Questioni preoperatorieModifica

La cartella clinica per la mammoplastica riduttiva viene stabilita con fotografie preoperatorie e multiprospettiche dei seni sovradimensionati, le distanze sternale-nodo-capezzolo e le distanze capezzolo-inframammario-piega. La donna viene istruita sugli scopi dell’intervento di riduzione del seno, le correzioni ottenibili, le dimensioni finali previste, la forma e il contorno dei seni ridotti, l’aspetto finale previsto delle cicatrici di riduzione del seno; i possibili cambiamenti nella sensazione della CNA, i possibili cambiamenti nella sua capacità di allattare, e le possibili complicazioni mediche. La donna viene anche istruita su questioni post-operatorie come la convalescenza e la cura adeguata delle ferite chirurgiche al seno.

Delineazione del piano di incisione: al seno della paziente in piedi, il chirurgo plastico delinea il piano di incisione cutanea della cupola della moschea, e l’area che rappresenta il peduncolo superiore (composto da pelle e tessuti ghiandolari), la linea mediana del seno, la piega inframammaria (IMF), e l’asse verticale del seno, sotto la IMF. Il bordo superiore della (futura) CNA è segnato leggermente sotto il livello della FMI, e un semicerchio di 16 cm di diametro massimo. Rispetto all’asse verticale, il piano di incisione a cupola della moschea sposta il seno verso il centro e verso il lato; le estremità periferiche del piano di incisione sono segnate in modo che si avvicinino (si uniscano) a non meno di 5 cm sopra la piega inframammaria. La circonferenza della (futura) CNA è delineata intorno al capezzolo, e un peduncolo superiore (largo almeno 10 cm) è delineato al confine superiore della futura circonferenza della CNA; la delineazione del piano d’incisione continua in basso come un cono, e intorno alla circonferenza marcata.

Tecnica operativaModifica

La paziente viene fatta sdraiare supina sul tavolo operatorio in modo che il chirurgo possa successivamente sollevarla in una posizione seduta che permetterà un confronto visivo del drappeggio dei seni e una valutazione accurata della simmetria post-operatoria del busto ridotto e sollevato. In seguito, l’epidermide peduncolare che circonda la CNA viene tagliata e il tessuto adiposo viene liposuzionato dal seno. I segmenti mediale, inferiore e laterale del seno vengono resecati (tagliati e rimossi), minando la pelle sotto la linea curva inferiore. Poi, la CNA viene trasposta più in alto sull’emisfero del seno. I pilastri di tessuto parenchimale vengono avvicinati (uniti), e l’involucro cutaneo viene suturato. Non ci sono prove a sostegno dell’uso di drenaggi durante la chirurgia di riduzione del seno.

NoteModifica

• Biologico: Il tessuto resecato è sottoposto ad esame istopatologico, perché i focolai sub-clinici di cancro al seno si verificano nello 0,1-0,9 per cento dei campioni di tessuto.
• Tecnica: Il piano di incisione originale della tecnica Lejour non aveva arti orizzontali, e quindi non produceva cicatrici orizzontali; tuttavia, le varianti contemporanee, come la tecnica Lejour modificata, impiegano piccole incisioni orizzontali lungo la piega inframammaria, al fine di evitare pieghe cutanee ridondanti, specialmente nella riduzione di seni molto grandi.

Questioni post-operatorieModifica

La donna viene istruita a riprendere le sue normali attività di vita, e a mangiare una dieta leggera, post-operatoria, il giorno dell’intervento di riduzione del seno; a riprendere il lavaggio sotto la doccia a 1 giorno post-operatorio; ad evitare attività fisica faticosa, e ad indossare un reggiseno sportivo; il regime di convalescenza è per 3 mesi post-operatorio. Viene anche informata che le rughe alla base dell’arto verticale della cicatrice di solito si risolvono e svaniscono entro 1-6 mesi dall’intervento; tuttavia alcuni casi potrebbero richiedere la revisione chirurgica della cicatrice verticale. Le consultazioni di follow-up programmate assicurano un risultato soddisfacente dell’intervento di riduzione del seno, e facilitano l’identificazione precoce e la gestione delle complicazioni mediche.

Ci sono prove limitate che dimostrano che i drenaggi delle ferite non hanno un beneficio significativo dopo la mammoplastica riduttiva.

ComplicazioniModifica

Le complicazioni post-operatorie che si sono verificate hanno incluso sieroma, deiscenza della ferita, ematoma; mentre la necrosi parziale del NAC si è verificata nel 10 per cento dei seni ridotti; tuttavia, dopo il perfezionamento della tecnica Lejour, lo studio Vertical Mammaplasty: Early Complications After 250 Personal Consecutive Cases (1999), ha riportato un tasso di incidenza ridotto del 7,0 per cento nelle 324 riduzioni del seno eseguite in 167 pazienti. Inoltre, l’incidenza di tali complicazioni post-operatorie è maggiore tra le donne i cui seni richiedevano una resezione di grande volume del parenchima; nelle donne obese; nelle donne fumatrici di tabacco; e nelle donne giovani. Inoltre, la deiscenza della ferita, l’epidermolisi, la necrosi del tessuto adiposo e l’infezione si verificano meno tra le donne che si sottopongono alla riduzione del seno con la tecnica Lejour, rispetto alle donne che si sottopongono ad una riduzione del seno periareolare, ad un modello di ancoraggio o ad una riduzione del seno a peduncolo inferiore. Tuttavia, l’asimmetria del bordo inferiore si verifica maggiormente tra le pazienti con tecnica Lejour; il tasso di revisione chirurgica può arrivare al 10%. Inoltre, la liposuzione del seno non aumenta il tasso di complicazioni mediche locali; la sensibilità NAC diminuita si verifica nel 10 per cento delle donne; e l’insensibilità NAC totale si verifica nell’1,0 per cento delle donne.

Liposuzione solo tecnicaModifica

L’affidabilità della procedura di lipectomia è stata confermata in due studi. Il primo, Tumescent Technique, Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction (2000) ha riferito che la liposuzione tumescente è una procedura di mammoplastica riduttiva affidabile, che dà risultati coerenti di dimensioni, aspetto e consistenza dei seni a volume ridotto. Il secondo studio di Daniel Lanzer, Breast Reduction with Liposuction (2002), su una coorte di 250 donne, ha riferito che l’applicazione della liposuzione tumescente, come unica procedura di riduzione mammaria, ha dato risultati coerenti in cui nessuna delle pazienti ha avuto involucri di pelle del seno allentati, forma irregolare del seno, perdita permanente della sensazione (sia ghiandolare, dermica, o del NAC), cicatrici, necrosi dei tessuti o infezioni.

Dopo l’aspirazione delle cellule di grasso tramite liposuzione, è stato citato nella rivista Obesity che il grasso corporeo complessivo è tornato generalmente allo stesso livello di prima del trattamento. Questo nonostante il mantenimento della dieta e del regime di esercizio precedente. Mentre il grasso è tornato un po’ nella zona trattata, la maggior parte dell’aumento di grasso si è verificato nella zona addominale. Il grasso viscerale – il grasso che circonda gli organi interni – è aumentato, e questa condizione è stata collegata a malattie che accorciano la vita come il diabete, l’ictus e l’infarto.

IndicazioniModifica

La riduzione dei seni sovradimensionati con la sola liposuzione (lipectomia) è indicata quando è necessaria una riduzione di volume minore o moderata, e non c’è ptosi del seno da correggere. Tuttavia, in uno studio del 2001 su 250 pazienti, è stato riportato un innalzamento del capezzolo e del seno tra 3 cm e 15 cm. Ulteriori indicazioni per la lipectomia sono presentate da: (i) la donna che richiede una riduzione di grande volume, e vuole seni non sfregiati e sensibili, ma accetta un certo grado di ptosi; (ii) la donna che richiede una mammoplastica secondaria per correggere un seno asimmetrico, fino a una taglia di coppa di reggiseno; e (iii) la ragazza afflitta da ipertrofia mammaria verginale, come procedura temporanea eseguita prima della conclusione del suo thelarche (la fase puberale di crescita del seno), dato l’alto tasso di recidiva dell’ipertrofia.

ControindicazioniModifica

La riduzione del seno mediante liposuzione non può essere eseguita su una donna la cui mammografia indica che il seno sovradimensionato è composto principalmente da ghiandole del latte ipertrofizzate. Inoltre, la mammoplastica con liposuzione è anche controindicata per qualsiasi donna la cui mammografia indichi la presenza di neoplasie non valutate; allo stesso modo, la presenza di un grande grado di ptosi mammaria, e un involucro cutaneo anelastico.

Questioni preoperatorieModifica

Consulto: il chirurgo plastico valuta l’elasticità dell’involucro cutaneo di ogni seno, e determina il grado di ptosi mammaria presente. La donna viene informata delle tecniche alternative di riduzione chirurgica disponibili per diminuire il suo seno sovradimensionato; delle conseguenti cicatrici chirurgiche; della possibile perdita della sensazione del seno; della possibile compromissione della capacità di allattamento; e della possibile compromissione delle funzioni di allattamento. La donna viene inoltre informata delle possibili complicazioni mediche, e le vengono mostrate le fotografie chirurgiche dei risultati medi della chirurgia di riduzione del seno. Il chirurgo risponde alle domande della donna per aiutarla a stabilire aspettative realistiche (immagine di sé) sul risultato di riduzione del seno possibile con una procedura di lipectomia; e che, se la lipectomia non riduce in modo soddisfacente il volume del suo seno, una procedura secondaria di riduzione chirurgica del seno può essere eseguita più tardi.

Le misure del busto: una procedura di liposuzione mammoplastica non presenta un piano di incisione chirurgica delineato sul seno, sul petto e sul torso della donna. Tuttavia, le misure del busto sono stabilite per determinare il grado o i gradi di correzione richiesti; così, con la paziente seduta eretta, per ogni seno, il chirurgo registra le distanze giugulare-nodo-capezzolo, le distanze capezzolo-piega inframammaria ed eventuali asimmetrie. In seguito, la paziente anestetizzata viene sdraiata supina sul tavolo operatorio, con le braccia estese lateralmente (abdotte) per esporre completamente i seni.

Preparazione anestetica: per limitare il sanguinamento durante la liposuzione, si stabilisce il giusto grado di vasocostrizione del sistema circolatorio del seno con una soluzione anestetica (lidocaina + epinefrina in soluzione fisiologica) che viene infiltrata nella pianura profonda e superficiale di ogni seno. Utilizzando una cannula a punta smussata e multiperforazione, l’infiltrazione anestetica inizia nel piano profondo del seno e continua man mano che la cannula viene ritirata verso il piano superficiale del seno. L’intera area del seno viene infiltrata con la soluzione anestetica fino a quando i tessuti diventano tumescenti (sodi). Inoltre, come richiesto dal fisico della paziente, una sacca di pressione intravenosa (IV) può essere applicata per accelerare l’infiltrazione; dopo che l’anestetico ha intorpidito il seno, il chirurgo plastico inizia la lipectomia di riduzione del seno.

Tecnica operativaModifica

Il chirurgo pratica un’incisione a coltellate appena sopra l’aspetto laterale della piega inframammaria (IMF), perforando la pelle 2-cm sopra la piega inframammaria, nella linea mediana. Il pre-tunnelling viene eseguito con la cannula multiperforazione a punta smussata utilizzata per infiltrare la soluzione anestetica nei tessuti del seno. Una cannula a punta smussata da 4 mm, collegata a una pompa a vuoto di tipo medico o a una siringa, viene utilizzata per aspirare il grasso adiposo. La cannula viene manovrata lateralmente (con movimenti a ventaglio), iniziando nel piano profondo del seno e concludendo nel piano superficiale del seno; il grasso adiposo aspirato dal seno è un fluido giallo, grasso e incruento; la liposuzione si conclude quando si preleva il volume di grasso richiesto, o quando il grasso diventa sanguinolento.

Dopo la liposuzione, lo strato superficiale di grasso adiposo è minato con una cannula a punta smussata di 3 mm (che non è collegata a una pompa a vuoto). La ptosi del seno viene corretta stimolando la retrazione controllata della cicatrice dell’incisione, minando il grasso superficiale delle zone superiori mediali e laterali del seno; la manovra stringe (ritrae) l’involucro cutaneo del seno. Proceduralmente, la procedura di riduzione del seno con liposuzione si conclude con l’applicazione di un bendaggio elastico in schiuma che modella il seno ridotto nella sua nuova forma e lo solleva più in alto sul petto.

Nota tecnica: per la riduzione dei seni molto ingranditi, il chirurgo plastico fa un’incisione supplementare appena sopra la faccia mediale della piega inframammaria. Proceduralmente, il posizionamento di questa incisione permette in seguito di convertire la procedura di riduzione del seno con lipectomia in un intervento di riduzione del seno con peduncolo inferiore, se la liposuzione si è rivelata inadeguata a ridurre in modo soddisfacente il volume dei seni molto ingranditi.

Questioni post-operatorieModifica

ConvalescenzaModifica

La paziente viene dimessa dall’ospedale il giorno stesso o il giorno dopo l’operazione di riduzione del seno. Poiché l’intervento di sola liposuzione prevedeva solo poche, piccole incisioni chirurgiche, la donna recupera rapidamente la sua salute, di solito riprendendo le attività della vita quotidiana da 14 a 28 giorni dopo l’intervento – quando vengono cambiate le medicazioni di modellazione del seno; riprende anche il suo regime di igiene personale per includere il lavaggio sotto una doccia d’acqua. Nel periodo iniziale di convalescenza, le ferite dell’incisione chirurgica vengono ispezionate a 1 settimana dall’intervento, durante il quale la donna indossa continuamente un reggiseno senza spalline per contenere e immobilizzare i suoi seni corretti; successivamente, indossa continuamente un reggiseno con spalline per 30 giorni dopo l’operazione di riduzione del seno.

ComplicazioniModifica

Le complicazioni iniziali includono l’infezione e l’ematoma (sangue al di fuori del sistema vascolare); le complicazioni tardive includono una riduzione insoddisfacente del volume del seno che potrebbe richiedere una revisione chirurgica o una liposuzione. Come con altre procedure di liposuzione, il risultato finale di una riduzione del seno con sola liposuzione diventa evidente a 6 mesi dopo l’intervento, anche se l’edema di solito scompare a 2-3 settimane dopo l’intervento. Fino ad oggi, non è stata riportata alcuna incidenza di necrosi dei tessuti; allo stesso modo, ci sono state poche segnalazioni di diminuzione della sensazione del capezzolo. In generale, il tasso di soddisfazione dei pazienti a lungo termine è alto, a condizione che le indicazioni per la tecnica di sola liposuzione siano rispettate con un’adeguata selezione dei pazienti.