Sedazione anestetica per l’endoscopia gastrointestinale

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

Negli ultimi trent’anni sono stati fatti rapidi passi avanti nell’endoscopia gastrointestinale (gastroscopia, colonscopia, ERCP, e tecniche correlate). L’endoscopia gastrointestinale, una volta in gran parte diagnostica, si è evoluta in modo tale che le procedure terapeutiche sono spesso eseguite allo stesso tempo. Questo può evitare la necessità di un intervento chirurgico importante. Una sedazione sicura ed efficace è stata un fattore importante nello sviluppo dell’endoscopia terapeutica. Tuttavia, non tutti i pazienti richiedono la sedazione per le procedure endoscopiche. Alcuni pazienti sono abbastanza a loro agio senza sedazione, o solo con una sedazione minima, a seconda del tipo e della durata della procedura.

I pazienti di solito hanno tre preoccupazioni principali prima dell’endoscopia – il risultato della procedura (potrebbe essere un cancro?), le complicazioni della procedura, e soprattutto la domanda “Dottore, quanto sentirò la procedura?” o “Farà male?” Con la moderna sedazione e un attento monitoraggio, la grande maggioranza dei pazienti si sentirà a proprio agio durante la procedura.

Prima dell’endoscopia

E’ molto probabile che tu abbia la tua endoscopia in un’unità di day surgery in un ospedale pubblico o privato. Durante la procedura un anestesista o un sedatore (medico o infermiere esperto in sedazione e rianimazione) sarà presente durante tutta la procedura per monitorare il suo livello di coscienza, il suo stato cardiorespiratorio e fornire la giusta quantità di sedazione anestetica per tenerla a suo agio durante tutta la procedura.

Prima della procedura, lei incontrerà il medico che le darà la sedazione. Le verrà chiesto (dal medico o dal personale infermieristico) di fornire la sua storia medica, compreso il motivo per cui si sottopone all’esame, se ha malattie cardiache o polmonari (tra cui asma, angina o insufficienza cardiaca), malattie epatiche o renali, sanguinamento gastrointestinale o altri problemi di sanguinamento, o anemia. L’anestesista vorrà assicurarsi che lei sia a digiuno (cioè che non abbia mangiato o bevuto) per il numero di ore richiesto prima della procedura. Può essere eseguito un breve esame fisico. Se siete disidratati, possono essere somministrati liquidi per via endovenosa. Il medico vorrà conoscere le sue allergie e una lista dei suoi farmaci.

Questo è il momento di fare tutte le domande che può avere riguardo alla sedazione. Una cannula endovenosa o un ago sarà posizionato nel dorso della mano o dell’avambraccio. Questo serve per la somministrazione di farmaci sedativi per via endovenosa.

Durante l’endoscopia

Quando sarai trasportato nella stanza della procedura, sarai collegato all’attrezzatura di monitoraggio che è essenziale quando devono essere usati agenti sedativi. Il monitoraggio rileva i segni precoci di compromissione della funzione polmonare o cardiaca causata dai sedativi, permettendo una correzione precoce, massimizzando così la sicurezza del paziente. Anni fa, l’anestesista monitorava il paziente controllando il colore della pelle, la frequenza del polso e la frequenza del respiro. Le attrezzature moderne, in combinazione con un’attenta osservazione clinica, possono fare molto meglio di questo.

Ti verrà anche data una maschera o un qualche tipo di sistema di erogazione di ossigeno per aumentare il livello di ossigeno nell’aria che stai respirando – questo è ora lo standard per le procedure endoscopiche. L’ossigeno continuerà per tutta la procedura. Quando si è addormentati si può essere consapevoli di aspirazione in bocca o in gola, che viene utilizzato per rimuovere eventuali secrezioni indesiderate.

Ossimetria a impulsi

Gli ossimetri a impulsi sono i monitor più importanti che sono stati sviluppati negli ultimi quindici anni. Dovrebbero essere utilizzati in ogni sala di endoscopia ed essere disponibili nelle aree di recupero.

Il pulsossimetro misura l’assorbimento differenziale della luce rossa e infrarossa da parte dell’emoglobina ossigenata e deossigenata. Un diodo emettitore di luce, situato in una sonda al polpastrello, invia un’onda luminosa attraverso i tessuti e controlla le lunghezze d’onda riflesse che ritornano mentre il sangue passa attraverso i capillari. La frequenza del polso e il livello di ossigeno (saturazione) dell’emoglobina nel sangue possono essere misurati. Tutti i pazienti sani avranno una saturazione di ossigeno superiore al 96% quando respirano aria ambiente. Se la saturazione dell’ossigeno nel sangue scende, la macchina emette un allarme e l’anestesista prende le misure per correggere la situazione ed evitare un’emergenza.

Monitoraggio della pressione sanguigna e dell’ECG

Queste misure sono anche frequentemente utilizzate quando vengono somministrati agenti sedativi, in particolare nei pazienti anziani o che hanno una storia cardiaca. L’ECG è utile per rilevare anomalie del ritmo cardiaco (aritmie) e insufficienza di sangue al muscolo cardiaco (ischemia cardiaca).

Di seguito è mostrata una tipica stampa da un monitor paziente. Il tracciato superiore è un ECG, quello inferiore la frequenza del polso. Il monitor mostra anche continuamente la frequenza del polso, l’ultima registrazione della pressione sanguigna e la saturazione dell’ossigeno.

Agenti sedativi e anestetici usati in endoscopia

Nella situazione ideale, il paziente dovrebbe essere leggermente sedato (cioè assonnato ma ancora in grado di essere svegliato), senza dolore e cooperativo, incapace di ricordare la procedura, e privo di ansia e paura.

Le caratteristiche di un farmaco ideale per la sedazione per l’endoscopia includono:
– Ansiolitico (riduce l’ansia)
– Amnestico (riduce il ricordo della procedura)
– Analgesico (toglie il dolore)
– Insorgenza rapida dell’azione
– Effetti sedativi prevedibili, in proporzione alla dose
– Sicuro in una vasta gamma di dosi
– Solubile in acqua e senza dolore o irritazione all’iniezione
– Recupero rapido senza postumi

Nessun agente singolo ha tutte queste proprietà, e quindi 2 o anche 3 farmaci sono comunemente usati. La sedazione è spesso ottenuta usando una benzodiazepina, in combinazione con un oppioide per alleviare il dolore e un agente ipnotico simile al barbiturico se è richiesta una sedazione più profonda.

Tutti gli agenti usati causano una lieve depressione temporanea della funzione polmonare, e alcuni lievi effetti temporanei sul cuore, soprattutto quando sono usati in combinazione. Questo rafforza la necessità di un adeguato monitoraggio tramite osservazione diretta e apparecchiature di controllo.

Benzodiazepine

Queste causano sedazione ma non hanno effetto sul dolore. La benzodiazepina originale usata in day surgery e in endoscopia era il diazepam. Tuttavia, l’emivita di eliminazione plasmatica del diazepam è stata stimata tra 24 e 57 ore, e anche i suoi metaboliti di degradazione hanno proprietà sedative. Ciò significa che ci vuole molto tempo per riprendersi dagli effetti, che spesso durano fino al giorno successivo. È quindi un agente inadatto per le procedure diurne.

Un agente sedativo più recente, chiamato MIDAZOLAM, è ora molto usato. Si tratta di una benzodiazepina a breve durata d’azione con amnesia utile per gli eventi durante la procedura (non causa amnesia per gli eventi prima o dopo la procedura). L’emivita di eliminazione plasmatica è un decimo di quella del diazepam, e quindi viene eliminato dal sangue molto rapidamente. Inoltre i prodotti di degradazione (metaboliti) sono di breve durata, e non hanno proprietà sedative. I dosaggi vanno da 1mg a circa 10mg.

Midazolam ha pochi effetti collaterali e se si verificano sono molto raramente gravi. La depressione della respirazione è il più importante. Altri includono un naso che prude, eruzione cutanea, vertigini, ansia, irritabilità, sogni vividi, movimenti contorti. Midazolam non deve essere usato in pazienti con miastenia gravis, glaucoma acuto e pazienti noti per essere allergici a questa classe di farmaci. Deve essere usato con cautela in pazienti con gravi malattie polmonari, in particolare la malattia cronica ostruttiva delle vie aeree.

Gravidanza: mentre il midazolam non è pensato per causare malformazioni fetali negli esseri umani, dovrebbe essere evitato nei primi 3 mesi di gravidanza a meno che i potenziali benefici superino i rischi.
Allattamento: il midazolam viene escreto nel latte materno e deve essere evitato nelle madri che allattano. In alternativa si può usare un tiralatte e scartare il latte per le prime ore dopo la procedura.

Opioidi

Sono per il sollievo dal dolore. L’oppioide a breve azione fentanyl (o il suo parente alfentanil) è spesso usato in combinazione con midazolam. L’effetto del fentanyl dura circa trenta minuti e fornisce un buon sollievo dal dolore. Il principale effetto collaterale è la depressione della respirazione. Il ritmo e la profondità della respirazione diminuiscono entro un minuto circa dall’iniezione del farmaco. Può anche verificarsi un calo del battito cardiaco (bradicardia). Il dosaggio è nell’intervallo 1 – 1,5 ug/kg, con dosi inferiori negli anziani o in funzione renale compromessa o funzione epatica. Dosi più basse possono essere richieste in pazienti con malattie polmonari e cardiache e in pazienti che assumono i più recenti farmaci MAOI di tipo 2 (un tipo di farmaci antidepressivi). Fentanyl è controindicato nei pazienti che assumono i più vecchi farmaci IMAO di tipo 1.

Gravidanza: l’uso sicuro di fentanyl non è stato stabilito nei primi 3 mesi di gravidanza, e quindi dovrebbe essere usato solo dove i potenziali benefici superano i possibili rischi.
Allattamento: non è noto se il fentanyl sia escreto nel latte materno e il fentanyl dovrebbe essere evitato nelle madri che allattano, o dovrebbero essere prese precauzioni per evitare che il bambino riceva fentanyl (vedi sopra).

Propofol e altri agenti ipnotici

I barbiturici sono stati usati per molti anni per addormentare le persone all’inizio di un’operazione (spesso chiamata ‘induzione’). Il Propofol è un nuovo farmaco non barbiturico ad azione breve per l’induzione anestetica che, grazie al suo rapido inizio d’azione e al breve periodo di recupero, è ideale per la sedazione dell’endoscopia. Amplifica gli effetti sedativi degli altri agenti analgesici e ipnotici, e provoca una sedazione profonda, a seconda della dose.

In sintesi, il propofol è un farmaco più “forte” del midazolam nel produrre sedazione, il che lo rende molto utile, ma è richiesto un maggiore livello di monitoraggio. Il propofol causa dolore al braccio al momento dell’iniezione in circa il 30% dei pazienti, ma questo passa in un minuto circa.

Gravidanza: il propofol non deve essere usato in gravidanza.
Allattamento: il propofol non deve essere usato nelle madri che allattano.

Ripresa della sedazione

Normalmente il recupero dagli effetti dei suddetti agenti è graduale e piacevole. Tuttavia, antagonisti specifici per le benzodiazepine e per i narcotici oppioidi sono disponibili per l’uso in casi di emergenza e (raramente) elettivamente – questi invertono gli effetti dei suddetti farmaci molto rapidamente.
Flumazenil è un antagonista specifico del recettore delle benzodiazepine che agisce in pochi secondi. Il naloxone è un antagonista degli oppioidi che inverte gli effetti respiratori e analgesici degli oppioidi.

Dopo l’endoscopia

Di solito si riacquista la coscienza cosciente proprio mentre si viene trasportati nella zona di recupero. Potresti essere attaccato agli stessi monitor che sono stati usati nell’area della procedura. Sarai strettamente monitorato in questo periodo da personale infermieristico esperto, che controllerà frequentemente la tua pressione sanguigna e i tuoi segni vitali. Questo è il momento di rilassarsi e risvegliarsi gradualmente. Una tanto attesa tazza di tè e un pasto leggero possono essere forniti circa un’ora dopo la procedura. Spesso è saggio mangiare poco per il resto della giornata dopo una procedura endoscopica.

Sarai in grado di essere dimesso quando sarai completamente sveglio, avrai mangiato qualcosa e sarai in grado di alzarti, vestirti e camminare senza alcuna instabilità. Un’altra persona dovrebbe accompagnarla a casa. Non deve guidare o usare macchinari per il resto della giornata.

Ricorda:

Per il resto di quel giorno (e a volte il successivo, se ti senti ancora stanco e instabile),

non fare –

• guidare un veicolo a motore
• usare macchinari che richiedono giudizio o abilità
• bevere alcolici
• cucinare (a causa del rischio di ustioni)
• assumere sedativi farmaci se non prescritti dal medico
• firmare documenti legali
• prendere importanti decisioni finanziarie
• essere l’unica persona responsabile dei bambini o di altre persone dipendenti.