Abstract
La rabdomiolisi è una condizione rara causata dalle proteine delle cellule muscolari danneggiate che entrano nel sangue e danneggiano i reni. I sintomi comuni della rabdomiolisi sono il dolore muscolare e l’affaticamento insieme alle urine scure; il danno renale è un sintomo comune tra questi pazienti. Presentiamo un caso di una donna di 23 anni che ha mostrato una mialgia alle estremità superiori causata da un esercizio a bassa intensità e ad alta ripetizione. È stata diagnosticata e trattata con successo per la rabdomiolisi da sforzo. Questo paziente non aveva una storia medica significativa che avrebbe indotto questa condizione. Esortiamo la comunità medica di emergenza ad osservare e monitorare i pazienti che si lamentano di mialgia per assicurarsi che non siano affetti da rabdomiolisi anche nei casi atipici.
1. Caso di studio
Tre giorni prima dell’arrivo al pronto soccorso, una paziente in forma di 23 anni si è esercitata in curl bicipiti a bassa intensità e ad alta ripetizione con pesi da 10-15 libbre dopo una pausa di diversi mesi. La paziente ha riferito l’uso di integratori di creatina insieme al suo allenamento. Il giorno seguente ha notato una grande indolenzimento con tensione nelle estremità superiori, in particolare i bicipiti. La paziente ha riferito l’incapacità di estendere completamente le braccia e ha commentato che la sua urina era molto scura e “color tè”. Ha negato la comparsa di disuria, febbre, brividi, dolore al petto e dolore addominale. Tuttavia, la paziente ha riferito una lieve parestesia alle braccia prima del ricovero in ospedale, con miglioramento prima dell’esame.
All’esame fisico immediato, la paziente aveva la pressione sanguigna elevata (142/115). I suoi bicipiti erano prominenti e tesi e avevano una leggera perdita di sensibilità e le sue urine corrispondevano alla descrizione di essere “color tè”. Le informazioni dalla storia del paziente e dall’esame fisico suggerivano pesantemente che il paziente soffriva di rabdomiolisi.
A seguito della diagnosi di lavoro, il laboratorio ha riferito che i livelli di creatinchinasi del paziente nel sangue erano 156.339 U/L e l’analisi urinaria mostrava 3+ sangue e 1 RBC. La presenza di sangue senza RBC nelle urine è coerente con una diagnosi di rabdomiolisi. Il paziente ha iniziato il trattamento per la rabdomiolisi con una rianimazione fluida aggressiva e un rigoroso monitoraggio delle urine. Questi interventi hanno portato a una tendenza al ribasso dei suoi livelli di creatinchinasi a 68,4281 U/L. Attraverso una rianimazione aggressiva dei fluidi, i livelli di creatinchinasi della paziente si sono stabilizzati con il livello di creatinchinasi più vicino alla dimissione di 16.245 U/L. La paziente è stata dimessa 4 giorni dopo il ricovero. Durante la sua permanenza in ospedale, era emodinamicamente stabile, nonostante il ricovero iniziale in terapia intensiva.
Utilizzando la correlazione dei risultati di laboratorio, la storia del paziente e l’esame fisico, abbiamo prove per credere che siamo riusciti a identificare e trattare un caso grave di rabdomiolisi da sforzo acquisita attraverso un esercizio a bassa intensità e alta ripetizione.
2. Discussione
La rabdomiolisi è una malattia causata dalla rapida rottura del tessuto muscolare rilasciata nel sangue. La mioglobina, una proteina componente del tessuto muscolare scheletrico, in grandi quantità, può causare insufficienza renale accumulandosi nei reni e impedendo il corretto funzionamento di tale organo. La distruzione del tessuto muscolare può essere causata da una miriade di attività come lo sforzo muscolare intenso, il trauma da schiacciamento, l’elettrocuzione e l’uso di droghe. I pazienti che sviluppano la rabdomiolisi spesso sentono un dolore estremo nella zona della morte muscolare e mostrano urine scure e concentrate, così come nausea, difficoltà di concentrazione e debolezza o affaticamento. Se trattata rapidamente l’esito del trattamento è positivo.
La rabdomiolisi è stata associata per la prima volta all’insufficienza renale in un rapporto scritto da Bywaters e Beall durante la battaglia d’Inghilterra nel 1940 . Essi notarono che i pazienti schiacciati sotto le infrastrutture distrutte soffrivano di insufficienza renale anche nei casi in cui i reni dei pazienti non erano danneggiati. Indagando, Bywaters e Beall scoprirono che la mioglobina, una proteina che lega il ferro e l’ossigeno presente nelle fibre muscolari, si era accumulata nel sangue a livelli superiori a quelli che potevano essere adeguatamente filtrati dai reni. La mioglobina ha quindi iniziato a raccogliere con conseguente insufficienza renale acuta.
La malattia è piuttosto rara nella popolazione generale, apparendo in circa 0,0001% (25/25 milioni) di pazienti tra il 1990 e il 1999. I primi studi sulla rabdomiolisi sono stati fatti indagando le vittime di disastri naturali e traumi, ma molti studi sono stati completati dimostrando che anche lo sforzo muscolare estremo può causare la malattia. In uno studio retrospettivo del 2015 dal 2007 al 2013, il dottor Imstepf et al. hanno esaminato i ricoveri nel dipartimento di emergenza dopo gli allenamenti e hanno esaminato gli incidenti dei pazienti. Hanno trovato che il 45% dei pazienti ricoverati erano da 17 a 30 anni di età, e la quantità di rabdomiolisi era una piccola parte del totale dei pazienti ammessi. In combinazione con i dati recenti, questa casistica suggerisce che i giovani pazienti subiscono una porzione significativa di lesioni da allenamento e che, all’interno della popolazione, i pazienti affetti da rabdomiolisi sono presenti.
Gli atleti, sia professionisti che dilettanti, sono suscettibili di rabdomiolisi dopo aver partecipato a routine di allenamento estreme. La rottura eccessiva del muscolo causata da un intenso sollevamento pesi rilascia mioglobina nel flusso sanguigno e può portare all’accumulo nei reni. Questo rischio è attualmente accettato all’interno della comunità medica per i pazienti che sono atleti hardcore che sollevano grandi quantità di peso. Tuttavia, il caso che abbiamo presentato dimostra che lo sforzo muscolare grave non deve essere causato da pesi pesanti per svilupparsi in rabdomiolisi; il sollevamento di pesi leggeri con molte ripetizioni può causare la rottura muscolare sufficiente per indurre la rabdomiolisi pure.
Gli allenamenti a basso peso e alte ripetizioni possono causare lo stesso sforzo sulle fibre muscolari come gli allenamenti ad alto peso. La causa principale della rabdomiolisi, la rottura estrema delle fibre muscolari, e il rilascio di mioglobina nel flusso sanguigno in realtà può essere causato da molti fattori. I medici dovrebbero preoccuparsi di guardare i sintomi e non dovrebbero scontare la potenziale diagnosi di rabdomiolisi quando un atleta ammette l’uso di basse quantità di peso nella loro routine di allenamento o nega l’uso di pesi pesanti. I medici del pronto soccorso dovrebbero aggiungere la considerazione della rabdomiolisi ai loro protocolli ogni volta che un paziente si presenta con mialgia, affaticamento, debolezza e altri sintomi associati a questa malattia.
Come descritto nella paziente di 23 anni, la mialgia causata da allenamenti a bassa intensità può portare alla rabdomiolisi. Quando un paziente presenta una grave mialgia alle estremità, dovrebbero essere ordinati esami di laboratorio per controllare i livelli di creatina nel sangue per determinare se il paziente può avere la rabdomiolisi. I pazienti che soddisfano i criteri per una possibile rabdomiolisi dovrebbero ricevere liquidi per via endovenosa ed essere monitorati per 24-48 ore.
3. Conclusione
Anche se la rabdomiolisi da sforzo è tipicamente causata da allenamenti di grande peso, la malattia può essere causata anche da allenamenti di basso peso, come dimostrato da questo caso. È l’intensità dell’allenamento, non la quantità di peso utilizzato, che può causare la rabdomiolisi. I medici devono essere consapevoli di questo quando esaminano i pazienti che lamentano dolore e debolezza muscolare associati alla rabdomiolisi. La causa principale della malattia è la morte muscolare, che può essere causata in una miriade di modi.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.