TERMINOLOGIA COMPLEMENTARE

La tabella spiega il significato degli ordini di non rianimare (DNR), non tentare la rianimazione (DNAR) e permettere la morte naturale (AND).3,4 Questi sono nomi diversi per lo stesso ordine ospedaliero che dice “Non chiamare un codice o eseguire la RCP quando il cuore della persona smette di battere o i polmoni smettono di respirare”. L’ordine dell’ospedale dovrebbe corrispondere a una nota nella cartella clinica che documenti la discussione con il paziente e la famiglia e dettagli i punti essenziali della discussione, come i valori del paziente e i desideri di qualità della vita che hanno portato alla decisione. La definizione dell’AHA di questo ordine ospedaliero è

Un ordine Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) è dato da un medico autorizzato o da un’autorità alternativa come da regolamento locale, e deve essere firmato e datato per essere valido. In molti contesti, “Permettere la morte naturale” (AND) sta diventando un termine preferito per sostituire il DNAR, per sottolineare che l’ordine è quello di permettere le conseguenze naturali di una malattia o di una ferita, e per enfatizzare le cure di fine vita in corso. L’ordine DNAR dovrebbe descrivere esplicitamente gli interventi di rianimazione da eseguire in caso di emergenza pericolosa per la vita. Nella maggior parte dei casi, un ordine DNAR è preceduto da una discussione documentata con il paziente, la famiglia o il decisore sostitutivo che affronta i desideri del paziente sugli interventi di rianimazione. Inoltre, alcune giurisdizioni possono richiedere la conferma di un testimone o di un secondo medico curante.1

Gli ordini DNR/DNAR/AND proteggono e promuovono l’autonomia dei pazienti in modo che le persone possano chiarire che vogliono o non vogliono la rianimazione cardiopolmonare (cioè, che venga chiamato un codice) se il loro cuore o la loro respirazione si fermano durante il ricovero. L’ordine viene scritto dopo una discussione con il medico curante che riduce al minimo i malintesi sul significato dell’ordine e massimizza la buona comunicazione tra i pazienti, la famiglia e gli operatori sanitari. Quando il medico curante scrive l’ordine nella cartella, è un meccanismo di comunicazione per assicurare che i vari membri del team sanitario in diversi turni sappiano cosa fare quando il cuore di questo particolare paziente smette di battere o i polmoni smettono di respirare.

Un malinteso comune dei pazienti e delle famiglie è che la RCP (chiamare un codice) manterrà i pazienti vivi e vivranno come erano prima del codice. Purtroppo, la rianimazione in ospedale nel contesto della fine della vita di solito non funziona bene. Per esempio, in una revisione della letteratura, Diem et al5 nel 1996 hanno riportato una sopravvivenza a lungo termine del 6,5%-15% per i pazienti con arresto cardiaco in ospedale. Tribble6 nel 2008 ha rivisto la letteratura e ha concluso che “…la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera si aggira intorno al 15% e raramente supera il 20%”. Inoltre, Peberdy et al7 hanno esaminato 86.748 eventi consecutivi di arresto cardiaco in ospedale per adulti nel National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation ottenuti da 507 ospedali medici/chirurgici partecipanti dal 1° gennaio 2000 al 1° febbraio 2007. Hanno scoperto che i tassi di sopravvivenza alla dimissione erano del 14,7% durante la notte contro il 19,8% durante il giorno/sera. Naturalmente, il successo della RCP/ACLS dipende dalla situazione specifica del paziente. Come affermato da Bishop et al8

In verità, la RCP/ACLS è un intervento medico con un successo ragionevole in alcuni tipi di pazienti con certi tipi di malattie. Inoltre, bisogna ricordare che la CPR/ACLS ha anche miserabili tassi di successo in certi tipi di pazienti con alcuni altri tipi di malattie.

Un esempio delle malattie con miserabili tassi di successo della CPR/ACLS è il cancro allo stadio terminale. Una meta-analisi di 42 studi dal 1966-2005 che comprendeva 1.707 pazienti di Reisfield et al9 ha trovato che solo il 2,2% dei pazienti oncologici il cui cuore si è arrestato in terapia intensiva è sopravvissuto fino alla dimissione dall’ospedale.

Parte della discussione con un paziente verso la fine della vita sull’opportunità di avere un ordine DNR/DNAR/AND include il giudizio del medico curante sulla possibilità che la CPR/ACLS aiuti il paziente. Altre meta-analisi che forniscono al medico dati utili sulla sopravvivenza per l’arresto in ospedale e che potrebbero informare i pazienti e le loro famiglie sui tassi di sopravvivenza realistici a seconda del tipo di malattia, sono quelle di Ebell e Afonso10 e di de Vos et al.11

In molte circostanze, anche quando i pazienti sono in grado di prendere le proprie decisioni, è importante informare i familiari sulla triste realtà dei tassi di sopravvivenza della rianimazione in funzione dello stato clinico. Comunemente, i membri della famiglia vengono allontanati dalla stanza del paziente durante uno sforzo di rianimazione, lasciando una sensazione di freddezza sul processo che spesso porta alla morte. Albarran et al12 hanno intervistato 21 sopravvissuti alla rianimazione più controlli corrispondenti e hanno scoperto che i pazienti ricoverati hanno riportato una disposizione favorevole verso la rianimazione assistita dalla famiglia; questo punto di vista sembra essere rafforzato da coloro che sono sopravvissuti con successo a un episodio di rianimazione. I lettori possono essere d’accordo o meno con l’opinione di Albarran et al che i medici dovrebbero sforzarsi di facilitare la rianimazione assistita dalla famiglia stabilendo, documentando e attuando le preferenze del paziente. Indipendentemente da ciò, è utile incorporare nelle discussioni con il paziente e la famiglia ciò che probabilmente accadrà nella pratica se viene chiamato un codice.

Gli ordini dell’ospedale DNR/DNAR/AND hanno limiti e responsabilità indipendentemente da come vengono chiamati. La scarsa comunicazione sull’ordine tra il paziente, la famiglia e il team sanitario è comune. Il paziente e la famiglia possono avere l’idea errata che l’ordine significherà meno cure e meno interventi oltre la RCP e la chiamata di un codice. I membri della famiglia che prendono una decisione quando il paziente non può farlo possono sentirsi in colpa, confusi o sopraffatti. I decisori surrogati dovrebbero usare il giudizio sostitutivo – ciò che il paziente avrebbe voluto – ma a volte un surrogato decide contro i presunti desideri del paziente perché il surrogato ha valori che differiscono da quelli del paziente e non può assumere il ruolo appropriato. Il decisore surrogato può volere interventi futili contro il parere del medico. Queste limitazioni non si risolvono cambiando il nome dell’ordine da DNR a DNAR o AND.

Yuen et al13 sostengono che la Joint Commission dovrebbe creare standard come i seguenti per le discussioni prima del processo decisionale:

1. Determinare gli obiettivi di cura del paziente

2. Educere il decisore sul decorso della malattia del paziente, la prognosi, i potenziali benefici e oneri della RCP, e le alternative

3. Fornire una raccomandazione basata su una valutazione medica della probabilità che la RCP abbia successo e dei suoi benefici o oneri dati gli obiettivi del paziente

4. Partecipare alle discussioni guidate dal medico curante, condotte entro 72 ore dal ricovero e rivisitate se necessario

5. Documentare il contenuto delle discussioni e la logica delle conclusioni nella cartella del paziente

I suggerimenti di Yuen e colleghi sono linee guida complete che gli staff medici potrebbero voler adottare, il personale di casa dovrebbe essere addestrato, e che pochi potrebbero contestare.

Anche se gli ordini DNR/DNAR/AND dell’ospedale hanno dei limiti, il linguaggio è importante, e una migliore stenografia aiuta a chiarire cosa si intende e cosa no. Le risposte online agli articoli del New York Times14 e di USA Today15 (estratti nella barra laterale) indicano una divisione tra coloro che pensano che l’uso degli ordini AND migliorerà il processo e coloro che pensano che il loro uso sia stupido e fuorviante. La mossa di cambiare l’abbreviazione per no CPR/ACLS da DNR a DNAR o AND nelle politiche ospedaliere dovrebbe essere solo uno dei molti approcci per gli ospedali per migliorare la comunicazione che circonda il processo decisionale che culmina nell’ordine no CPR.