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Di Emily Littlejohn, DO, MPH

Una donna di 25 anni con lupus eritematoso sistemico (LES) che si manifesta con nefrite lupica di classe IV, lupus cerebrale, sindrome antifosfolipidica, anemia emolitica, ulcere orali, alopecia e artrite è stata recentemente valutata nella nostra clinica per il follow-up. La terapia attuale comprendeva prednisone, idrossiclorochina e infusioni endovenose di rituximab, con l’ultima dose data due mesi prima di questa visita. Si è presentata dopo una complessa ospedalizzazione durante la quale le è stata diagnosticata una sindrome emolitica uremica atipica e ha ricevuto una terapia con eculizumab.

Alla nostra visita la paziente ha sostenuto di sentirsi raffreddata, con mialgia e disturbi gastrointestinali. I suoi segni vitali hanno rivelato che era tachicardica a 130 battiti al minuto con una temperatura di 38,6°C (101,5°F). È stata prontamente ricoverata in ospedale dove gli esami del sangue hanno rivelato un’elevata velocità di sedimentazione (VES) e proteina C-reattiva (CRP), e leucopenia con emoglobina e piastrine stabili.

Infezione o flare? Usando il rapporto VES:CRP

Le malattie reumatologiche e i loro trattamenti spesso mettono i pazienti a maggior rischio di infezioni. Questo ci lascia molto attenti e costantemente alla ricerca di segni e sintomi infettivi. Qui sta uno dei dilemmi più comuni affrontati dai reumatologi: distinguere la causa della febbre nei pazienti con malattie reumatiche. Questo è particolarmente vero nel lupus, dove la febbre può essere una manifestazione comune di un attacco di lupus.

La ricerca che può fornire ai medici gli strumenti per chiarire la causa della febbre nei pazienti lupus è in corso. Le misure dell’attività del LES – come gli anticorpi anti-DNA a doppio filamento, i complementi e l’emocromo completo – possono essere utili, anche se queste misure non sempre seguono o cambiano con l’attività del lupus e certamente possono essere anormali in caso di infezione. La CRP e la VES, entrambi marcatori aspecifici dell’infiammazione sistemica, sono biomarcatori potenzialmente utili in questo scenario clinico di frequente riscontro.

Interessante, dove gli aumenti della VES sono fortemente associati alle esacerbazioni della malattia nel LES, i livelli di CRP non tendono a correlarsi con i marcatori di attività della malattia, come gli anticorpi anti-DNA a doppio filamento e i livelli di complemento. La risposta smussata della CRP nei pazienti con il LES può essere dovuta agli effetti dell’interferone-a, una molecola altamente espressa nei pazienti con lupus, inibendo l’attività del promotore della CRP e la secrezione di CRP negli epatociti.

Siccome la VES aumenta sia con l’attività del lupus che con l’infezione, da sola è troppo aspecifica per distinguere tra la flare del lupus e l’infezione. Valori di CRP di >6,0 mg/dl nei pazienti con LES sono stati associati a processi infettivi e sono stati osservati livelli di CRP più alti nell’infezione del LES rispetto al flare del LES senza infezione. Quando la CRP è elevata durante un flare, i flare di sierosite (pleurite, pericardite, polmonite) e i flare che coinvolgono la nefrite o la miosite presentano una CRP significativamente più alta rispetto ad altri tipi di flare di LES.

In un articolo recentemente pubblicato su Lupus, è stata eseguita una revisione delle cartelle cliniche dei ricoveri di pazienti affetti da LES per valutare l’utilità del rapporto VES:CRP nel distinguere l’infezione dalla flare nei pazienti lupus che presentano febbre.

I ricoveri ammissibili per questo studio erano quelli in cui i pazienti hanno presentato una temperatura di >37,9°C (100,3°F) o con febbre soggettiva come un reclamo principale all’ammissione. All’ammissione sono stati raccolti dati clinici e di laboratorio, compresi i sintomi del paziente, il workup infettivo (radiografie, emocolture, colture delle urine), le analisi di base (compreso l’emocromo completo), la VES e la CRP.

Abbiamo scoperto che i livelli della VES erano simili nei pazienti con flare e infezioni. I livelli di CRP erano significativamente più alti nelle infezioni rispetto alle crisi (tabella). Il rapporto VES:CRP è stato associato positivamente alla flare, dove ogni aumento di unità nel rapporto VES:CRP era associato ad un aumento del 13% delle probabilità che l’eziologia della febbre fosse attribuita alla flare del LES rispetto alle infezioni. La proporzione di flare vs infezioni variava a seconda del rapporto VES:CRP (Tabella e Figura), con le infezioni predominanti per rapporti ≤2, e flare predominanti per rapporti ≥15 (P = 0,000).

Tabella. Marcatori non specifici di infiammazione corrispondenti a episodi di flare vs infezione.

Figura. Frequenza relativa di flare vs infezioni secondo il rapporto velocità di eritrosedimentazione (VES):proteina C-reattiva (CRP) (classificato come ≤2, 2-15 o ≥15). C’era una differenza significativa nella distribuzione dei flare rispetto alle infezioni secondo il rapporto VES:CRP (P = 0,000).

Come il rapporto VES:CRP ha guidato il trattamento

Il nostro paziente è stato prontamente ricoverato in ospedale dove gli esami del sangue hanno rivelato una VES elevata di 27 mm/hr (range normale 0-20 mm/hr) e CRP di 2,3 mg/dL (normale <0,9 mg/dL), con un rapporto VES:CRP di 11,7. I complementi erano normali e anche gli anticorpi anti-DNA a doppio filamento erano normali. Il suo emocromo completo ha mostrato leucopenia, con linfopenia e neutropenia. Nelle emocolture è cresciuto lo Staphylococcus epidermidis resistente alla meticillina, e il nostro paziente ha ricevuto un ciclo completo di antibiotici per via endovenosa, che ha risolto le sue febbri e normalizzato le sue citopenie.

In sintesi, il nostro paziente era uno con lupus difficile da controllare, coinvolto in più organi; ricevendo immunosoppressione in corso; presentandosi con una temperatura di 38,6°C (101,5°F). Gli esami del sangue all’ammissione erano difficili da interpretare e c’era un alto sospetto sia di infezione che di flare del LES. Il rapporto VES:CRP era uno strumento utile per guidare l’acume clinico e ritardare l’uso di glucocorticoidi ad alte dosi o altri farmaci immunosoppressivi per il LES.

Questa situazione precaria tra il trattamento di un’infezione e l’infiammazione non è estranea ai reumatologi. Analizzando l’utilità del rapporto VES:CRP, speriamo di far luce su uno strumento potenzialmente utile che può guidare la gestione in questo comune enigma clinico.

Il dottor Littlejohn fa parte dello staff del Dipartimento di Malattie Reumatiche e Immunologiche.

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emily littlejohn lupus eritematoso sistemico (LES)