Descrizione

Il labro acetabolare è un bordo di cartilagine che circonda la cavità dell’articolazione dell’anca. I danni al labbro possono derivare da varie cause, tra cui il trauma e la degenerazione. Le lacerazioni del labro possono essere dolorose, ma possono anche essere trovate incidentalmente su studi di imaging. L’impingement femoroacetabolare è una sindrome clinica associata alle lacerazioni labrali. Questa sindrome è caratterizzata da una sovracrescita ossea del femore, del bacino o di entrambi (Figura 1). Si pensa che queste anomalie morfologiche producano (o almeno riflettano) un contatto anomalo tra il femore prossimale e l’acetabolo durante la flessione e la rotazione dell’anca. È stato proposto che questo contatto danneggi il labbro così come la cartilagine articolare dell’articolazione dell’anca stessa.

Struttura e funzione

Il labbro è una struttura fibrocartilaginea che circonda il bordo dell’acetabolo (Figura 2). In sezione trasversale, il labbro è triangolare con una superficie articolare e capsulare. Il bordo del labbro ha la funzione di approfondire l’acetabolo, aumentando l’area di contatto dell’articolazione dell’anca e quindi riducendo la pressione di contatto della cartilagine e aumentando la stabilità dell’anca.

Il trauma è una causa comune di rottura del labro. Di solito, questo comporta un meccanismo che si traduce in una forte resistenza alla flessione dell’anca (ad esempio, placcato mentre si calcia o si corre).

La displasia dell’anca e la lassità capsulare sono associate a lacerazioni labrali, probabilmente esponendo il labbro a forze anormali.

Analogia dell’impingement femoroacetabolare è anche associata a lacerazioni labrali. È importante distinguere tra “l’anatomia dell’impingement femoroacetabolare” – cioè la deviazione morfologica anatomica dal normale – e la sindrome clinica dell’impingement femoroacetabolare, che è la combinazione dell’anatomia caratteristica e dei sintomi clinici. Molte persone hanno un impingement femoroacetabolare anatomico senza sintomi.

L’impingement femoroacetabolare anatomico è ampiamente definito dalla crescita eccessiva del femore alla giunzione testa-collo femorale, definita “impingement Cam” (Figura 3), o dalla crescita eccessiva del bordo acetabolare, definita “impingement Pincer” (Figura 4). Sia l’impingement Cam che Pincer possono essere trovati contemporaneamente.

L’impingement a pinza è caratterizzato da una testa femorale non sferica e da un ridotto offset testa-collo. Durante la flessione dell’anca, la testa femorale asferica può avere un contatto che trancia la cartilagine acetabolare e il labbro. Il danno labrale nella deformità Cam si verifica più spesso anterosuperiore, nella zona di transizione dove il labbro si fonde con la cartilagine ialina.

L’impingement del perno è dovuto alla crescita eccessiva dell’acetabolo e alla “copertura eccessiva” del femore. Il contatto anomalo tra il bordo acetabolare troppo cresciuto e la giunzione testa-collo del femore porta a lacerazioni nella sostanza del labbro. Gli strappi labrali associati a tenaglia sono più spesso nel quadrante anterosuperiore del labbro, anche se si può trovare anche una cosiddetta lesione della cartilagine di contrecoup nell’acetabolo postero-inferiore.

Presentazione del paziente

I pazienti con strappi labrali possono presentare dolore all’anca e possono notare anche scatti, blocchi e scoppi. In quasi tutti i pazienti, il dolore è localizzato nell’anca anteriore o nell’inguine.

I pazienti possono fare un “segno C” – afferrando l’anca interessata con la mano che indica sia il dolore anteriore che quello posteriore dell’anca (Figura 5).

All’esame fisico, flessione, adduzione e rotazione interna (Figura 6) possono provocare i sintomi di una lacerazione antero-superiore mentre abduzione e rotazione esterna (Figura 7) tendono a provocare dolore in quelli con lacerazioni labraliche posteriori.

Questi test vengono eseguiti quando il paziente è supino e l’anca e il ginocchio sono flessi a 90 gradi.

Il range di movimento dell’anca può essere limitato, specialmente in rotazione, ma questo non è un risultato specifico.

Prove oggettive

La risonanza magnetica è il metodo più sensibile di imaging e lo studio di scelta per valutare un danno condrale o labrale (Figura 8).

Nonostante, la risonanza magnetica può mancare reperti clinicamente significativi. L’artrogramma RM (RM con materiale di contrasto iniettato nell’articolazione) è lo studio di scelta per identificare le rotture labrali.

Le scansioni TC aiutano a caratterizzare meglio le deformità ossee nell’impingement femoroacetabolare e aiutano nella pianificazione chirurgica.

La maggior parte dei pazienti con rotture labrali (85% o più) hanno qualche anomalia radiografica. Vale a dire che gli strappi labrali si trovano raramente in anche con un’anatomia ossea normale. Così, mentre la normalità non esclude la diagnosi, la rende meno probabile.

(Si noti che la constatazione che la maggior parte dei pazienti con lacerazioni labrali hanno qualche anomalia radiografica non significa che queste anomalie causino la lacerazione. Per prima cosa, ci possono essere molte persone con queste anomalie che non hanno uno strappo. L’altra possibilità è che l’anomalia radiografica, ad esempio la crescita eccessiva dell’osso, sia causata dalla lacerazione labrale, e non il contrario).

La valutazione radiografica iniziale dei pazienti con sintomi riguardanti l’impingement femoroacetabolare o la patologia labrale dovrebbe essere un film anteriore posteriore del bacino e laterale dell’anca. Possono essere utilizzate anche una gamba di rana o una laterale del tavolo trasversale. Tuttavia, un laterale Dunn a 45 gradi (anca flessa a 45 gradi e abdotta a 20 gradi) fornisce la visione più rivelatrice di una potenziale deformità dell’impingement femoroacetabolare.

Molti studi incentrati sui dati di prevalenza dell’impingement femoroacetabolare hanno dimostrato che il 24-50% dei pazienti asintomatici ha segni radiografici di impingement femoroacetabolare. Questi dati evidenziano l’importanza di correlare clinicamente l’imaging quando si valuta un paziente che potrebbe avere un impingement femoroacetabolare.

Nell’impingement Cam, l’angolo alfa è una misura quantitativa comunemente usata della deformità. Questo angolo è determinato posizionando un cerchio sulla testa femorale con una linea dal centro del cerchio al centro del collo femorale e un’altra linea dal centro del cerchio al primo punto della giunzione superiore testa-collo (Figure 9 e 10).

Più alto è l’angolo tra queste due linee, più grande e grave è la lesione Cam. Tuttavia, non esiste un preciso valore di criterio per l’angolo alfa che definisca l’anormalità patologica e (curiosamente) l’articolo originale in Clinical Orthopaedics and Related Research che descrive l’impingement femoroacetabolare non menziona l’angolo alfa.

Gli angoli alfa sono più accurati se ottenuti da speciali scansioni MRI che controllano la rotazione dell’anca.

Le radiografie nell’impingement di tipo Pincer rivelano una sovracopertura acetabolare sul film piano AP del bacino. Ci può essere anche una retroversione del collo femorale.

Un reperto classico dell’impingement a tenaglia dovuto alla retroversione acetabolare è il segno del crossover, in cui il bordo anteriore dell’acetabolo attraversa la linea dell’aspetto posteriore del bordo prima dell’aspetto laterale dell’acetabolo

L’angolo del bordo centrale è un’altra misura usata per valutare l’eccesso di copertura acetabolare che porta all’impingement a tenaglia.

Epidemiologia

Le lacerazioni labirintiche hanno la più alta incidenza nei pazienti con displasia acetabolare.

L’anatomia dell’impingement a pinza è più comune nei giovani maschi. Le lesioni a tenaglia sono più frequentemente viste nelle femmine di mezza età.

Il sottotipo più comune di impingement femoroacetabolare è combinato, o una componente di impingement Cam e Pincer.

Inutile dire che tutte le misure anatomiche, compresa la rotondità del femore prossimale e la quantità di copertura acetabolare anteriore si trovano su un continuum, senza un criterio perfetto che separi il normale dall’anormale. Con una definizione sufficientemente permissiva, quasi tutte le persone hanno un certo grado di impingement femoroacetabolare.

Diagnosi differenziale

Sono numerose le patologie che possono portare a dolore all’anca o all’inguine. Le lesioni extra-articolari di muscoli e tendini sono la fonte più comune di dolore all’anca e all’inguine nei giovani adulti attivi. Così, bisogna considerare gli stiramenti muscolari e le tendinopatie.

Lo scatto dell’anca può produrre sintomi simili al dolore meccanico dell’anca visto nell’impingement femoroacetabolare o nella rottura labrale. La borsite, in particolare la borsite iliopettinea, produce dolore all’inguine e un aumento del dolore con la flessione dell’anca.

Le neuropatie dovrebbero anche essere incluse nella differenziale per il dolore all’anca/gola. Mentre gli intrappolamenti del nervo otturatore o ilioinguinale possono causare disagio all’inguine, queste condizioni sono spesso associate a parestesie o sintomi neurologici.

Le fratture da stress del collo del femore e dei rami pubici devono anche essere considerate nei pazienti che presentano dolore all’anca/inguine soprattutto nei corridori di lunga distanza.

L’osteite pubica (infiammazione della sinfisi pubica) e gli stiramenti dei muscoli inguinali (noti anche come pubalgia atletica o “ernia sportiva”) possono causare un dolore all’anca simile a quello delle lacerazioni labrali.

L’osteoartrite dell’anca può causare dolore all’inguine, soprattutto nei pazienti più anziani.

Bandiere rosse

Una frattura da stress del collo del femore può essere la fonte dei disturbi presentati e non deve essere trascurata. Il dolore legato all’attività e non modificato dalla posizione dell’articolazione dell’anca dovrebbe aumentare il sospetto di questa diagnosi, soprattutto nei pazienti a rischio di fratture da stress.

Opzioni di trattamento e risultati

Il trattamento non chirurgico, incentrato sul riposo, sui farmaci antinfiammatori e sulla terapia fisica, dovrebbe essere il trattamento iniziale per la maggior parte dei pazienti con lacerazioni labrali. Anche se non è stato definito un regime universale di terapia fisica, i piani di riabilitazione che si concentrano sulla forza e la mobilità dell’anca insieme alla postura e alla forza del nucleo hanno un fascino intuitivo.

Le iniezioni intra-articolari dell’anca possono essere considerate ma la loro efficacia non è stata dimostrata. La mancanza di una risposta a un’iniezione preoperatoria è predittiva di scarsi risultati chirurgici a breve termine.

Il trattamento chirurgico delle rotture labrali può comportare la resezione labrale, la rifissazione o la ricostruzione dei tessuti molli. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che la ri-fissazione del labro comporta risultati migliori e una minore degenerazione della cartilagine rispetto alla resezione.

A causa dell’alta prevalenza della morfologia dell’impingement femoroacetabolare nei pazienti asintomatici, è speculativo al massimo suggerire che qualsiasi trattamento dovrebbe essere impiegato in nome della modifica del rischio di artrite più tardi nella vita. Può essere più ragionevole affrontare le deformità ossee dell’impingement femoroacetabolare quando si intraprende un intervento chirurgico per riparare il labbro: si può scegliere l’osteoplastica della deformità Cam o la resezione della lesione Pincer.

Fattori di rischio e prevenzione

La displasia dell’anca è la causa/fattore di rischio più comune per sviluppare una rottura labrale.

Secondo il classico rapporto sull’impingement femoroacetabolare, “i pazienti con una struttura anatomica dell’anca altrimenti normale o quasi normale sperimentano l’impingement come risultato della sottoposizione dell’anca a un ROM eccessivo e sovrafisiologico.”

Una storia di epifisi scivolata può portare alla retroversione del collo femorale e mettere i pazienti a rischio di impingement Cam. Allo stesso modo, la protrusione acetabolare e la coxa profunda predispongono i pazienti all’impingement di Pincer.