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COMMENTARIO

“Ciò che l’uomo vede dipende sia da ciò che guarda sia da ciò che la sua precedente esperienza di percezione visiva gli ha insegnato a vedere.”
â Thomas S. Kuhn, La struttura delle rivoluzioni scientifiche

Considera la seguente vignetta di caso:

La signora Jones è una contabile di 60 anni, recentemente divorziata, con una storia di ansia cronica e generalizzata. È stata sempre più depressa negli ultimi quattro mesi e soddisfa tutti i criteri di gravità e durata per il DSM-5 Disturbo Depressivo Maggiore. Da quando ha divorziato sei mesi fa, la signora Jones si descrive come “sola”, “isolata” e “totalmente senza alcun legame” con gli altri. Due mesi fa, il suo internista ha scoperto che la signora Jones ha una tiroide leggermente sotto-attiva (TSH 7,3, normale =0,45 e 4,12 mIU/L). Il suo psicoterapeuta da due anni ha notato che la sig.ra Jones ha un particolare “stile cognitivo” che la porta a “catastrofizzare” stressor relativamente minori, ad esempio, un giorno ha interpretato il cattivo umore del suo capo come un riflesso della sua antipatia per lei, e ha concluso: “Sto per essere licenziata”.

Se la signora Jones venisse da voi, come potreste concettualizzare la sua depressione maggiore? Sarebbe guidato dal “modello biopsicosociale” (BPSM), come formulato dal dottor George Engel? Se sì, quanto sarebbe utile il BPSM nel guidare il suo trattamento della signora Jones?

Si scopre che le risposte a queste domande non sono affatto semplici. Infatti, è difficile pensare a un altro paradigma nel campo della medicina che ha avuto più influenza – e ispirato più dibattito – del BPSM. (Tornerò a breve sul termine “paradigma”, poiché differisce in modi importanti dal termine “modello”). La maggior parte degli psichiatri ha generalmente familiarità con qualche versione del BPSM, che fu introdotto per la prima volta dal dottor George Engel nel 1977.1,2 (Anche gli psichiatri Roy Grinker e John Romano furono coinvolti nello sviluppo del BPSM).

Lo stesso dottor Engel ci fornisce il nocciolo della sua tesi:

“Per fornire una base per comprendere i determinanti della malattia e arrivare a trattamenti e modelli razionali di assistenza sanitaria, un modello medico deve anche prendere in considerazione il paziente, il contesto sociale in cui vive, e il sistema complementare ideato dalla società per affrontare gli effetti dirompenti della malattia, cioè il ruolo del medico e il sistema sanitario. Questo richiede un modello biopsicosociale.”1

Una rassegna completa della natura, dei limiti e delle applicazioni del BPSM va oltre lo scopo di questo commento, ma almeno due generalizzazioni sembrano giustificate:

(1) Nell’ambito della psichiatria accademica e della maggior parte dei programmi di formazione degli specializzandi, il BPSM è stato, almeno nominalmente, la guida predominante per la diagnosi e il trattamento psichiatrico negli ultimi 30 anni o più;3 e

(2) Mentre molti psichiatri approvano e accettano una qualche versione del BPSM, il concetto stesso è stato oggetto di attacchi violenti dall’interno della psichiatria stessa.

Come si spiega questo apparente paradosso? Le critiche mosse al BPSM sono giustificate? Se sì, il “modello” può essere rivisto e salvato, in modo che serva come utile strumento concettuale e clinico in psichiatria? Il termine “modello” è davvero giustificato? Queste domande sono al centro del nuovo libro magistrale, The Biopsychosocial Model of Health and Disease, del filosofo Derek Bolton e dell’etico Grant Gillett.4 E mentre gli autori non suonano la campana a morto del BPSM, la loro critica rivela profondi e seri problemi con esso.

I critici dicono la loro

Le critiche al BPSM non sono nuove. Il mio collega di Tufts, il dottor S. Nassir Ghaemi, ha lanciato un’offensiva contro il BPSM nel suo libro del 2010, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model.5 In sostanza, il dottor Ghaemi ha sostenuto che,

” . . . il modello BPS non è mai stato un modello scientifico e nemmeno un modello filosoficamente coerente. Era uno slogan la cui base ultima era l’eclettismo. “5

Anche altri psichiatri, tra cui il dottor Kenneth Kendler e lo psichiatra australiano, il dottor Niall McLaren, hanno criticato il BPSM.6,7

In gran parte, come notano Bolton e Gillett, i critici hanno sostenuto (per semplificare molto) che il BPSM manca di contenuti specifici; è troppo generale e vago; manca di validità scientifica come “modello”; e manca di coerenza filosofica. Queste sono accuse serie, davvero. Come notano Bolton e Gillett,

“Data la popolarità del modello biopsicosociale e il suo presunto status di quadro generale per la medicina e l’assistenza sanitaria, tali critiche radicali segnalano significativi problemi teorici sottostanti. “4(p6)

Una discussione completa di queste critiche richiederebbe un libro a sé. Il mio obiettivo molto più limitato in questo articolo è quello di suggerire che almeno una parte della controversia deriva dall’uso infelice del termine “modello” nel lavoro originale di Engel, e i conseguenti oneri concettuali e clinici imposti al BPSM. Quando viene riconcettualizzato come un paradigma piuttosto che un modello scientifico, molti di questi fardelli vengono eliminati, e l’approccio biopsicosociale emerge come concettualmente coerente e clinicamente utile – entro certi limiti – come vedremo quando torneremo alla nostra vignetta di apertura.

Cos’è un modello scientifico?

Il termine “modello” è stato usato in una moltitudine di modi, sia in ambito scientifico che filosofico. Nel senso più ampio,

“…I modelli sono veicoli di apprendimento del mondo. Parti significative dell’investigazione scientifica si svolgono su modelli piuttosto che sulla realtà stessa, perché studiando un modello possiamo scoprire caratteristiche e accertare fatti sul sistema che il modello rappresenta… “8

In definitiva, un modello scientifico ha sia specificità che validità predittiva, e permette la verifica (o confutazione) sperimentale delle sue varie componenti. Un esempio è il modello Bohr dell’atomo:

“Il modello Bohr e tutti i suoi successori descrivono le proprietà degli elettroni atomici in termini di un insieme di valori ammessi (possibili). Gli atomi assorbono o emettono radiazioni solo quando gli elettroni saltano bruscamente tra gli stati permessi, o stazionari. La prova sperimentale diretta dell’esistenza di tali stati discreti fu ottenuta (1914) dai fisici di origine tedesca James Franck e Gustav Hertz. “9

Similmente, “. . . in biologia, il modello meiotico descrive il processo attraverso il quale gli alleli si segregano e si assortiscono indipendentemente durante la formazione dei gameti. Dato questo modello . . . è possibile prevedere le possibili combinazioni alleliche risultanti dalla meiosi in una data cellula sessuale o classe di cellule sessuali. “10

È giusto dire che nulla nella formulazione di Engel del BPSM si avvicina lontanamente a questo livello di precisione e utilità o validità predittiva – né, per quanto ne so, Engel ha mai affermato che il suo “modello” possedesse tali proprietà ideali. Al massimo, il BPSM è un modello scientifico solo nel senso molto generale che è un “veicolo per l’apprendimento del mondo”.

Cos’è un paradigma?

In effetti, credo che l’approccio biopsicosociale sia meglio inteso come un paradigma – il termine reso famoso (e onnipresente) dallo storico e fisico Thomas Kuhn, nella sua opera classica, La struttura delle rivoluzioni scientifiche.11 Per essere sicuri: Kuhn ha usato il termine “paradigma” in diversi modi, e non sempre con grande chiarezza. Kuhn stesso intendeva i “paradigmi” come

“…esempi accettati di pratica scientifica reale – esempi che includono insieme legge, teoria, applicazione e strumentazione – forniscono modelli da cui scaturiscono particolari tradizioni coerenti di ricerca scientifica. Queste sono le tradizioni che lo storico descrive sotto rubriche come “astronomia tolemaica” (o “copernicana”), “dinamica aristotelica” (o “newtoniana”), “ottica corpuscolare” (o “ottica delle onde”), e così via. “11(p10)

Come io interpreto Kuhn, un paradigma è essenzialmente una visione del mondo – un modo di vedere le cose – che guida le pratiche all’interno di una data disciplina. I paradigmi spesso generano (“forniscono”) modelli molto specifici ma sono essi stessi più ampi ed eterogenei dei modelli. Lo scrittore di scienze John Horgan12 spiega che “. . . Kuhn usava il termine per riferirsi a un insieme di procedure o idee che istruiscono gli scienziati, implicitamente, su cosa credere e come lavorare.”

Lo scopo e i limiti del paradigma BPS >

Lo scopo e i limiti del paradigma BPS

In parole povere, il paradigma biopsicosociale (BPS), come lo concepisco io, afferma che la maggior parte (ma non necessariamente tutti) i gravi disturbi mentali sono meglio compresi come aventi una varietà di cause e fattori di rischio – includendo, ma non necessariamente limitati a componenti biologiche, psicologiche e sociali. (Il dottor Michael McGee13 ha anche sottolineato l’importanza della dimensione spirituale nell’origine e nel trattamento delle dipendenze e di altre condizioni psichiatriche, sostenendo un approccio “bio-psicosociale-spirituale”)

Come lo concepisco io, il paradigma BPS non afferma che tutti i disturbi psichiatrici sono, come l’antica Gallia, divisi in tre parti: una componente biologica, una psicologica e una sociale. Né il paradigma afferma una “causalità tripartita” per tutte o la maggior parte delle malattie, anche se l’articolo di Engel del 1977 allude brevemente al “ruolo delle variabili psicosociali nella causalità delle malattie.”1(p132) Tuttavia, il paradigma BPS incoraggia il clinico, euristicamente, ad indagare se un particolare disturbo possa derivare da una combinazione di questi fattori; e, in tal caso, se la condizione meriti un trattamento in tutte e tre le sfere – il che probabilmente non sarà il caso per tutte le malattie psichiatriche.

Il paradigma BPS non impone di risolvere l’antico enigma “mente-corpo” che ha tormentato la filosofia per millenni (per esempio, “Cos’è la mente? È distinta dal cervello? Come interagisce la mente con il cervello?) Queste questioni, anche se filosoficamente importanti, sono a un livello epistemico diverso da quello del paradigma BPS.

Per essere sicuri, possono sorgere problemi se il paradigma BPS non è legato alle migliori prove disponibili. Il trattamento effettivo del paziente deve essere sempre basato sull’evidenza, e non promiscuamente “eclettico”.5 Sarebbe infatti un uso improprio del paradigma “gettare un po’ di questo e un po’ di quello” sul paziente, sperando che una qualche combinazione di terapie biologiche, psicologiche e sociali possa funzionare. Che alcuni praticanti possano procedere in questo modo alla rinfusa è deplorevole, ma non è un’accusa al paradigma BPS stesso, come l’ho delimitato.

Infatti, il paradigma BPS ha dei limiti sostanziali. Non si presta facilmente a previsioni quantitative altamente specifiche, sulla falsariga del modello Bohr dell’atomo. Ma permette alcune previsioni ampie e qualitative, e può servire come guida euristica per la diagnosi, il trattamento e l’educazione medica. Torniamo ora alla nostra vignetta di apertura e vediamo come potrebbe funzionare.

Torniamo alla signora Jones

Prima di tutto, c’è la questione dell’ipotiroidismo della signora Jones, un noto fattore di rischio per la depressione che può richiedere un trattamento. Quando il livello di TSH è superiore a 10 mIU/L, c’è un accordo uniforme che il trattamento con levotiroxina è appropriato; tuttavia, per una funzione tiroidea “borderline low” (TSH 4-10), il trattamento con ormone tiroideo può essere necessario o meno, a seconda di una varietà di fattori.14 In ogni caso, il paradigma BPS ci permette di prevedere che, se l’ipotiroidismo della signora Jones non viene corretto, potrebbe avere una risposta inadeguata a un antidepressivo; e che il successivo trattamento del problema tiroideo potrebbe migliorare la risposta antidepressiva. (Questa previsione potrebbe non essere confermata, ma il paradigma ci permette di testare l’ipotesi).

In secondo luogo, sappiamo che il divorzio della signora Jones l’ha fatta sentire sola e isolata. Il paradigma BPS ci permette di prevedere che, a meno che questa componente “sociale” sia adeguatamente affrontata, la paziente potrebbe non raggiungere la completa remissione della sua depressione. (Forse la signora Jones ha anche bisogno di piangere la perdita del suo matrimonio). In terzo luogo, sappiamo che lo stile cognitivo abituale della signorina Jones coinvolge la “catastrofizzazione” dei fattori di stress minori, e forse l’interpretazione errata di certi spunti sociali come se si riflettessero negativamente su di lei. Anche se non è chiaro quale ruolo, se c’è, queste distorsioni cognitive croniche hanno giocato nell’attuale attacco di depressione maggiore, il paradigma BPS può guidarci nella direzione di raccomandare alla paziente una terapia cognitivo-comportamentale.

Conclusione

Commentando le critiche puntuali al modello biopsicosociale originale di Engel, Bolton e Gillette osservano che

“Ciò che segnala non è la fine del modello – lo dimostra il fatto che persiste, per buone ragioni già indicate – ma la necessità di ripensarlo e rinvigorirlo. La risposta al problema del contenuto, suggeriamo, è che il contenuto risiede nelle specificità scientifiche e cliniche, non nelle generalità. “4(p8)

Ho sostenuto qui che il BPSM originale è spesso tenuto ad uno standard più adatto ad un vero “modello scientifico” – come l’atomo di Bohr – quando, in realtà, ciò che George Engel ha descritto è meglio caratterizzato come un paradigma: una visione del mondo con chiare implicazioni per la pratica. Detto questo, il paradigma BPS ha bisogno di essere affilato e “particolarizzato” a specifici disturbi psichiatrici. Abbiamo bisogno di capire le “specificità scientifiche e cliniche” per tutti i principali disturbi psichiatrici. Per esempio, quando si considera la schizofrenia, quale contributo relativo dà la “biologia” all’eziologia di questa malattia, rispetto ai fattori di rischio o alle cause psicologiche e sociali? (La mia ipotesi: la biologia è di gran lunga il fattore preponderante). Che dire del disturbo ossessivo-compulsivo o del PTSD? Fino a che punto l’evidenza controllata supporta i trattamenti biologici rispetto a quelli psicosociali per queste e altre condizioni psichiatriche? E che ruolo gioca il trattamento combinato?

Nel frattempo, non comincerei ad appendere crepe per il “modello” biopsicosociale di Engel – o per il paradigma BPS. È chiaro che molti psichiatri trovano ancora utile il paradigma di base, con tutti i suoi difetti. Per esempio, un recente intervento della dottoressa Anita Clayton illustra bene l’utilità di un approccio BPS alle disfunzioni sessuali.15 Finché gli psichiatri non escogiteranno una struttura migliore per comprendere le malattie che trattiamo, quasi certamente sopravviverà qualche forma del paradigma BPS. Pazienti come la signora Jones se ne occuperanno.

Nota: Desidero ringraziare il dottor Nassir Ghaemi e il dottor Awais Aftab per i loro attenti commenti su questo pezzo, che seguiranno a breve.

Il dottor Pies è professore emerito di psichiatria e docente di bioetica e scienze umane, SUNY Upstate Medical University; professore clinico di psichiatria, Tufts University School of Medicine; e direttore emerito di Psychiatric Times (2007-2010).

Le opinioni espresse in questo articolo sono quelle dell’autore e non riflettono necessariamente le opinioni di Psychiatric Times. Hai qualcosa da dire? Contattaci a [email protected].

Da H. Steven Moffic, MD:

Mi è piaciuto l’articolo, Ron. Penso che sia importante tenere a mente queste dimensioni. Sembriamo essere più bio-bio-bio di Sharfstein in funzione, se non il pensiero. Oltre a “spirituale”, aggiungerei ecologico, come in un recente articolo che ho scritto per Psychiatric Times. Mentre lo spirituale potrebbe essere sussunto sotto lo psicologico e il sociale, non ho visto da nessuna parte dove l’interazione dell’ambiente e degli esseri umani si adatterebbe, quindi bio-psico-sociale-eco.

RISPOSIZIONE DELL’AUTORE
Grazie per i tuoi riflessivi commenti. Sì, sono d’accordo: purtroppo, c’è stata un’enfasi eccessiva sulla parte “bio” del BPS, negli ultimi decenni, dovuta, credo, in gran parte a forze di mercato maligne che tendono a marginalizzare la psichiatria. (“Abbiamo solo bisogno che tu scriva le ricette, dottore!”)
Hai ragione nel sollevare anche la dimensione “ecologica”, come hai fatto nel tuo articolo su questo sito. Diventa complicato e ingombrante, naturalmente, quando aggiungiamo sempre più suffissi al modello o paradigma; per esempio, “bio-psico-sociale-spirituale-eco-etnoculturale-economico”, ecc. Eppure, tutti questi aspetti possono essere molto importanti da considerare, almeno in un grande sottoinsieme di pazienti. Questo non significa che il trattamento debba, in tutti i casi, affrontare ciascuna di queste componenti. Qui, dobbiamo essere guidati dalle migliori prove di ricerca disponibili, come discuto nel mio articolo.
Poi c’è la questione più complessa, filosofica, se tutte queste componenti sono davvero mediate attraverso meccanismi puramente biologici – cioè nel cervello – non importa dove “hanno origine”. Per esempio, l'”ansia legata al clima” è semplicemente il cervello umano che elabora il cambiamento climatico in modo disfunzionale? O è davvero un problema cognitivo, che ricade sotto la rubrica “psicologico”? Queste domande sono spesso sollevate dai critici del modello/paradigma BPS, che giustamente mettono in guardia contro un “eclettismo” sfrenato. (Vedere il pezzo del Dr. Ghaemi in risposta al mio).
Ma la linea di fondo è, sì: penso che i fattori ecologici abbiano bisogno di un posto nel nostro schema di valutazione, insieme alle altre componenti BPS. Grazie ancora per il tuo commento, Steve.
Saluti,
Ron

Da Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP

Ron,
Un pezzo brillante, ben ragionato, illuminante e interessante. Come nell’area del nostro altro interesse, il suicidio assistito dal medico e l’eutanasia, qui c’è un tentativo di “possedere” il linguaggio. Noi che ci siamo formati alla Johns Hopkins abbiamo un nostro linguaggio che non usa i termini “modello” o “paradigma”. Piuttosto, usiamo il termine “prospettive” basato sul libro seminale di McHugh e Slavney The Perspectives of Psychiatry. Questa è l’euristica con cui vengono formati tutti gli specializzandi e gli studenti di medicina della Hopkins. A mio parere, è in realtà un amalgama del meglio dei due concetti di “modello” e “paradigma” in quanto richiede vari punti di vista su un paziente, ogni “prospettiva: con i propri punti di forza, debolezze e approcci per acquisire nuove conoscenze e prove. Per ricordarvi, queste prospettive sono: Malattia, Dimensioni, Comportamenti motivati, e Storia di vita.

RISPOSTA DELL’AUTORE

Caro Mark,
grazie per i gentili commenti, e per aver ricordato a tutti noi il classico (1983) lavoro dei dottori Paul McHugh e Phillip Slavney. Credo che la loro quadruplice struttura (malattia, dimensioni, comportamenti e storia di vita) integri e sia compatibile con il modello biopsicosociale (o paradigma, come lo riformulerei io) di Engel.
Purtroppo, il termine “biopsicosociale” è menzionato solo una volta nel libro di McHugh-Slavney (a p. 140, nella mia edizione del 1986), e non è discusso in relazione a Engel, il cui lavoro seminale apparve nel 1977-80. È chiaro dalla recente intervista del Dr. McHugh con il Dr. Awais Aftab che lui (McHugh) non è un fan del BPS di Engel. Il Dr. McHugh afferma che,
“Lei ha certamente ragione nel notare la comune accettazione del modello biopsicosociale che George Engel stava descrivendo (e derivato da Adolf Meyer) proprio nel periodo in cui stavamo componendo Perspectives. Pensiamo che il modello biopsicosociale sopravviva perché può fungere da slogan per giustificare qualsiasi pratica. Vacilla perché non è né confutabile né euristico. Notando solennemente i fondamenti ovvi della vita umana, ma non fornendo alcun modo per derivare da essi le angosce e i disturbi mentali -essenzialmente offrendo ingredienti senza ricette- è un sofisma”. https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Con tutto il rispetto, sono d’accordo solo in parte con la caratterizzazione del paradigma BPS da parte del dottor McHugh, per quanto riguarda i problemi e le limitazioni che descrivo nel mio articolo. In particolare, se il paradigma BPS è strettamente legato alle migliori pratiche basate sull’evidenza, credo che non giustifichi “qualsiasi pratica” e possa avere conseguenze euristiche benefiche.
Un’ottima discussione critica del BPS è fornita dallo psicologo Dr. David Pilgrim. Scrivendo dal punto di vista del “realismo critico”, il Dr. Pilgrim, anche se abbastanza critico di diversi aspetti del quadro BPS di Engel, conclude tuttavia che “Il modello biopsicosociale è stato di considerevole utilità per coloro che ricercano la salute e la malattia.” Entro i limiti che descrivo nel mio articolo, credo che il paradigma BPS sia anche clinicamente utile, se correttamente compreso e implementato. Riconosco ai dottori McHugh e Slavney il merito di aver fatto avanzare il concetto di “storia di vita” del paziente, che permette al medico di capire e apprezzare l’individualità del paziente in modo empatico e umano.

1. Engel GL. La necessità di un nuovo modello medico: una sfida per la biomedicina. Scienza. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. L’applicazione clinica del modello biopsicosociale. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.

3. Pies RW. Commenti sulle “oscillazioni cicliche” della professoressa Hannah Decker: Il sottovalutato “centro solido” della psichiatria. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. The Biopsychosocial Model of Health and Disease . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.

7. McLaren NA. Revisione critica del modello biopsicosociale. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.

8. Modelli nella scienza: Sezione 2.4 Descrizioni. Stanford Encyclopedia of Philosophy. 27 febbraio 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Acceduto il 19 gennaio 2020.

.

9. Modello Bohr. Enciclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Accessed January 19, 2020.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. The Nature and Structure of Scientific Models. Il Centro nazionale per il miglioramento dell’apprendimento e dei risultati degli studenti in matematica e scienze. Gennaio 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Accessed January 19, 2020.

11. Kuhn T. La struttura delle rivoluzioni scientifiche. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. Quello che Thomas Kuhn pensava veramente sulla “verità” scientifica. Scientific American. 23 maggio 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Accessed January 19, 2020.

13. McGee MD. Risveglio e recupero. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. Per la tiroide sottoattiva borderline, la terapia farmacologica non è sempre necessaria. Harvard Health Publishing. 9 ottobre 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Accessed January 19, 2020.

15. Clayton AH. Il modello biopsicosociale della risposta sessuale. Consulente 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Accessed January 19, 2020.