disturbo ossessivo compulsivo (Robins & Regier, 1991). Il fatto che il matrimonio possa essere protettivo per l’abuso di droghe è coerente con la sua visione che fonti alternative di conseguenze per le scelte sono cruciali.
Nell’ultima parte del capitolo, Heyman cerca di dimostrare l’importanza di quelle che lui chiama regole prudenziali nella prevenzione dell’abuso di droghe. Il caso non è particolarmente convincente. Non viene fatta alcuna connessione tra i processi di scelta e il seguire le regole, quindi non è chiaro come l’argomento principale sul ruolo della scelta nell’abuso di droga si colleghi alla prevalenza del seguire le regole. Heyman sostiene che la maggior parte delle persone non diventano tossicodipendenti perché seguono le regole stabilite dalla società. Un problema con questa supposizione è che ignora il motivo per cui le persone seguono quelle regole. Il noto fallimento del movimento “Just say no” per combattere l’abuso di droga (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) indica certamente che far sì che le persone dichiarino delle regole e dicano che le seguiranno non è molto efficace. Inoltre, suggerire che in qualche modo il beneficio a lungo termine offerto dal seguire le regole rafforza il seguire le regole è altrettanto superficiale. I ritardi sono generalmente troppo lunghi per invocare il rinforzo come processo comportamentale operativo. Naturalmente, Heyman non è il solo a non riuscire a fornire un resoconto di come il seguire le regole, sia esso razionale o irrazionale, si sviluppi. Questo rimane uno dei grandi misteri irrisolti del comportamento umano.
Per riassumere, il libro di Heyman è provocatorio in due modi principali. In primo luogo, sviluppa un caso molto convincente che l’abuso di droga non dovrebbe essere considerato una malattia. Le diverse linee di prova che presenta si accumulano e si completano a vicenda, costruendo un argomento virtualmente schiacciante a favore della sua tesi. Certamente, come minimo, le agenzie di finanziamento della ricerca e del trattamento non dovrebbero “mettere tutte le loro uova” nel paniere della malattia. In secondo luogo, Heyman presenta un ragionevole suggerimento che l’abuso di droghe può essere considerato come l’illustrazione di modelli di scelta che sono appropriati nel breve termine, appropriati nel senso che sono prevedibili da ciò che è noto sulla scelta. Questi modelli, tuttavia, non sono appropriati nel senso globale, a lungo termine, razionale. Questo punto di vista offre diverse strade potenziali per il rimedio dell’abuso di droghe. Una è semplicemente quella di mettere in campo alternative che siano più potenti nel dirigere la scelta rispetto a quelle che operano quando si verifica l’abuso di droga, in modo che le basi della scelta, per esempio la corrispondenza generalizzata, possano operare per ritardare l’abuso di droga piuttosto che promuoverlo. Questo approccio è quello che caratterizza molti degli approcci di trattamento di relativo successo ora in uso. Un secondo approccio, che è meno adeguatamente compreso, ha a che fare con la “riorganizzazione” della scelta in modo che le conseguenze a lungo termine esercitino i loro effetti. Esattamente cosa comporta il “framing” del comportamento e come tale comportamento può essere promosso è, tuttavia, inspiegabile. Tali enigmi offrono l’opportunità di ulteriori ricerche per caratterizzare e comprendere cosa sia il “framing” e la misura in cui è collegato all’abuso di droga. Data l’apparente intrattabilità dell’abuso di droga, vie alternative alla comprensione come quelle suggerite in Addiction: A disorder of choice sono certamente degne di ulteriore ricerca.