Chiedete a un chirurgo ricostruttivo pelvico di nominare la sfida più difficile, e la risposta sarà probabilmente il prolasso della parete vaginale anteriore. Il motivo: La parete anteriore di solito è il bordo principale del prolasso e il sito più comune di rilassamento o fallimento dopo la chirurgia ricostruttiva. Questo sembra essere vero indipendentemente dalla via o dalla tecnica chirurgica.

I tassi di successo a breve termine delle riparazioni della parete anteriore sembrano promettenti, ma i risultati a lungo termine non sono altrettanto incoraggianti. Il successo di solito è rivendicato fino a quando la parete anteriore è mantenuta sopra l’imene, dal momento che il paziente raramente riporta sintomi in questi casi.

Un’altra sfida riguarda l’uso di allotrapianti o xenotrapianti, che non sono stati sottoposti a studi sufficienti per determinare il loro beneficio a lungo termine o i rischi rispetto alle riparazioni tradizionali.

Questo articolo esamina l’anatomia della parete vaginale anteriore e i suoi supporti, così come la tecnica chirurgica e i risultati.

Perché la parete anteriore è più suscettibile al prolasso

Una teoria è che, in confronto al compartimento posteriore, la parete anteriore non è così ben sostenuta dalla piastra levatrice, che contrasta gli effetti della gravità e della pressione addominale. Normalmente, la parete anteriore poggia orizzontalmente sulla parete posteriore, che a sua volta poggia sulla placca dei levatori. Quando i muscoli levatori si indeboliscono, la parete anteriore è la prima a cadere poiché una forza crescente è posta sui supporti del tessuto connettivo.

Altre possibilità: Gli attacchi del compartimento anteriore alla parete laterale pelvica o all’apice possono essere più deboli, la parete anteriore può essere più elastica o meno densa della parete posteriore, e la parete anteriore può essere più suscettibile ai danni durante il parto o agli effetti dell’età e della perdita di estrogeni.

Se solo alcuni difetti vengono affrontati durante l’intervento, il fallimento può essere più probabile. Alcuni esperti ritengono che i chirurghi pelvici abbiano concentrato troppa attenzione sulla giunzione uretrovescicale nei pazienti con incontinenza urinaria concomitante e non abbastanza attenzione sulla sospensione della parete anteriore all’apice.

Per la maggior parte delle donne, è probabilmente una combinazione di molti di questi fattori che rende il compartimento anteriore così vulnerabile.

Anatomia del pavimento pelvico

La parete vaginale anteriore assomiglia ad un piano trapezoidale dovuto agli attacchi ventrali e più mediali vicino alla sinfisi pubica, e agli attacchi dorsali e più laterali vicino alla spina ischiatica (FIGURA 1).1 Questo aiuta a spiegare le molte apparenze del cistocele. Il tipo di cistocele è definito dalla posizione della rottura degli attacchi fasciali.

Difetti paravaginali. La parete anteriore trapezoidale è sospesa su entrambi i lati dalla fascia parietale sovrastante i muscoli levator ani all’arcus tendineus fascia pelvis (ATFP). Il prolasso può verificarsi quando c’è una perdita di attaccamento alla parete laterale pelvica in qualsiasi punto tra il pube e la spina ischiatica.

Descritto per la prima volta da White2 e caratterizzato successivamente da Richardson et al,3 questa perdita di attaccamento laterale è chiamata difetto paravaginale o cistocele di spostamento (FIGURA 2). L’obiettivo della riparazione paravaginale è quello di riattaccare le pareti vaginali laterali all’ATFP, per via addominale, laparoscopica o vaginale.

I difetti centrali, il tipo più raro di prolasso della parete anteriore, comportano una perdita di supporto vicino al pube e tendono ad essere più piccoli. La manifestazione più comune è l’ipermobilità uretrale.

I difetti trasversali si verificano quando la parte superiore della fascia pubocervicale si stacca dalla cervice o dall’apice vaginale, entrambi i quali sono sospesi al complesso dei legamenti utero-sacrali-cardinali. Un cistocele trasversale è evidenziato dalla perdita del fornice anteriore. La parete anteriore appare attenuata nella linea mediana e la mucosa vaginale è pallida, sottile e liscia (FIG. 3).

Obiettivi della riparazione tradizionale. La colporrafia anteriore tradizionale mira ad asportare o rinforzare il difetto trasversale attenuato con la plicatura della “fascia endopelvica” nella linea mediana della parete vaginale anteriore. La fascia endopelvica non è una vera fascia ma la muscolatura della parete vaginale. È composta da muscolatura liscia ed elastina insieme allo strato di avventizia collagene.4

L’importanza di ripristinare il supporto della parete apicale diventa evidente quando si considera l’anatomia trapezoidale. I siti più comuni di difetti o distacchi della parete anteriore sono vicini alle spine ischiatiche lateralmente. In una serie di casi operativi di difetti paravaginali, DeLancey1 trovò che il sito del difetto era vicino alla spina ischiatica nel 96% dei casi. Il riattacco dell’apice vicino al livello della colonna vertebrale diventa il punto più alto di sostegno per la parete vaginale anteriore.