Abstract
Lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) è sempre più descritto come causa di sinusite acuta. Presentiamo un paziente con sinusite acuta MRSA complicata da rapida estensione intracranica, suscettibilità marginale alla vancomicina (MIC = 2 mg/L), drenaggio ritardato dell’ascesso intracranico e successivo sviluppo di resistenza alla rifampicina. Dato il rischio relativamente alto di estensione intracranica della sinusite batterica acuta grave e l’alta mortalità associata alle infezioni invasive da MRSA, suggeriamo il drenaggio chirurgico precoce degli ascessi intracranici in queste circostanze. Crediamo che questo sia importante data la limitata penetrazione intracranica delle opzioni di trattamento attualmente disponibili per MRSA, specialmente quelle con una concentrazione minima inibitoria (MIC) di vancomicina di ≥2 mg/L.
1. Introduzione
Il nostro paziente, un maschio di 12 anni precedentemente sano, ha presentato una sinusite acuta da MRSA e una rapida estensione intracranica. Il caso clinico è stato complicato da una suscettibilità marginale alla vancomicina ( mg/L), dal drenaggio ritardato dell’ascesso intracranico e dallo sviluppo della resistenza alla rifampicina. Questo caso è illustrativo dell’MRSA associato alla comunità come causa potenziale di sinusite acuta che porta all’estensione intracranica, le sfide della gestione antibiotica dell’ascesso intracranico MRSA e i pericoli del drenaggio ritardato dell’ascesso intracranico MRSA.
2. Presentazione del caso
Un maschio di 12 anni precedentemente sano con una storia di emicranie intermittenti è stato ammesso con un esordio acuto di stato mentale alterato e gonfiore del viso. Il paziente ha avuto sintomi di mal di testa, “mal di stomaco”, affaticamento crescente e febbre tattile per due giorni prima del ricovero. Il giorno dell’ammissione è stato trovato minimamente reattivo con un significativo gonfiore all’aspetto sinistro del viso, uno scarico giallastro dall’occhio sinistro e una protuberanza dalla fronte. Una TAC cranica senza contrasto fatta in una struttura sanitaria esterna ha dimostrato una cellulite orbitale bilaterale, una pansinusite e una possibile trombosi del seno venoso che ha richiesto il trasferimento in un ospedale pediatrico.
Al ricovero, l’emocromo completo (CBC) ha rivelato un conteggio dei globuli bianchi di 8400 cellule/μL con un differenziale manuale di 8% bande, 3% metamielociti, 74% neutrofili e 9% linfociti, emoglobina (gm/dL)/ematocrito (%) di 8.2/24.3, e conta piastrinica di /μL. Inoltre, un pannello di coagulazione ha rivelato un tempo di protrombina prolungato (PT) e un tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) di 19 secondi e 42,3 secondi, rispettivamente, così come elevati livelli di D-dimero di 11,11 mg/L suggestivi di coagulazione intravascolare diffusa in questo paziente. Una risonanza magnetica del cervello ha mostrato una raccolta di fluido epidurale superiore della linea mediana, misurando 8,6 cm anteroposteriore × 3,1 cm trasversale × 1,0 cm craniocaudale, seguendo l’aspetto dorsale del seno sagittale superiore (Figure 1(a) e 1(b)). La raccolta del fluido ha dimostrato una parete sottile che aumenta, e un diffuso miglioramento durale liscio è stato notato bilateralmente. Inoltre, un piccolo focus di aria intracranica era presente posteriormente e superiormente ai seni frontali opacizzati. È stata riportata anche una pansinusite con cellulite orbitale bilaterale. Una MRA/MRV della testa ha notato un lieve restringimento del seno sagittale anteriore da parte dell’ascesso epidurale adiacente, ma nessuna occlusione del seno e nessuna prova di trombosi. È stato intubato e sedato a causa della mentalità gravemente depressa. L’esame fisico era notevole per una temperatura di 39,0°C con gonfiore facciale diffuso, palpebre protuberanti, scarico giallo da entrambe le narici e una massa morbida leggermente protuberante nella linea mediana inferiore della fronte coerente con il tumore gonfio di Pott. Gli antibiotici sono stati iniziati con cefotaxime, vancomicina e metronidazolo.
(a)
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(a) Risonanza magnetica del cervello che mostra immagine sagittale T1-pesata dopo la somministrazione di contrasto. La raccolta di fluido segnalato per avere una parete sottile migliorando correva lungo l’aspetto dorsale del seno sagittale superiore. (b) Risonanza magnetica del cervello che mostra l’immagine coronale T1 pesata dopo la somministrazione di contrasto. Si nota un diffuso miglioramento durale liscio, bilateralmente.
È stata richiesta una consultazione neurochirurgica per il drenaggio chirurgico dell’ascesso intracranico, ma l’intervento operativo è stato rifiutato citando che la raccolta era epidurale e non contribuiva a un effetto massa. I consulenti neurochirurgici hanno messo in dubbio che la raccolta fosse un ascesso, nonostante la storia del paziente, la sintomatologia e l’imaging suggerissero fortemente che questo era un caso di sinusite batterica acuta con rapida estensione intracranica, orbitale e sottocutanea.
L’emocoltura periferica iniziale era positiva a 14 ore di incubazione e identificata come MRSA. Una preoccupazione significativa è stata sollevata sul fatto che l’MRSA avesse una MIC di 2 mg/L, che è il limite superiore di suscettibilità, date le sfide della penetrazione della vancomicina in un ascesso intracranico. Poiché l’ascesso epidurale MRSA non è stato drenato inizialmente, è stata aggiunta la rifampicina. Ci sono voluti 4 giorni per raggiungere un livello trough di vancomicina di 17 μg/mL.
Il paziente è rimasto febbrile, clinicamente instabile e intubato durante i primi tre giorni di ricovero. Una risonanza magnetica ripetuta il terzo giorno di ricovero è stata interpretata dal radiologo come un lieve aumento delle dimensioni dell’ascesso epidurale nella linea mediana superiore, ma l’intervento chirurgico è stato nuovamente rinviato dai consulenti neurochirurgici. Lo stato clinico del paziente non è migliorato con gli antibiotici, e una risonanza magnetica alla testa il sesto giorno di ricovero ha mostrato un aumento delle dimensioni dell’ematoma epidurale con un nuovo ascesso lungo la tavola esterna dell’osso frontale sinistro e una piccola raccolta di liquido subdurale lungo il lobo frontale anteriore sinistro. Una procedura di craniotomia con drenaggio dell’ascesso è stata quindi eseguita recuperando il liquido purulento, tutte le colture del quale crescevano MRSA, dimostrando la persistenza dell’organismo nell’ascesso intracranico. Il decimo giorno di ospedale i chirurghi otorinolaringoiatri eseguirono antrostomie mascellari bilaterali, etmoidectomie bilaterali, drenaggio bilaterale del seno frontale e drenaggio dell’ascesso subperiosteo orbitale sinistro. L’MRSA recuperato dal seno frontale ha dimostrato una nuova resistenza alla rifampicina, che è stata quindi interrotta. Il tredicesimo giorno di ospedale fu eseguita una toracotomia sul lato destro per drenare un empiema, in cui crebbe MRSA. Dopo quattro settimane di ricovero, il paziente è stato dimesso a casa sotto antibiotici e in seguito ha avuto un recupero completo. Sebbene non sia stata eseguita una valutazione formale del sistema immunitario del paziente, egli aveva una frazione di globulina normale di 3 gm/dl, suggerendo che una grave carenza di produzione di anticorpi era improbabile.
3. Discussione
L’MRSA associato alla comunità è stato la causa predominante di infezioni della pelle e dei tessuti molli in Nord America negli ultimi dieci anni. Lo Staphylococcus aureus è stato a lungo apprezzato come agente causale della sinusite batterica cronica, ma l’MRSA come causa di sinusite mascellare e sfenoidale acuta è stato apprezzato solo di recente. A nostra conoscenza questo è il primo rapporto di un bambino immunocompetente con sinusite acuta da MRSA complicata da una rapida estensione intracranica. È ragionevole aspettarsi che questo scenario si verifichi più frequentemente in futuro, dato che il rischio riportato di estensione intracranica in pazienti ricoverati con una diagnosi di sinusite varia dal 3,7 all’11%. Il riconoscimento della possibilità di una sinusite acuta da MRSA che porta a un’infezione intracranica è vitale a causa dell’alto rischio di morbilità e mortalità associato alle complicazioni intracraniche della sinusite acuta del 5-10% o alle infezioni invasive da MRSA del 17-32%. Dato che il trattamento antibiotico della sinusite acuta con estensione intracranica è improbabile che sia inizialmente diretto contro MRSA, il rischio di mortalità può essere ancora più alto per la sinusite da MRSA con estensione intracranica. Questo scenario sottolinea anche l’importanza di raggiungere una diagnosi microbiologica o rischiare di ritardare la gestione antibiotica appropriata.
Questo caso illustra inoltre l’importanza del drenaggio tempestivo di un ascesso MRSA intracranico. Si è notato che gli ascessi subperiostei di MRSA nelle infezioni orbitali stanno aumentando di incidenza e sono associati a un decorso della malattia più aggressivo che per altri organismi, il che porta a raccomandazioni per una copertura antibiotica empirica con una soglia molto bassa per l’intervento chirurgico. È ragionevole che raccomandazioni simili per una gestione chirurgica tempestiva siano applicate nell’impostazione della sinusite da MRSA con estensioni intracraniche, data la limitata penetrazione del SNC per la vancomicina del 7-14% della concentrazione del siero. La limitata penetrazione della vancomicina negli ascessi compromette inoltre l’efficacia antimicrobica. Queste sfide sono particolarmente scoraggianti di fronte a MRSA con una MIC marginale di vancomicina di 2 mg/L, che è stata frequentemente associata al fallimento antibiotico in una varietà di impostazioni cliniche. Per il nostro paziente, sei giorni di terapia con vancomicina non hanno sterilizzato o impedito l’estensione dell’ascesso, sottolineando l’importanza del debridement chirurgico tempestivo. Gallagher et al. hanno concluso che il trattamento ottimale delle complicazioni intracraniche suppurative della sinusite è lo sbrigliamento dei seni paranasali in combinazione con il drenaggio neurochirurgico del focus intracranico e gli antibiotici per via endovenosa.
L’intervento chirurgico ritardato è stato anche associato a valori MIC crescenti per la vancomicina che portano allo sviluppo della resistenza (VISA) e dell’eteroresistenza (hVISA). Anche se l’aumento della MIC della vancomicina non si è verificato per questo paziente, il suo MRSA ha sviluppato la resistenza alla rifampicina mentre era sotto vancomicina e rifampicina. Ciò ha probabilmente rappresentato un’attività antimicrobica inadeguata della vancomicina nelle raccolte di fluidi purulenti, coerente con lo sbrigliamento chirurgico ritardato e la MIC marginale della vancomicina per questo MRSA.