Linfadenopatia generalizzata

La linfoadenopatia generalizzata è definita come un ingrandimento di più di 2 gruppi di linfonodi non contigui. Un’anamnesi e un esame fisico approfonditi sono fondamentali per stabilire una diagnosi. Le cause della linfoadenopatia generalizzata includono infezioni, malattie autoimmuni, tumori maligni, istiocitosi, malattie da accumulo, iperplasia benigna e reazioni ai farmaci.

Infezioni

La linfoadenopatia generalizzata è più spesso associata a infezioni sistemiche virali.

La mononucleosi infettiva provoca adenopatia diffusa.

Roseola infantum (causata dall’herpes virus umano 6), citomegalovirus (CMV), varicella e adenovirus causano tutti una linfoadenopatia generalizzata.

Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è spesso associato con adenopatia generalizzata, che può essere il segno di presentazione. I bambini con l’HIV sono anche a maggior rischio di tubercolosi.

Anche se di solito è associato ad un allargamento localizzato dei linfonodi, alcune infezioni batteriche si presentano con adenopatia generalizzata. Gli esempi includono la febbre tifoidea causata da Salmonella typhi, sifilide, peste e tubercolosi. Batteriemie meno comuni, comprese quelle causate dall’endocardite, provocano linfoadenopatie generalizzate.

In uno studio ultrasonografico, Bélard et al hanno trovato che 46 su 102 pazienti pediatrici (45%) con tubercolosi polmonare confermata microbiologicamente o diagnosticata clinicamente avevano linfoadenopatia addominale suggestiva di tubercolosi addominale. Questo indica che nei bambini, la tubercolosi addominale è una complicazione frequente della tubercolosi polmonare.

Eziologie maligne

La preoccupazione per le eziologie maligne spesso guida ulteriori test diagnostici nei bambini con adenopatia. La malignità è spesso associata a segni costituzionali, come febbre, anoressia, dolori non specifici, perdita di peso e sudorazione notturna. Le leucemie acute e i linfomi si presentano spesso con questi risultati aspecifici.

Linfadenopatia generalizzata è presente alla diagnosi in due terzi dei bambini con leucemia linfoblastica acuta (ALL) e in un terzo dei bambini con leucemia mieloblastica acuta (AML). Le anomalie dei conteggi del sangue periferico di solito portano alla diagnosi corretta. I linfomi si presentano più spesso con una linfoadenopatia regionale, ma si verifica una linfoadenopatia generalizzata.

I segni e i sintomi istituzionali osservati nelle leucemie sono meno affidabili nei linfomi. Solo un terzo dei bambini con malattia di Hodgkin e il 10% con linfoma non-Hodgkin li mostrano. Le neoplasie di solito si presentano con linfonodi che tendono ad essere più solidi e meno mobili o opachi; tuttavia, questo risultato può essere fuorviante. I linfonodi reattivi benigni possono essere associati a reazioni fibrotiche che li rendono sodi.

Malattie da stoccaggio

La linfoadenopatia generalizzata è una manifestazione importante delle malattie da stoccaggio dei lipidi. Nella malattia di Niemann-Pick, la sfingomielina e altri lipidi si accumulano nella milza, nel fegato, nei linfonodi e nel SNC. Nella malattia di Gaucher, l’accumulo di glucosilceramide porta all’ingorgo della milza, dei linfonodi e del midollo osseo. Anche se la linfoadenopatia diffusa è comune, sono di solito presenti altri risultati, come l’epatosplenomegalia e il ritardo dello sviluppo nella malattia di Niemann-Pick e le discrasie del sangue nella malattia di Gaucher. Queste diagnosi sono stabilite dal dosaggio dei leucociti.

Reazioni ai farmaci

Le reazioni avverse ai farmaci possono causare linfoadenopatia generalizzata. Entro un paio di settimane dall’inizio della fenitoina, alcuni pazienti sperimentano una sindrome di ingrandimento regionale o generalizzato dei linfonodi, seguita da un grave rash maculopapulare, febbre, epatosplenomegalia, ittero e anemia. Questi sintomi scompaiono 2-3 mesi dopo la sospensione del farmaco. Diversi altri farmaci sono implicati in una sintomatologia simile, tra cui mefenitoina, pirimetamina, fenilbutazone, allopurinolo e isoniazide.

Altre eziologie non neoplastiche

Le cause rare non neoplastiche di linfoadenopatia generalizzata includono l’istiocitosi a cellule di Langerhans e la malattia linfoproliferativa associata al virus Epstein-Barr (EBV). Le eziologie autoimmuni includono l’artrite reumatoide giovanile, che spesso si presenta con adenopatia, soprattutto durante le fasi acute della malattia. Anche la sarcoidosi e la graft versus host disease meritano di essere prese in considerazione.

Linfadenopatia regionale

La linfoadenopatia regionale comporta l’ingrandimento di un singolo nodo o di più regioni nodali contigue. I linfonodi sono raggruppati in gruppi in tutto il corpo e sono concentrati nella testa e nel collo, ascelle, mediastino, addome e lungo i tronchi vascolari delle estremità. Ogni gruppo drena la linfa da una particolare regione del corpo. La conoscenza del modello di drenaggio della linfa aiuta a determinare l’eziologia.

Linfadenopatia cervicale

La linfoadenopatia cervicale è un problema comune nei bambini. I nodi cervicali drenano la lingua, l’orecchio esterno, la ghiandola parotide e le strutture più profonde del collo, tra cui la laringe, la tiroide e la trachea. L’infiammazione o l’infezione diretta di queste aree causa un successivo ingorgo e un’iperplasia dei rispettivi gruppi di linfonodi. L’adenopatia è più comune nei linfonodi cervicali nei bambini e di solito è legata a eziologie infettive. La linfoadenopatia posteriore allo sternocleidomastoideo è tipicamente un reperto più infausto, con un rischio più elevato di grave malattia sottostante.

Le eziologie infettive includono le seguenti:

• L’adenopatia cervicale è una caratteristica comune di molte infezioni virali. La mononucleosi infettiva si manifesta spesso con adenopatia cervicale posteriore e anteriore. I nodi sodi e teneri che non sono caldi o eritematosi caratterizzano questo ingrossamento linfonodale. Altre cause virali di linfoadenopatia cervicale includono adenovirus, herpesvirus, coxsackievirus e CMV. Nella gengivostomatite da herpes, l’impressionante adenopatia sottomandibolare e submentale riflette la quantità di coinvolgimento orale.

• Le infezioni batteriche causano adenopatia cervicale facendo sì che i linfonodi drenanti rispondano all’infezione locale o che l’infezione si localizzi all’interno del nodo stesso come una linfoadenite. L’infezione batterica si traduce spesso in linfonodi ingrossati che sono caldi, eritematosi e teneri. La linfoadenite cervicale localizzata inizia tipicamente come linfonodi ingrossati, teneri e poi fluttuanti. La gestione appropriata di un linfonodo suppurativo include sia antibiotici che incisione e drenaggio. La terapia antibiotica dovrebbe sempre includere la copertura per lo Staphylococcus aureus e lo Streptococcus pyogenes.

• Nei pazienti con adenopatia cervicale, determinare se il paziente ha avuto mal di gola recente o in corso o dolore alle orecchie. Esaminare l’orofaringe, prestando particolare attenzione alla faringe posteriore e alla dentizione. La manifestazione classica della faringite streptococcica di gruppo A è mal di gola, febbre e linfoadenopatia cervicale anteriore. Altre infezioni streptococciche che causano adenopatia cervicale includono otite media, impetigine e cellulite.

• I micobatteri atipici causano una linfoadenite cervicale subacuta, con nodi grandi e induriti ma non teneri. L’unica cura definitiva è la rimozione del nodo infetto.

• La tubercolosi da micobatterio può manifestarsi con un linfonodo suppurativo identico a quello del micobatterio atipico. Il test cutaneo intradermico può essere equivoco. Una biopsia può essere necessaria per stabilire la diagnosi.

• La malattia da graffio di gatto, causata da Bartonella henselae, si presenta con linfoadenopatia subacuta spesso nella regione cervicale. La malattia si sviluppa dopo che l’animale infetto (di solito un gattino) inocula l’ospite, di solito attraverso un graffio. Circa 30 giorni dopo, si sviluppano febbre, mal di testa e malessere, insieme a un’adenopatia spesso tenera. Diverse catene linfonodali possono essere coinvolte. L’adenopatia suppurativa si verifica nel 10-35% dei pazienti. La terapia antibiotica non ha dimostrato di abbreviare il decorso.

Le eziologie non infettive includono le seguenti:

• I tumori infantili maligni si sviluppano nella regione della testa e del collo in un quarto dei casi. Nei primi 6 anni di vita, il neuroblastoma, la leucemia, il linfoma non-Hodgkin e il rabdomiosarcoma (in ordine di frequenza decrescente) sono più comuni nella regione della testa e del collo. Nei bambini più grandi di 6 anni, la malattia di Hodgkin e il linfoma non Hodgkin predominano entrambi. I bambini con malattia di Hodgkin presentano un’adenopatia cervicale nell’80-90% dei casi contro il 40% di quelli con linfoma non-Hodgkin.

• La malattia di Kawasaki è una causa importante di adenopatia cervicale. Questi bambini hanno la febbre per almeno 5 giorni, e la linfoadenopatia cervicale è uno dei 5 criteri diagnostici (di cui 4 sono necessari per stabilire la diagnosi).

Una revisione della letteratura di Deosthali et al ha trovato un’eziologia aspecifica e benigna come la diagnosi più comune (67,8%) per la linfoadenopatia cervicale pediatrica. Le successive eziologie più comuni erano il virus di Epstein-Barr (8,86%), la malignità (4,69%) e la malattia granulomatosa (4,06%), con il linfoma non-Hodgkin come condizione maligna più comune (46,0%) e la tubercolosi, la malattia granulomatosa più comune (73,4%).

Linfadenopatia sottomascellare e submentale

Questi nodi drenano i denti, la lingua, le gengive e la mucosa buccale. Il loro ingrossamento è solitamente il risultato di un’infezione localizzata, come la faringite, la gengivostomatite erpetica e l’ascesso dentale.

Linfadenopatia occipitale

I nodi occipitali drenano il cuoio capelluto posteriore. Questi nodi sono palpabili nel 5% dei bambini sani. Le cause comuni della linfoadenopatia occipitale includono la tinea capitis, la dermatite seborroica, le punture di insetti, la cellulite orbitale e la pediculosi. Le eziologie virali includono la rosolia e la roseola infantum. Raramente, la linfoadenopatia occipitale può essere notata dopo l’enucleazione dell’occhio per il retinoblastoma.

Linfadenopatia preuricolare

I nodi preuricolari drenano le congiuntive, la pelle della guancia, le palpebre e la regione temporale dello scalpo e raramente sono palpabili nei bambini sani. La sindrome oculoglandolare consiste in una grave congiuntivite, ulcerazione corneale, edema palpebrale e linfoadenopatia preauricolare omolaterale. Chlamydia trachomatis e adenovirus possono causare questa sindrome.

Linfadenopatia mediastinica

I nodi mediastinici drenano i visceri toracici, compresi i polmoni, il cuore, il timo e l’esofago toracico. Poiché questi nodi non sono direttamente dimostrabili all’esame fisico, il loro ingrossamento deve essere valutato indirettamente. L’adenopatia sopraclavicolare è spesso associata all’adenopatia mediastinica. I nodi mediastinici possono causare tosse, affanno, disfagia, erosione delle vie aeree con emottisi, atelettasia, e l’ostruzione dei grandi vasi, che costituisce la sindrome della vena cava superiore. La compromissione delle vie aeree può essere pericolosa per la vita.

La linfoadenopatia mediastinica è di solito un segno di una grave malattia sottostante. Più del 95% delle masse mediastiniche sono causate da tumori o cisti. I linfomi e la leucemia linfoblastica acuta sono le eziologie più comuni e di solito coinvolgono il mediastino anteriore. Questi tumori maligni sono associati a un alto rischio di sindrome della vena cava superiore e sono associati a diverse complicazioni potenzialmente pericolose per la vita, come segue:

• Il pericolo di sedare i pazienti, soprattutto in posizione supina per le scansioni e le procedure (la posizione prona in realtà può essere più sicura.)

• Il rischio durante l’intubazione di questi pazienti, di solito al momento della biopsia o del posizionamento di un catetere venoso centrale

• Il rischio di collasso cardiovascolare durante l’anestesia generale a causa della compressione del ritorno venoso o a causa di versamenti pleurici non diagnosticati in precedenza

• Il rischio di perdere la capacità di stabilire una diagnosi patologica a causa dell’uso di steroidi o della radioterapia

A differenza di molte altre adenopatie, la linfoadenopatia mediastinica è meno frequentemente il risultato di un’infezione. Le infezioni coinvolgono frequentemente la regione ilare e comprendono l’istoplasmosi, la coccidioidomicosi e la tubercolosi.

I tumori mediastinici non linfoidi possono essere confusi con l’adenopatia. Questi includono i tumori neurogenici (di solito si trovano nel mediastino posteriore), i tumori delle cellule germinali e i teratomi.

Le condizioni nonoplastiche possono anche essere confuse con l’adenopatia mediastinica. Queste includono il timo tipicamente grande di un bambino, le ghiandole tiroidee substernali, le cisti broncogene e le anomalie dei grandi vasi.

Linfadenopatia sovraclaveare

I nodi sovraclaveari drenano la testa, il collo, le braccia, il torace superficiale, i polmoni, il mediastino e l’addome. I linfonodi sovraclaveari sinistri riflettono anche il drenaggio intra-addominale e si ingrandiscono in risposta ai tumori maligni in quella regione. Questo è particolarmente vero quando l’adenopatia in questa regione si verifica in assenza di altre adenopatie cervicali.

I linfonodi sopraclavicolari destri drenano il polmone e il mediastino e sono tipicamente ingranditi con lesioni intratoraciche.

La malattia grave sottostante è frequente nei bambini con adenopatia sopraclavicolare e merita sempre ulteriori valutazioni. Il potenziale di malignità richiede conteggi del sangue periferico, test cutanei per la tubercolosi, e studi chimici, tra cui acido urico, lattato deidrogenasi, calcio (Ca), fosforo (P), e studi di funzionalità renale ed epatica. La radiografia del torace ed eventualmente la TAC sono indicate.

Diverse infezioni importanti possono verificarsi con l’adenopatia sopraclavicolare, compresa la tubercolosi, l’istoplasmosi e la coccidioidomicosi.

La biopsia precoce dei linfonodi dovrebbe essere considerata nei bambini con adenopatia sopraclavicolare.

Linfadenopatia ascellare

I linfonodi ascellari drenano la mano, il braccio, la parte laterale del torace, le pareti addominali e la parte laterale del seno.

Una causa comune di linfoadenopatia ascellare è la malattia da graffio di gatto. L’infezione cutanea ascellare locale e l’irritazione sono comunemente associate all’adenopatia locale. Altre eziologie includono recenti immunizzazioni nel braccio (in particolare con il vaccino Bacille Calmette-Guerin), brucellosi, artrite reumatoide giovanile e linfoma non-Hodgkin.

Hidradenitis suppurativa è una condizione di ingrossamento dei linfonodi teneri che colpisce tipicamente i bambini con obesità ed è causata da ascessi ricorrenti dei linfonodi nella catena ascellare. L’eziologia è sconosciuta e il trattamento può includere antibiotici. Molti pazienti richiedono incisione e drenaggio.

Linfadenopatia addominale

I linfonodi addominali drenano le estremità inferiori, la pelvi e gli organi addominali. Anche se l’adenopatia addominale di solito non è dimostrabile all’esame fisico, il dolore addominale, il mal di schiena, l’aumento della frequenza urinaria, la costipazione e l’ostruzione intestinale secondaria all’intussuscezione sono presentazioni possibili.

L’adenite mesenterica è pensata per essere virale nell’eziologia ed è caratterizzata da dolore addominale nel quadrante inferiore destro causato dall’allargamento nodale vicino alla valvola ileocecale. Differenziare l’adenite mesenterica dall’appendicite può essere difficile.

L’adenopatia mesenterica può essere causata da un linfoma non-Hodgkin o dalla malattia di Hodgkin.

La febbre tifoidea e la colite ulcerosa sono altre eziologie di adenopatia mesenterica.

Linfadenopatia iliaca e inguinale

Le estremità inferiori, il perineo, le natiche, i genitali e la parete addominale inferiore drenano a questi nodi. Sono tipicamente palpabili nei bambini sani, anche se di solito non sono più grandi di 1-1,5 cm di diametro. La linfoadenopatia regionale è tipicamente causata da un’infezione; tuttavia, sono frequenti anche le punture di insetti e la dermatite da pannolino. Le masse non linfoidi che possono essere confuse con l’adenopatia includono ernie, testicoli ectopici e lipomi.

Outline – Etiologies of Lymphadenopathy

I. Linfoadenopatia generalizzata

1. Infezioni

   1. Virali

      • Comuni infezioni delle vie respiratorie superiori

      • Monucleosi infettiva

      • CMV

      • Epatite A, B, e C

      • Sindrome da immunodeficienza acquisita

      • Rubella

      • Varicella

      • Morbillo

   2. Batterico

      • Septicemia

      • Febbre tifoidea

      • Tubercolosi

      • Sifilide

      • Peste

   3. Protozoi – Toxoplasmosi

   4. Fungina – Coccidioidomicosi

2. Disturbi autoimmuni e stati di ipersensibilità

   1. Artrite reumatoide giovanile

   2. Lupus eritematoso sistemico

   3. Reazioni ai farmaci (es, fenitoina, allopurinolo)

   4. Malattia del siero

3. Malattie di stoccaggio

   1. Malattia di Gaucher

   2. Malattia di Niemann-Pick

4. Malattie neoplastiche e proliferative

   1. Leucemie acute

   2. Linfomi (Hodgkin, non-Hodgkin)

   3. Neuroblastoma

   4. Histiocitosi

II. Linfoadenopatia regionale

1. Cervicale

   1. Infezione virale delle vie respiratorie superiori

   2. Monucleosi infettiva mononucleosi

   3. Rubella

   4. Malattia da graffio di gatto

   5. Faringite da treptococco

   6. Linfadenite batterica acuta

   7. Tossoplasmosi

   8. Tubercolosi/infezione micobatterica atipica

   9. Acute leukemia

   10. Lymphoma

   11. Neuroblastoma

   12. Rhabdomyosarcoma

   13. Malattia di Kawasaki

2. Submascellare e submentale

   1. Infezioni orali e dentali

   2. Linfadenite acuta

3. Occipitale

   1. Pediculosi capitis

   2. Tinea capitis

   3. Infezione cutanea locale

   4. Rubella

   5. Roseola

4. Preauricolare

   1. Infezione cutanea locale

   2. Infezione oftalmica cronica

   3. Malattia del gatto malattia

5. Mediastino

   1. Leucemia linfoblastica acuta

   2. Linfoma

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Coccidioidomicosi

6. Supraclaveare

   1. Linfoma

   2. Tubercolosi

   3. Histoplasmosi

   4. Coccidioidomicosi

7. Axillary

   1. Infezione locale infezione

   2. Malattia da graffio di gatto

   3. Brucellosi

   4. Reazioni alle vaccinazioni

   5. Linfoma

   6. Artrite reumatoide giovanile

8. Addominale

   1. Adenite mesenterica acuta adenite

   2. Linfoma

9. Inguinale

   1. Infezione locale

   2. Dermatite da pannolino dermatite da pannolino

   3. Punture di insetti

   4. Sifilide

   5. Linfogranuloma venereo