Tachicardia sopraventricolare, diagnosi iniziale e trattamento

Quando la tachicardia sopraventricolare (SVT) causa dei sintomi, richiede un’attenzione medica immediata. Anche se molti medici credono che il tipo preciso di SVT deve essere identificato prima di fornire il trattamento, questo non è vero: il trattamento può spesso essere iniziato in modo sicuro ed efficace senza conoscere l’esatta SVT, adattandolo alle caratteristiche della risposta ventricolare come visto sull’elettrocardiogramma (ECG) e la storia.

Caratteristiche che definiscono la risposta ventricolare nella tachicardia sopraventricolare

• Tempo di insorgenza della tachicardia (improvvisa o graduale)
• Frequenza cardiaca
• Regolare vs. irregolare

Queste caratteristiche variano tra i 7 tipi di tachicardia sopraventricolare (SVT), e contrazioni premature atriali (non tecnicamente una SVT, ma inclusa come comune “SVT masquerader”):

* Il flutter atriale può essere irregolare se è presente una conduzione AV variabile.
** AVNRT = tachicardia rientrante nel nodo atrioventricolare.
‡ AVRT = tachicardia alternata atrioventricolare; WPW = sindrome di Wolff-Parkinson White.

Come valutare la tachicardia sopraventricolare (SVT)

Se un paziente non ha polso, non chiamatelo tachicardia sopraventricolare (SVT): è un arresto cardiaco con attività elettrica senza polso (PEA). Iniziare la RCP e gestire secondo gli algoritmi ACLS PEA. Per i pazienti più stabili, valutare la SVT in modo graduale come segue.

Prima, non guardare le onde P: guarda la risposta ventricolare a qualsiasi cosa stia succedendo negli atri. Poi chiedete:

1. Il complesso QRS è largo o stretto?
2. Il QRS è regolare o irregolare? (Regolare è < 10% di variazione da battito a battito, di solito <5% nelle tachicardie regolari).
3. L’esordio è stato improvviso o lento (dall’anamnesi e dal monitoraggio cardiaco al momento dell’esordio, se presente)?

Allora cercate le onde P, tenendo a mente questi principi ed insidie:

• Le onde P seguono il QRS in AVRT e AVRT; in tutti gli altri SVT, precedono il QRS, se sono presenti le P.
• Negli SVT con tassi ventricolari rapidi, le onde P sono spesso oscurate dalle onde T, ma possono essere viste come una “gobba” sulla T.
• Una frequenza cardiaca di 150 dovrebbe far sospettare la presenza di flutter atriale.

SVT con complesso QRS stretto. Quando la tachicardia ha un complesso QRS stretto, è molto più facile diagnosticarla come tachicardia sopraventricolare. Identificare il tipo di SVT utilizzando la diagnosi differenziale nell’algoritmo dell’American College of Cardiology (ACC) SVT a complesso QRS stretto.

Tachicardia a complesso QRS largo. L’origine delle tachicardie a QRS largo può essere sia atriale (se è presente un blocco di branca o una via accessoria) che ventricolare (V-tach, V-fib), quindi sono più complicate e spesso più pericolose. Usa l’algoritmo dell’American Heart Association (AHA) per la diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS largo (e chiama un cardiologo).

Come gestire la tachicardia sopraventricolare

L’algoritmo di gestione dell’AHA per la tachicardia fornisce una buona panoramica. La cardioversione elettrica è consigliata per tutte le tachicardie instabili con un polso (cioè, con ipotensione, stato mentale alterato, edema polmonare, angoscia profonda, ecc). L’autore del NEJM Mark Link sostiene che l’adenosina può essere provata per prima, poiché può convertire alcuni pazienti instabili in stabili. L’adenosina non dovrebbe essere data a persone con “malattia polmonare broncospastica” – principalmente, asma con una storia di broncospasmo significativo. Il Dr. Link sconsiglia anche i calcio-antagonisti per l’uso di prima linea nella diagnosi/trattamento della SVT, a causa della loro propensione ad abbassare acutamente la pressione sanguigna.

Alcuni esperti consigliano manovre vagali seguite da adenosina 6 mg se necessario per la SVT stabile a complesso stretto, e anche per tachicardie a complesso largo che sono sicuramente regolari. Le tachicardie a complesso largo stabili e irregolari sono di solito la sindrome di Wolff-Parkinson-White o la fibrillazione atriale con conduzione aberrante, e l’adenosina non dovrebbe essere somministrata perché può indurre la fibrillazione ventricolare in questi pazienti. Diltiazem e verapamil non dovrebbero essere usati in questo caso, poiché possono causare ipotensione grave e pericolosa. Antiaritmici come procainamide, ibutilide, lidocaina, amiodarone e sotalolo sono agenti più sicuri e più utili per tachicardie irregolari stabili a complesso QRS largo.

In pazienti con instabilità emodinamica, la tachicardia è la causa o un effetto? La fibrillazione atriale, per esempio, può spesso verificarsi durante lo stress dello shock settico o dell’ischemia coronarica; se la tachicardia sta anche contribuendo all’ipotensione (rendendo così la SVT “instabile” e richiedendo la cardioversione) può spesso essere impossibile da risolvere con sicurezza. Nei pazienti con fibrillazione atriale con tassi inferiori a 150 al minuto, gli esperti dicono che l’aritmia raramente contribuisce a qualsiasi instabilità emodinamica.

Fonti:

Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnosi e gestione della tachicardia sopraventricolare. BMJ 2012;345:e7769

Mark Link, MD. Valutazione e trattamento iniziale della tachicardia sopraventricolare. NEJM 2012; 367: 1438-1448.