Abstract

L’uso esponenziale della chirurgia robotica non è il risultato di benefici basati sull’evidenza ma principalmente guidato dai produttori, dai pazienti e dai chirurghi entusiasti. La presente revisione della letteratura mostra che la chirurgia robotica è costantemente più costosa della video-laparoscopia e in molti casi della chirurgia aperta. Il costo variabile aggiuntivo medio per le procedure ginecologiche è stato di circa 1600 USD, che sale a più di 3000 USD quando si include il costo ammortizzato del robot stesso. In generale, la maggior parte delle procedure robotiche e laparoscopiche hanno meno morbilità a breve termine, perdite di sangue, unità di terapia intensiva e degenza ospedaliera rispetto alla chirurgia aperta. Finora non sono state trovate differenze sostanziali tra le procedure robotiche e quelle classiche video-assistite per questi fattori. Non sono disponibili dati comparativi sulla morbilità a lungo termine e sui risultati oncologici dopo la chirurgia ginecologica aperta, robotica e laparoscopica. Sembra che attualmente solo per procedure chirurgiche molto complesse, come la chirurgia cardiaca, i costi della robotica possano essere competitivi rispetto alle procedure chirurgiche aperte. Per rimanere vitali, i programmi robotici dovranno ripagare se stessi su una base per caso e i costi della chirurgia robotica dovranno essere ridotti.

1. Introduzione

L’uso della chirurgia robotica assistita è cresciuto in modo esponenziale negli ultimi anni perché c’è una chiara tendenza in chirurgia, guidata dalla domanda dei pazienti, a sviluppare approcci meno invasivi alle procedure comuni. La tecnologia robotica ha guadagnato popolarità in varie specialità chirurgiche come l’urologia, la ginecologia, la chirurgia toracica, la chirurgia generale e attualmente la chirurgia della testa e del collo. Il sistema chirurgico Da Vinci è l’unico sistema robotico approvato dalla FDA attualmente sul mercato. La chirurgia robotica e laparoscopica elimina la necessità di grandi incisioni morbose e meno estetiche e spesso diminuisce la perdita di sangue, il dolore postoperatorio, l’uso di farmaci antidolorifici e la durata della degenza ospedaliera. I vantaggi della chirurgia robotica rispetto alla laparoscopia e alla chirurgia aperta sono una migliore destrezza, movimenti più precisi e riduzione del tremore, e una migliore visualizzazione del campo operatorio (ingrandimento e 3D). Inoltre, il meccanismo di controllo della mano del robot è “intuitivo”, il che significa che gli strumenti robotici si muoveranno proprio come si muovono le mani, piuttosto che come un movimento speculare come nella laparoscopia. Il processo digitale robotico permette di ridimensionare i movimenti della mano del chirurgo ad un livello al quale le procedure microvascolari o microscopiche sono fattibili. La chirurgia difficile e minimamente invasiva è accessibile ai chirurghi senza una formazione laparoscopica avanzata, poiché ha una breve curva di apprendimento. La fatica e la frustrazione diventano meno un fattore limitante per il chirurgo robotico rispetto al chirurgo laparoscopico.

Lo svantaggio principale del sistema Da Vinci è la perdita del feedback tattile e di forza. Questo può essere superato con l’allenamento ed è parzialmente compensato dal feedback visivo 3D. Tuttavia, spesso porta alla rottura del materiale di sutura durante la legatura dei nodi da parte dei chirurghi robotici principianti. Inoltre, il posizionamento dei trocar è limitato per evitare la collisione dei bracci robotici. Con le attrezzature attuali, questo rende più difficile operare contemporaneamente nell’addome inferiore e superiore. Con la chirurgia laparoscopica, il chirurgo tende a collocare le porte in posizioni più “naturali” e anatomiche. Esteticamente, le porte di una laparoscopia sono situate molto meglio (ad esempio, l’ombelico e appena mediale della spina iliaca anteriore superiore) rispetto ai posizionamenti forzati dei trocar in un arco, comunemente utilizzati per le procedure robotiche. L’uso di trocar più grandi (11 mm contro 5 mm) è un ulteriore svantaggio estetico della chirurgia robotica rispetto alla laparoscopia. Il carrello con i bracci robotici, che è posizionato vicino al paziente, rende l’accesso al paziente limitato. In particolare nella chirurgia ginecologica è talvolta difficile rimuovere l’utero e altri campioni dalla vagina dopo che il robot è stato agganciato. A causa della tecnologia sofisticata, un team robotico di chirurghi specializzati, anestesisti e personale infermieristico dedicato è obbligatorio per far funzionare un programma robotico in modo ottimale. In particolare, il chirurgo e il personale infermieristico hanno bisogno di una formazione specifica. Questo rende l’uso della chirurgia robotica meno pratico per i casi non selettivi. La chirurgia aperta convenzionale, la chirurgia laparoscopica e la chirurgia robotica richiedono competenze diverse. Poiché il robot è uno strumento di alta tecnologia complicato da padroneggiare, una formazione adeguata è obbligatoria prima di intraprendere la chirurgia sui pazienti. È importante addestrare le abilità laparoscopiche e robotiche di base in un box trainer, su un cadavere o su animali. Tuttavia, lo svantaggio principale della chirurgia robotica sono gli alti costi di acquisto, manutenzione e strumenti del sistema robotico. Nel presente lavoro abbiamo fatto una revisione sistematica della letteratura sui costi della chirurgia robotica per le procedure ginecologiche.

2. Costi della chirurgia robotica

2.1. Attrezzatura

C’è una grande differenza nei costi operativi tra la chirurgia aperta, laparoscopica e robotica che deriva dalla spesa aggiunta di attrezzatura specializzata. I costi delle attrezzature associate alla chirurgia laparoscopica hanno un costo per caso relativamente basso in quanto è multiuso (ad esempio, i monitor e le telecamere possono essere utilizzati per la laparoscopia ma anche per l’isteroscopia) e possono essere utilizzati da diverse specialità per molti tipi di chirurgia. Al contrario, il robot Da Vinci, che costa oltre 1.500.000 euro e richiede un contratto di servizio annuale di 150.000 euro, ha un numero più limitato di applicazioni. I costi fissi dipendono molto dal numero di casi operati durante la vita ammortizzata del sistema robotico. Abbiamo calcolato per i nostri costi unitari dell’hardware (senza tener conto del materiale monouso) per paziente sono 3920 Euro, 1960 Euro, 1306 Euro, e 980 Euro se si eseguono rispettivamente 100, 200, 300, e 400 procedure robotiche all’anno (ammortamento su 7 anni). Questi costi non sono rimborsati dall’ospedale. Il robot offre anche un netto svantaggio finanziario perché ogni strumento ha solo un numero limitato di usi preprogrammati, cosicché il costo aggiunto per gli strumenti e i teli può arrivare a 1700 euro per caso. Un fattore importante che influenza i costi della chirurgia laparoscopica è il prezzo degli strumenti laparoscopici. Questo dipende dal tipo e dal numero di strumenti utilizzati. Generalmente gli strumenti (semi)riutilizzabili sono più economici per caso rispetto agli strumenti monouso. Anche se ci si aspetterebbe che i costi delle attrezzature laparoscopiche diminuiscano con il tempo (analogamente al mercato dei computer al dettaglio), c’è stato un aumento dei costi che supera l’inflazione nonostante un aumento del numero di procedure eseguite nella maggior parte dei paesi. Non c’è stata alcuna diminuzione dei costi dei prodotti legati ai robot a causa della mancanza di concorrenza sul mercato.

2.2. Tempi operativi

I tempi operativi giocano un ruolo importante nel determinare i costi operativi. Includono il tempo per iniziare la procedura, per fare l’operazione e per preparare la sala operatoria per l’operazione successiva. Questi costi sono calcolati in intervalli di 15-30 minuti. Anche i costi dell’anestesia aumentano in intervalli di tempo simili. In generale, l’allestimento e lo smontaggio del sistema robotico richiedono molto più tempo rispetto alla preparazione della chirurgia laparoscopica o aperta. Per molte procedure, il tempo operativo è inferiore per la chirurgia aperta, intermedio per la chirurgia robotica e leggermente più lungo per la chirurgia laparoscopica comparabile. Man mano che cresce l’esperienza con una certa tecnica, il tempo operativo si accorcia fino a stabilizzarsi a un certo livello. Lenihan et al. hanno dimostrato che i tempi operativi totali per le isterectomie robotiche si sono stabilizzati a circa 95 minuti dopo 50 casi. Uno studio che ha valutato la curva di apprendimento in una serie di prostatectomie laparoscopiche robot-assistite ha scoperto che la curva di apprendimento può variare da un minimo di 13 casi a un massimo di 200 casi a seconda del chirurgo. Il tempo medio iniziale per eseguire questa procedura in questa coorte era di 424 min, con un tempo operativo finale di 230 min per caso. I costi della curva di apprendimento sono elevati e possono variare ampiamente. Per le prostatectomie laparoscopiche assistite da robot i costi della curva di apprendimento iniziale variavano da 49.613 dollari USA a 554.694 dollari USA con una media di 217.034 dollari USA . Poiché nella maggior parte dei centri i chirurghi sono già passati attraverso le loro curve di apprendimento per la chirurgia aperta e/o laparoscopica, la curva di apprendimento robotica è un costo aggiunto. Il tempo operativo nelle istituzioni accademiche, dove gli specializzandi e i borsisti sono addestrati, può essere più lungo rispetto alle unità private dove l’intero team chirurgico è lo stesso. Per superare questi costi aggiuntivi, il concetto di centri ad alto volume è di grande importanza. In tali unità la curva di apprendimento può essere rapidamente superata e i costi minimizzati. La chirurgia robotica è particolarmente adatta all’addestramento in realtà virtuale, poiché l’operazione stessa è guidata dal computer. Diverse aziende stanno sviluppando simulatori di realtà virtuale per la chirurgia robotica. Questo può ridurre significativamente la curva di apprendimento ed è probabile che sia l’addestramento di scelta per i chirurghi di domani.

2.3. Soggiorno in ospedale

I costi di vitto e alloggio rappresentano una parte importante del costo complessivo del ricovero. Per molte procedure, il principale vantaggio finanziario per l’approccio laparoscopico e robotico è la diminuzione della degenza ospedaliera rispetto alla chirurgia aperta. Il numero ridotto di giorni di degenza e il ritorno anticipato alla dieta permettono di risparmiare sui costi. Questi risparmi possono compensare le spese aggiunte in sala operatoria e risultare in una superiorità dei costi di alcune procedure. È importante rendersi conto che i costi dei letti d’ospedale variano tra gli ospedali, soprattutto tra gli ospedali comunitari e i centri medici accademici. Inoltre, i costi del soggiorno in ospedale possono variare da nazione a nazione, a seconda del sistema sanitario e del rimborso da parte delle assicurazioni. Anche se alcuni studi suggeriscono che la permanenza in ospedale è più breve dopo la chirurgia robotica rispetto alla laparoscopia, per la maggior parte delle procedure non vi è stato alcun vantaggio di un approccio laparoscopico assistito da robot rispetto a un approccio laparoscopico “puro” in termini di camere e vitto. Altri costi

In generale le procedure laparoscopiche e robotiche permettono ai pazienti di riprendere prima le loro normali attività familiari e professionali. È difficile calcolare i risparmi per la società, poiché le assenze per malattia, l’assicurazione per l’inabilità al lavoro e così via variano enormemente su base individuale. Non ci sono prove che la morbilità a lungo termine vari notevolmente tra le procedure aperte, laparoscopiche e robotiche.

Un interessante vantaggio della chirurgia robotica è la posizione più ergonomica del chirurgo per eseguire una procedura. La perdita di produttività economica dei chirurghi legata all’esecuzione della chirurgia laparoscopica e aperta (ad esempio, l’ernia cervicale) è un fattore gravemente sottovalutato. Un sondaggio di Matern e Koneczny su questo argomento mostra che il 97% dei chirurghi pensa che sia necessario migliorare l’ergonomia della sala operatoria. In un recente studio Tchartchian et al. hanno potuto dimostrare che la robotica migliora la stabilità dell’immagine con meno manovre correttive rispetto alla laparoscopia. I chirurghi hanno registrato un punteggio di soddisfazione significativamente più alto per l’ergonomia del robot () .

2.5. Analisi dei costi delle procedure ginecologiche robotiche

Sarlos et al. hanno confrontato i costi di 40 isterectomie consecutive assistite da robot con 40 isterectomie laparoscopiche totali corrispondenti. Non ci sono state conversioni alla laparotomia o morbilità maggiori in entrambi i gruppi. Il tempo operativo è stato di 83 (55-165) contro 109 (50-170) minuti e la degenza ospedaliera di 3,3 (2-6) contro 3,9 (2-7) giorni. I costi chirurgici medi sono stati di 4067 euro per il gruppo robotico rispetto a 2151 euro nel gruppo laparoscopico.

Utilizzando il Premier Hospital Database Pasic et al. hanno identificato le donne sopra i 18 anni di età con un record di isterectomia minimamente invasiva eseguita nel 2007-2008. Su 361888 cartelle cliniche analizzate da 358 ospedali, il 95% () delle isterectomie laparoscopiche è stato eseguito senza assistenza robotica. Le procedure di ricovero con e senza robotica sono costate 9640 contro 6973 USD, rispettivamente (differenza fortemente significativa). Differenze simili sono state trovate per le procedure ambulatoriali (7920 contro 5949 USD). Ci sono state poche differenze cliniche negli eventi perioperatori e postoperatori. Solo i tempi chirurgici erano significativamente più lunghi per le procedure assistite da robot.

Barnett et al. hanno usato un modello decisionale per confrontare i costi associati all’isterectomia robotica, laparoscopica e aperta. Il modello di prospettiva sociale prevedeva la laparoscopia (10128 USD) come l’approccio meno costoso seguito dalla robotica (11476 USD) e dall’isterectomia aperta (12847 USD). Nei modelli di prospettiva ospedaliera la laparoscopia era la meno costosa (6581 USD) seguita dall’isterectomia aperta (7009 USD) e robotica (8770 USD).

Rodgers et al., facendo un confronto con la chirurgia aperta, hanno calcolato che la chirurgia robotica ha aumentato i costi dell’anastomosi tubarica di 1446 dollari USA. Tuttavia Dharia Patel et al. hanno trovato che il costo per parto era uguale. La rettopessi robotica è risultata essere 755 dollari più costosa della rettopessi laparoscopica. Advincula et al. hanno dimostrato che la miomectomia robotica ha meno complicazioni e una degenza ospedaliera più breve. Hanno calcolato che il rimborso ospedaliero medio era di 30.064 USD (SD: 6689) per la procedura robotica contro 13.400 USD (SD: 7720) per la chirurgia aperta.

I risultati e i costi per la stadiazione del cancro endometriale tramite laparotomia tradizionale (), laparoscopia standard (), e la chirurgia assistita da robot () sono stati confrontati in una singola istituzione da Bell et al. Le pazienti sottoposte a isterectomia e stadiazione robot-assistita hanno sperimentato tempi operativi più lunghi rispetto alla coorte di laparotomia, ma senza differenze rispetto alla coorte laparoscopica (184 min contro 108 min contro 171 min, , ). La perdita di sangue stimata è stata significativamente ridotta per la coorte robotica rispetto alla coorte laparotomica e paragonabile alla coorte laparoscopica. Il tasso di complicazioni è stato il più basso nel gruppo robotico (7,5%) rispetto ai gruppi laparotomico (27,5%) e laparoscopico (20%) (, ). Il ritorno medio all’attività normale per i pazienti robotici è stato significativamente più breve rispetto a quelli sottoposti a laparotomia (24 contro 52 giorni, ) e a quelli sottoposti a laparoscopia (31 giorni, ). La resa dei linfonodi era simile in tutti i gruppi. Il costo medio totale per l’isterectomia con stadiazione completata tramite laparotomia era di 12943 USD, per la laparoscopia standard 7569 USD e per l’assistenza robotica 8212 USD.

2.6. Quanto sono importanti i costi?

L’innovazione tecnologica nell’assistenza sanitaria è un importante motore della crescita dei costi. I medici e i pazienti spesso abbracciano nuove modalità di trattamento prima che i loro meriti e le loro debolezze siano pienamente compresi. La tecnologia robotica è stata prontamente adottata negli ultimi cinque anni sia in Europa che negli Stati Uniti. Il numero di procedure assistite da robot che vengono eseguite in tutto il mondo è quasi triplicato dal 2007, da 80000 a 250000 nel 2009. La presente revisione della letteratura mostra che attualmente la chirurgia assistita da robot è costantemente più costosa della video-laparoscopia e in molti casi della chirurgia aperta (Tabella 1). Su tutta la gamma dei 20 tipi di chirurgia per i quali esistono studi, il costo variabile aggiuntivo medio è stato di circa 1600 USD, che sale a più di 3000 USD quando il costo ammortizzato del robot stesso è stato incluso. Sembra che attualmente solo per procedure chirurgiche molto complesse, come la chirurgia cardiaca, i suoi costi possano essere competitivi rispetto a procedure chirurgiche aperte simili.

È stato suggerito che la tecnologia robotica può aver contribuito alla sostituzione del trattamento chirurgico con quello non chirurgico per alcune malattie. Il modello osservato corrisponde all’evidenza del database Medicare Surveillance, Epidemiology and End Results che mostra che i beneficiari Medicare che hanno ricevuto una diagnosi di cancro alla prostata nel 2005 avevano circa il 14% in più di probabilità di essere sottoposti a un intervento chirurgico entro il 2007 rispetto alle loro controparti il cui cancro alla prostata è stato diagnosticato 3 anni prima. Questo probabilmente influirà sui costi a lungo termine, poiché alcuni studi dimostrano che dopo la prostatectomia robotica viene utilizzata una maggiore radioterapia adiuvante. Barbash e Glied hanno calcolato che, se la chirurgia robotica sostituisse gli interventi convenzionali per l’intera gamma di procedure per le quali sono stati fatti studi sui costi, genererebbe quasi 2,5 miliardi di costi sanitari aggiuntivi negli Stati Uniti.

Lo sviluppo di nuove tecnologie e nuovi farmaci ha spesso un motivo finanziario e la volontà degli ospedali e dei sistemi sanitari di acquisire questi progressi ha spesso una considerazione economica. Gli ospedali e gli acquirenti delle macchine sperano in un bel ritorno sull’investimento. I pazienti richiedono il robot solo perché il sistema chirurgico Da Vinci è attivamente commercializzato per loro come “l’opzione di trattamento più efficace e meno invasiva”. Il sistema di assistenza sanitaria in molti paesi è pronto a coprire le nuove tecnologie a tariffe più alte rispetto alle vecchie tecnologie, anche quando non c’è alcuna prova che le nuove tecnologie forniscano un beneficio aggiuntivo. Pertanto, la domanda cruciale è se la chirurgia robotica, essendo più costosa, sia migliore della tradizionale chirurgia videoendoscopica e aperta comparabile. In generale, la maggior parte delle procedure robotiche e laparoscopiche hanno meno morbilità a breve termine, perdite di sangue, unità di terapia intensiva e degenza ospedaliera rispetto alla chirurgia aperta. Finora non sono state trovate differenze importanti tra le procedure robotiche e quelle video-assistite classiche per questi fattori nelle procedure ginecologiche. Un’unica eccezione può essere la stadiazione chirurgica del cancro endometriale, dove è un risultato coerente in tutte le pubblicazioni che la chirurgia robotica ha mostrato meno perdite di sangue rispetto alla laparoscopia. Tuttavia questa differenza non sembra clinicamente rilevante poiché non ha avuto alcun impatto sul tasso di trasfusione di sangue.

La maggior parte dell’esperienza sul calcolo dei costi della robotica è stata raccolta in urologia. In un recente editoriale su European Urology Graefen scrive “Questi costi extra sono giustificati? Forse sì, se fosse documentato un vantaggio per la prostatectomia radicale assistita dalla robotica rispetto ad altri approcci, ma questo attualmente non è il caso” . Esaminando la letteratura su questo argomento, l’autore conclude che è chiaro che un alto volume chirurgico è cruciale per avere un buon risultato, ma il risultato funzionale (cioè, la continenza e la funzione erettile) non è migliore e in effetti una radioterapia di salvataggio significativamente maggiore è necessaria dopo la chirurgia robotica. Attualmente, l’esito oncologico a lungo termine non è certo dopo la prostatectomia robotica. Echi simili arrivano dall’altra parte dell’Atlantico. L’uso esponenziale della chirurgia robotica non è basato su benefici basati sull’evidenza, ma principalmente guidato dal paziente, stimolato da chirurghi entusiasti che amano questi “giocattoli high tech” e da una macchina di marketing intelligente creata dai produttori. Per rimanere vitali, i programmi robotici dovranno ripagare se stessi sulla base dei casi. I vantaggi della robotica non dovrebbero essere dati per scontati e dovrebbero essere ulteriormente studiati. Sono necessari studi internazionali multicentrici che includano una sezione economica sulla salute per dimostrare che i costi più elevati sono giustificati da risultati superiori. Fino ad allora i medici hanno la responsabilità nei confronti della società e dei loro pazienti di fornire le migliori cure possibili a costi giustificabili.

3. Prospettive future

Per il futuro della robotica è fondamentale valutare le implicazioni dei costi associati alla chirurgia robotica e analizzare cosa può essere fatto per ridurre la ridondanza e i costi ingiustificati. Centralizzazione, chirurghi e unità robotiche specializzate, migliore efficienza delle sale operatorie, più casi e più concorrenza sembrano essere la risposta. Il chirurgo dovrebbe tentare di minimizzare i costi della chirurgia robotica riducendo il numero di strumenti usati (4 invece di 5 strumenti: l’uso di un solo ago pilota fa risparmiare 292 euro), riducendo il tempo operativo di una procedura (facendo più esperienza), formando chirurghi robotici dedicati (non tutti possono e devono fare questa chirurgia in un’unità), e stimolando la dimissione anticipata del paziente quando possibile (il risparmio sarà maggiore negli ospedali universitari ad alto costo rispetto a quelli a basso costo). L’ospedale può diminuire i costi aumentando il carico di casi stimolando l’uso multidisciplinare del robot e la centralizzazione della chirurgia robotica. Il numero annuale di operazioni robotiche dovrebbe essere il più alto possibile, probabilmente almeno 300 procedure. La chirurgia robotica dovrebbe essere utilizzata di preferenza per la chirurgia complessa. Infine, ma non meno importante, è di fondamentale importanza che il prezzo del robot, i costi di manutenzione e il prezzo dei teli e degli strumenti siano ridotti dal produttore al fine di mantenere la robotica accessibile nella maggior parte dei sistemi sanitari. Intuitive surgical ha virtualmente un monopolio nella chirurgia robotica e la concorrenza è necessaria in questo campo. I produttori di dispositivi laparoscopici dovrebbero essere creativi per rendere la chirurgia laparoscopica più accessibile e per facilitare l’uso della chirurgia video-endoscopica, che finora sembra avere un’efficacia simile alla chirurgia robotica. Tuttavia, il futuro della robotica sembra luminoso in quanto i robot diventeranno ancora più piccoli e più facili da maneggiare, i chirurghi diventeranno più bravi nell’eseguire la chirurgia robotica, e alla fine i robot diventeranno più economici come hanno fatto quasi tutti i dispositivi elettronici quando sono diventati più maturi con molti concorrenti sul mercato.