Introduzione

Il diabete di tipo 2 è la forma più comune della condizione e rappresenta il 90% dei casi nel mondo (Organizzazione Mondiale della Sanità, 2011). Nel febbraio 2014 c’erano 3,2 milioni di persone con questa condizione nel Regno Unito, un aumento di 163.000 rispetto al 2012, il che significa che il diabete di tipo 2 colpisce attualmente il 5% della popolazione adulta. Questo è il più grande aumento annuale nelle diagnosi della condizione dal 2008.

La condizione può svilupparsi fino a 12 anni prima di essere diagnosticata, in quanto i pazienti spesso non riferiscono di sperimentare i sintomi principali – tipicamente aumento della sete e minzione frequente – che sono molto più sottili nel diabete di tipo 2 in contrasto con la loro rapida insorgenza nel diabete di tipo 1 (Diabetes UK, 2008). Nel 2012 è stato stimato che più di 850.000 adulti avevano il diabete di tipo 2 non diagnosticato, il che significa che una persona su 20 ha la condizione, diagnosticata o non diagnosticata (Diabetes UK, 2012).

Il glucosio elevato nel sangue causa una vasta gamma di complicazioni (Box 1), così come una ridotta aspettativa di vita e una maggiore mortalità. Se il diabete di tipo 2 rimane non trattato o mal gestito, queste gravi complicazioni possono anche svilupparsi.

Si stima che il trattamento e la gestione del diabete di tipo 1 e di tipo 2 e le loro complicazioni associate insieme costino attualmente al NHS circa 10 miliardi di sterline all’anno, che equivale al 10% del suo budget (Hex et al, 2012). Dal momento che la maggior parte delle persone con questa condizione hanno il diabete di tipo 2, migliorare la sua diagnosi, il trattamento e la gestione, e la riduzione di ulteriori complicazioni sono una priorità per il NHS.

Patofisiologia e cause

Il diabete di tipo 2 di solito appare in persone di età superiore ai 40 anni (Diabetes UK, 2012), anche se è stato diagnosticato anche nei bambini di sette anni a causa di obesità e inattività fisica (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). La condizione si sviluppa quando il corpo non è in grado di produrre abbastanza insulina per mantenere il normale controllo glicemico. Se è presente anche l’obesità, l’insulina rilasciata in risposta a un aumento del glucosio nel sangue non può funzionare efficacemente perché il grasso corporeo in eccesso interferisce con la sua azione abituale sulle cellule; questo è noto come resistenza all’insulina (Hauner, 2010).

Una serie di disturbi contribuiscono allo sviluppo del diabete di tipo 2, come la sindrome metabolica, la malattia del fegato grasso, e fattori genetici, ma l’obesità è il fattore di rischio maggiore. Rappresenta l’80-85% del rischio complessivo ed è alla base dell’attuale epidemia mondiale della condizione (Diabetes UK, 2012). Tuttavia, l’obesità non causa il diabete di tipo 2 – la condizione si sviluppa in persone che non sono obese, e quelli che sono obesi non sempre lo sviluppano.

Fattori genetici e ambientali contribuiscono anche al rischio di sviluppare il diabete di tipo 2, il che significa che quelli con familiari stretti con la condizione hanno da due a sei volte più probabilità della popolazione generale di svilupparlo (Vaxilliare e Froguel, 2010). Gli asiatici del sud hanno una probabilità sei volte maggiore di sviluppare il tipo 2 rispetto alla popolazione generale, soprattutto intorno ai 25 anni, e quelli di origine afro-caraibica hanno una probabilità tre volte maggiore di sviluppare la condizione rispetto ai caucasici (Department of Health, 2001).

Segni e sintomi

Sintomi ricorrenti come eccessiva escrezione di urina, aumento della sete, fame persistente, stanchezza, intorpidimento di piedi e gambe e cambiamenti nella visione possono essere sottili, e quindi non considerati degni di nota. Per questo motivo, il diabete di tipo 2 può non essere diagnosticato fino a quando non si sono verificate complicazioni secondarie a lungo termine, come disturbi del sistema circolatorio, malattie degli occhi o danni ai nervi periferici.

Gestione del diabete di tipo 2

La gestione del diabete di tipo 2 dovrebbe affrontare tutti gli aspetti dello stile di vita dei singoli pazienti ed essere personalizzata in base ai loro problemi specifici di glucosio e ad altre condizioni di salute (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Ciò include la consulenza dietetica da parte di un professionista della salute adeguatamente formato, in cui il livello di emoglobina glicata (HbA1c) può essere fissato al di sopra del solito obiettivo del 6,5% perché i pazienti gestiti con la sola dieta non hanno mezzi disponibili, come l’insulina iniettata, per ridurre i livelli di glucosio nel sangue.

I pazienti vengono istruiti ad auto-monitorare i loro livelli di glucosio nel sangue, così come la sua importanza e come interpretare i risultati del test. L’automonitoraggio è importante per coloro che usano farmaci che abbassano il glucosio o l’insulina (i pazienti con il tipo 2 richiedono l’insulina quando i farmaci che riducono il glucosio diventano meno efficaci), in modo da poter rispondere a qualsiasi cambiamento nel glucosio derivante dalla malattia, dai farmaci o dai cambiamenti nello stile di vita.

Ai pazienti che sono obesi e la cui glicemia non è adeguatamente controllata dalla sola dieta ed esercizio fisico viene prescritto il farmaco orale biguanide metformina, che può anche essere usato per abbassare i livelli di glucosio nel sangue in coloro che non sono in sovrappeso. Tuttavia, il farmaco ha effetti collaterali gastrointestinali e viene introdotto gradualmente per minimizzarli. È controindicato nei pazienti con ridotta funzionalità renale e si richiede cautela per quelli con disfunzioni epatiche o compromissione cardiaca.

Per i pazienti che non possono tollerare la metformina o che non sono in sovrappeso, possono essere prescritti segretaloghi dell’insulina, come i farmaci sulfonilureici. L’acarbose può essere usato come alternativa se c’è intolleranza ad altri farmaci per la riduzione del glucosio, mentre i tiazolidinedioni come il pioglitazone possono essere usati come farmaci secondari per la riduzione del glucosio alla metformina di prima linea quando l’HbA1c rimane elevata. La terapia insulinica può essere combinata con la metformina quando il controllo del glucosio è inadeguato (HbA1c >7,5%), anche se i pazienti devono essere informati della potenziale ipoglicemia e di come trattarla.

La gestione del diabete di tipo 2 comporta anche la misurazione annuale della pressione sanguigna per quelli senza ipertensione o malattia renale, specialmente quando c’è uno scarso controllo del glucosio. Altre valutazioni dei fattori di rischio includono la funzione cardiovascolare, la gestione dei lipidi nel sangue, l’introduzione di una terapia antitrombotica e la valutazione dello sviluppo delle complicazioni del diabete, come la retinopatia, la neuropatia e la nefropatia.

Modifica dello stile di vita e perdita di peso

Anche se ci sono poche prove che la modifica dello stile di vita da sola possa fornire una cura per il diabete di tipo 2, gli studi clinici dimostrano che una combinazione di modifica dello stile di vita e perdita di peso per i pazienti obesi è altamente efficace nell’invertire il deterioramento del glucosio (Ahmad e Crandall, 2010).

Il beneficio dell’adozione di una dieta a basso contenuto di carboidrati per ottenere una perdita di peso è stato dimostrato per oltre 10 anni per i pazienti con diabete di tipo 2 (Harder et al, 2004; Yip et al, 2001). Negli Stati Uniti, un programma intensivo di cambiamento dello stile di vita che comprende una dieta limitata di calorie, carboidrati e grassi ha prevenuto il diabete di tipo 2 in individui obesi a rischio (Mayer-Davis et al, 2004).

Nel mio lavoro ho visto cinque pazienti obesi con diabete di tipo 2 ottenere l’inversione del diabete di tipo 2 attraverso la modifica della dieta e un regolare esercizio cardiovascolare tre volte a settimana. I pazienti hanno evitato i carboidrati raffinati e incorporato l’esercizio fisico regolare nella loro routine, ottenendo una perdita di peso media di due pietre (sotto controllo medico), e un HbA1c entro il range non diabetico (20- 41mmol/L). Hanno mantenuto questo stato senza l’uso di metformina o insulina per una media di quattro anni, con vari motivi per smettere di mantenere il cambiamento comportamentale, come la scelta personale e il cambiamento delle circostanze. Tuttavia, questo dimostra che coloro che hanno il diabete di tipo 2 legato all’obesità possono, con la guida medica, invertire la condizione, riducendo il loro rischio di complicazioni secondarie pericolose per la vita. La riduzione del peso corporeo, tuttavia, deve essere mantenuta; se il peso viene riguadagnato, il diabete di tipo 2 ritorna.

Studi precedenti supportano le esperienze dei pazienti discusse sopra. Westman et al (2008) hanno scoperto che con una dieta a basso contenuto di carboidrati (<20g al giorno per 24 settimane), ma senza restrizioni caloriche, 85 volontari con diabete di tipo 2 hanno ottenuto livelli di glucosio ridotti e un migliore controllo glicemico. Le diete a basso contenuto di carboidrati sono anche diete a basso indice glicemico perché i carboidrati (amido) si convertono in glucosio, aumentando i livelli di glucosio nel sangue. La riduzione dei carboidrati ha eliminato o ridotto la necessità di farmaci per la riduzione del glucosio nei soggetti motivati, portando alla conclusione che il cambiamento dello stile di vita migliora il diabete di tipo 2. Altri studi hanno mostrato risultati simili (Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003).

Mangiare sano con un ridotto apporto di carboidrati non significa adottare una dieta a bassissimo contenuto calorico (VLCD), poiché le diete a basso contenuto di carboidrati possono consentire un normale apporto di grassi e non sono, quindi, a basso contenuto calorico. Per alcuni che hanno la necessità clinica di perdere peso rapidamente, come i pazienti obesi in attesa di un intervento di sostituzione delle articolazioni, le VLCD (<800 calorie/giorno) possono essere necessarie. Tuttavia, i pazienti dovrebbero mantenere queste diete per un massimo di 12 settimane e sotto controllo medico (NICE, 2014b), o sono probabili complicazioni come la carenza di vitamine e minerali.

Alcuni pazienti con diabete di tipo 2 e complicazioni secondarie non sarebbero adatti a una dieta ristretta, come quelli con funzione renale o epatica ridotta, compromissione cardiaca, disturbi alimentari o altra psicopatologia.

La guida aggiornata sulla gestione dell’obesità raccomanda di offrire la chirurgia del bendaggio gastrico a più persone con diabete di tipo 2. Questo dovrebbe significare che il costo a lungo termine per il NHS del trattamento del diabete è ridotto (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Tuttavia, il cambiamento dello stile di vita e la perdita di peso costante sono più economici della chirurgia, ed evitano il rischio di complicazioni chirurgiche. La strategia ideale, quindi, è quella di motivare e sostenere i pazienti con diabete di tipo 2 a perdere peso attraverso cambiamenti della dieta e dello stile di vita, ove possibile, e ad affrontare i problemi sottostanti che li inducono a mangiare troppo.

Conclusione

Il grasso corporeo in eccesso ostacola l’azione dell’insulina sulle cellule, con conseguente resistenza all’insulina e alti livelli di glucosio nel sangue, quindi la perdita di peso può migliorare il controllo glicemico nei soggetti obesi. Raggiungere un peso corporeo normale permette all’insulina di funzionare correttamente, il che può eliminare la necessità di farmaci per abbassare il glucosio nel sangue.

La modifica della dieta e le raccomandazioni sull’esercizio fisico hanno il potenziale per invertire il diabete di tipo 2 senza i rischi associati alla chirurgia per la perdita di peso, ma i regimi devono essere adattati alle esigenze dei singoli pazienti da medici adeguatamente formati. Il cambiamento dello stile di vita richiede un alto grado di motivazione, quindi i pazienti hanno bisogno di supporto continuo per raggiungere e mantenere la perdita di peso, e per affrontare i problemi sottostanti che hanno causato l’obesità.