Che cos’è la psoriasi?

La psoriasi è una condizione infiammatoria cronica della pelle caratterizzata da placche ben definite, rosse e squamose (pelle ispessita). È classificata in diversi sottotipi.

Chi soffre di psoriasi?

La psoriasi colpisce il 2-4% dei maschi e delle femmine. Può iniziare a qualsiasi età, compresa l’infanzia, con picchi di insorgenza a 15-25 anni e 50-60 anni. Tende a persistere per tutta la vita, fluttuando in estensione e gravità. È particolarmente comune nei caucasici, ma può colpire persone di qualsiasi razza. Circa un terzo dei pazienti con psoriasi hanno membri della famiglia con la psoriasi.

Che cosa causa la psoriasi?

La psoriasi è multifattoriale. È classificata come una malattia infiammatoria immunomediata (IMID).

I fattori genetici sono importanti. Il profilo genetico di un individuo influenza il suo tipo di psoriasi e la sua risposta al trattamento.

Genome-wide association studies riportano che il complesso di istocompatibilità HLA-C*06:02 (precedentemente noto come HLA-Cw6) è associato alla psoriasi ad esordio precoce e alla psoriasi guttata. Questo complesso maggiore di istocompatibilità non è associato all’artrite, alla distrofia delle unghie o alla psoriasi a esordio tardivo.

Le teorie sulle cause della psoriasi devono spiegare perché la pelle è rossa, infiammata e ispessita. È chiaro che i fattori immunitari e le citochine infiammatorie (proteine messaggere) come IL1β e TNFα sono responsabili delle caratteristiche cliniche della psoriasi. Le teorie attuali stanno esplorando il percorso TH17 e il rilascio della citochina IL17A.

Quali sono le caratteristiche cliniche della psoriasi?

La psoriasi si presenta di solito con placche simmetriche, rosse e squamose con bordi ben definiti. La squama è tipicamente bianca argentea, tranne che nelle pieghe della pelle dove le placche appaiono spesso lucide e possono avere una superficie umida e desquamata. I siti più comuni sono il cuoio capelluto, i gomiti e le ginocchia, ma qualsiasi parte della pelle può essere coinvolta. Le placche sono di solito molto persistenti senza trattamento.

Il prurito è per lo più lieve, ma può essere grave in alcuni pazienti, portando a graffi e lichenificazione (pelle ispessita e coriacea con aumento dei segni sulla pelle). Possono verificarsi fessure o crepe dolorose della pelle.

Quando le placche psoriasiche si schiariscono, possono lasciare segni marroni o pallidi che si possono prevedere svanire in diversi mesi.

Come viene classificata la psoriasi?

Alcune caratteristiche della psoriasi possono essere classificate per aiutare a determinare indagini appropriate e percorsi di trattamento. Possono verificarsi sovrapposizioni.

• Età precoce di insorgenza < 35 anni (75%) vs età tardiva di insorgenza > 50 anni
• Psoriasi guttata acuta vs psoriasi a placche cronica
• Localizzata es, psoriasi palmoplantare vs psoriasi generalizzata
• Piastre piccole < 3 cm vs placche grandi > 3 cm
• Piastre sottili vs placche spesse
• Coinvolgimento delle unghie vs nessun coinvolgimento delle unghie

Tipi di psoriasi

Tipi di psoriasi.

Post-psoriasi guttata acuta da streptococco

• Piccole placche diffuse
• Spesso si risolve dopo alcuni mesi

Psoriasi guttata

Psoriasi a piccole placche

• Età d’insorgenza spesso tardiva
• Plaques < 3 cm

Psoriasi a placche cronica

• Persistente e resistente al trattamentoresistente
• Placche > 3 cm
• Più spesso colpisce gomiti, ginocchia e parte bassa della schiena
• Varia da lieve a molto estesa

Psoriasi a placche croniche

Psoriasi a placche instabile

• La rapida estensione di placche esistenti o nuove
• fenomeno di Koebner: nuove placche nei siti di lesione cutanea
• Indotta da infezioni, stress, farmaci o sospensione di farmaci

Psoriasi flessurale

• Affligge le pieghe del corpo e i genitali
• Liscio, benben definite
• Colonizzate dai lieviti della candida

Psoriasi flessibile

Psoriasi della pelle

• Spesso la prima o unica sede di psoriasi

Psoriasi del cuoio capelluto

Sebopsoriasi

• Sovrapposizione di dermatite seborroica e psoriasi
• Affetta il cuoio capelluto, il viso, orecchie e petto
• Colonizzato da malassezia

Sebopsoriasi

Psoriasi palmare

• Palmi e/o suole
• Keratoderma
• Fessurazione dolorosa

Psoriasi palmo-plantare

Psoriasi ungueale

• Pitting, onicolisi, ingiallimento e rigatura
• Associata all’artrite infiammatoria

Psoriasi ungueale

Psoriasi eritrodermica psoriasi (rara)

• Può essere preceduta o meno da un’altra forma di psoriasi
• Forme acute e croniche
• Può causare una malattia sistemica con disregolazione della temperatura, squilibrio elettrolitico, insufficienza cardiaca

La psoriasi eritrodermica

La pustola generalizzata e la pustola palmoplantare localizzata non sono più classificate nello spettro della psoriasi.

Come variano le caratteristiche cliniche nei diversi tipi di pelle?

La psoriasi placca è la forma più comune di psoriasi in tutti i gruppi razziali. I non caucasici tendono ad avere un coinvolgimento cutaneo più esteso rispetto ai caucasici. Le popolazioni asiatiche sono segnalate per avere la più alta percentuale di coinvolgimento della superficie corporea. Nella pelle di colore le placche sono tipicamente più spesse con squame argentate più pronunciate e prurito. Il rosato delle placche iniziali può essere più difficile da apprezzare con conseguente valutazione PASI bassa. Le placche spesse possono apparire di colore viola o scuro. La psoriasi a placche comunemente si risolve lasciando iperpigmentazione o ipopigmentazione nella pelle di colore, che ha un ulteriore impatto sulla qualità della vita anche dopo la scomparsa della malattia.

Altri tipi di psoriasi mostrano tassi variabili in diversi tipi di pelle. La psoriasi palmoplantare è riportata come la più comune nella popolazione indiana. I non caucasici hanno più probabilità di presentare la psoriasi pustolosa ed eritrodermica rispetto ai caucasici, mentre la psoriasi flessurale si presenta con un tasso inferiore nella pelle di colore.

Plaque psoriasis in pelle di colore

Fattori che aggravano la psoriasi

• Tonsillite streptococcica e altre infezioni
• Ferimenti come tagli, abrasioni, scottature solari (psoriasi koeborizzata)
• Esposizione al sole nel 10% (l’esposizione al sole è più spesso benefica)
• Obesità
• Fumo
• Alcool eccessivo
• Evento stressante
• Medicazioni come litio, beta-bloccanti, antimalarici, antinfiammatori non steroidei e altri
• Stop di steroidi orali o corticosteroidi topici forti.

Condizioni di salute associate alla psoriasi

I pazienti con psoriasi hanno più probabilità delle altre persone di avere altre condizioni di salute elencate qui.

• Artrite infiammatoria “artrite psoriasica” e spondiloartropatia (fino al 40% dei pazienti con psoriasi cronica a placche ad esordio precoce)
• Malattia infiammatoria intestinale (malattia di Crohn e colite ulcerosa)
• Uveite (infiammazione dell’occhio)
• Malattia celiaca
• Sindrome metabolica: obesità, ipertensione, iperlipidemia, gotta, malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2
• Pustole palmoplantari localizzate, pustole generalizzate e pustole esantematiche acute generalizzate

Come si diagnostica la psoriasi?

La psoriasi è diagnosticata dalle sue caratteristiche cliniche. Se necessario, la diagnosi è supportata dai tipici risultati della biopsia cutanea.

La valutazione della psoriasi

La valutazione medica comporta un’attenta anamnesi, un esame, domande sugli effetti della psoriasi sulla vita quotidiana e la valutazione dei fattori comorbidi.

Gli strumenti validati usati per valutare la psoriasi includono:

• Psoriasis Area and Severity Index (PASI)
• Self-Administered Psoriasis Area and Severity Index (SAPASI)
• Physicians/Patients Global Assessment (PGA)
• Body Surface Area (BSA)
• Psoriasis Log-based Area and Severity Index (PLASI)
• Simplified Psoriasis Index
• Dermatology Life Quality Index (DLQI)
• SKINDEX-16

La gravità della psoriasi è classificata come lieve nel 60% dei pazienti, moderata nel 30% e grave nel 10%.

La valutazione delle comorbidità può includere:

• Psoriatic Arthritis Screening Evaluation (PASE) o Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST)
• Body Mass Index (BMI, cioè altezza, peso, circonferenza vita)
• Pressione sanguigna (BP) ed elettrocardiogramma (ECG)
• Glicemia ed emoglobina glicosilata
• Profilo lipidico, acido urico

Trattamento della psoriasi

Consiglio generale

I pazienti con psoriasi dovrebbero assicurarsi di essere ben informati sulla loro condizione della pelle e sul suo trattamento. Ci sono benefici dal non fumare, evitare l’eccesso di alcol e mantenere un peso ottimale.

Terapia topica

La psoriasi lieve è generalmente trattata solo con agenti topici. Quale trattamento viene scelto può dipendere dalla sede del corpo, dall’estensione e dalla gravità della psoriasi.

• Emollienti
• Preparazioni di catrame di carbone
• Ditranolo
• Acido salicilico
• Analogo della vitamina D (calcipotriolo)
• Corticosteroidi topici
• Combinazione calcipotriolo/betametasone dipropionato pomata/gel o schiuma
• Un inibitore della calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus)

Fototerapia

La maggior parte dei centri per la psoriasi offre la fototerapia con raggi ultravioletti (UV), spesso in combinazione con agenti topici o sistemici. I tipi di fototerapia includono

• Banda stretta UVB
• Banda larga UVB
• Fotochemioterapia (PUVA)
• Fototerapia mirata

Terapia sistemica

La psoriasi da moderata a grave giustifica il trattamento con un agente sistemico e/o fototerapia. I trattamenti più comuni sono:

• Metotrexato
• Ciclosporina
• Acitretina

Altri farmaci usati occasionalmente per la psoriasi includono:

• Micofenolato
• Apremilast
• Idrossiurea
• Azatioprina
• 6-mercaptopurina

I corticosteroidi sistemici sono meglio evitati a causa del rischio di gravi crisi di psoriasi ed effetti avversi.

Biologici

I biologici o le terapie mirate sono riservate alla psoriasi grave resistente al trattamento convenzionale, principalmente a causa della spesa, poiché gli effetti collaterali si confrontano favorevolmente con altri agenti sistemici. Questi includono:

• Inibitori del fattore di necrosi tumorale (anti-TNFα) infliximab, adalimumab ed etanercept
• L’interleuchina (IL)-12/23 antagonista ustekinumab
• IL-17 antagonisti come secukinumab
• Ixekizumab
• Brodalumab
• Guselkumab
• Tildrakizumab
• Risankizumab.

Molti altri anticorpi monoclonali sono allo studio nel trattamento della psoriasi.

Anche gli agenti orali che lavorano attraverso le vie delle protein-chinasi sono allo studio. Diversi inibitori JAK (Janus kinase) sono in fase di studio per la psoriasi, tra cui il tofacitinib e l’inibitore TYK2 (tirosin-chinasi 2) BMS-986165; entrambi sono in fase III di sperimentazione per la psoriasi.

Molti altri anticorpi monoclonali sono allo studio per il trattamento della psoriasi.