Bacillus subtilis è un batterio del suolo gram-positivo, aerobio, che forma spore, ubiquitario nell’ambiente. Gli effetti benefici delle spore di B. subtilis sull’equilibrio della microflora intestinale sono la ragione del suo uso generale come preparato probiotico nel trattamento o nella prevenzione dei disturbi intestinali. Le spore di B. subtilis sono disponibili in Italia come preparazione farmaceutica per uso orale. Ogni dose contiene una miscela di 109 spore di quattro distinti derivati resistenti agli antibiotici di ATCC 9799 (Enterogermina; distribuito da Sanofi Winthrop, Milano, Italia) (1, 4) per fiala. Il potenziale patogeno di B. subtilis è generalmente descritto come basso o assente (2). I dati sull’importanza generale delle infezioni dovute a B. subtilis sono incompleti, poiché è una pratica generale della maggior parte dei laboratori microbiologici scartare questi ceppi o segnalarli come contaminanti. Inoltre, nelle statistiche sulle cause di morte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità non sono presenti dati sulle infezioni da B. subtilis poiché, anche se riportate, sarebbero “invisibili” a livello comparativo internazionale a causa della codifica utilizzata per la classificazione delle cause di morte (2a). In letteratura sono riportati solo pochi casi di infezioni dovute a B. subtilis (3, 6-8, 10) e solo uno studio retrospettivo descrive l’isolamento di ceppi di B. subtilis resistenti agli antibiotici (6).

Il soggetto della nostra relazione è un uomo di 73 anni con leucemia linfocitica cronica (conta leucocitaria, 46.000/mmc con 4% di forme segmentate, 92% linfociti e 4% monociti) che è stato ricoverato in ospedale a causa di febbre alta (40°C), confusione mentale e diarrea (durante il periodo di ricovero, il paziente non aveva una linea centrale). Il trattamento pre-ospedalizzazione (più di un mese) con spore di B. subtilis (Enterogermina) (EG) è stato interrotto al momento dell’ammissione del paziente in ospedale. All’esame fisico, il paziente ha mostrato epatosplenomegalia e addensamenti polmonari multipli erano visibili sulla radiografia del torace. Aveva una mentalità e un linguaggio lenti, ma nessun deficit neurologico focale. Le emocolture eseguite in triplicato (il giorno 1) erano positive per B. subtilis. Il trattamento con imipenem (giorni 1-16) ha apparentemente risolto l’episodio infettivo, anche se la febbre lieve persisteva, forse a causa del disturbo linfoproliferativo. Dopo 2 settimane di ospedalizzazione, il paziente ha presentato di nuovo con una febbre alta e confusione mentale. Le emocolture sono state ripetute (giorni 16 e 19), e B. subtilis era presente in entrambe le colture. La terapia antibiotica combinata (ceftazidima, amikacina e vancomicina, a cui entrambi i ceppi erano suscettibili) è stata iniziata, insieme alle immunoglobuline somministrate per via endovenosa, e la febbre è diminuita rapidamente. Tuttavia, il paziente ha mostrato un progressivo deterioramento delle sue condizioni mentali, ancora senza segni neurologici focali. In questa fase, furono rilevate cellule linfoidi nel liquido cerebrospinale (il liquido cerebrospinale non fu coltivato), e il paziente morì entro pochi giorni (giorno 25), probabilmente a causa del coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

I ceppi di B. subtilis isolati durante gli episodi di febbre nei giorni 1 e 19 mostrarono resistenza a penicillina, eritromicina, rifampicina e novobiocina. L’isolato dalla coltura del sangue il giorno 16 era diverso, essendo suscettibile alla rifampicina e alla novobiocina e resistente al cloramfenicolo. A causa del modello insolito di resistenza agli agenti antimicrobici (5), i tre isolati sono stati confrontati con i ceppi di B. subtilis isolati da EG. I ceppi isolati nei giorni 1 e 19 hanno mostrato un profilo di resistenza agli antibiotici identico a quello dell’isolato EG resistente a rifampicina e novobiocina (EG-RN), mentre il ceppo isolato al giorno 16 ha mostrato un profilo di resistenza identico a quello del ceppo EG resistente al cloramfenicolo (EG-CM). La tipizzazione del ceppo tramite antibiogramma è stata confermata da altre due linee di prova. I profili biochimici (API 50CH e API 20E; bioMérieux) hanno distinto l’isolato clinico resistente alla rifampicina e alla novobiocina e il ceppo EG-RN (gelatinasi negativo) dall’isolato clinico resistente al cloramfenicolo e dal ceppo EG-CM (gelatinasi positivo). La tecnica del DNA polimorfo amplificato in modo casuale (9) ha confermato chiaramente la differenza clonale, evidenziando modelli di amplificazione del DNA distinti per i ceppi resistenti al cloramfenicolo e per i ceppi resistenti alla rifampicina e alla novobiocina (Fig. 1).